祁雷，吳延濱，談志俊，張明軍，張瀕，李子煜，余水生

(1.南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院骨科，江蘇 南京，210000；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，安徽 合肥，230601)

肱骨遠(yuǎn)端骨折是肘部外傷中較常見的一種類型骨折，常常由摔傷、交通事故傷、高處墜落傷導(dǎo)致。隨著交通運輸業(yè)的快速發(fā)展，高能量損傷帶來的骨折越來越多，肱骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)病率也在逐年上升。在經(jīng)典的AO骨折分型中C型骨折(髁間骨折)最難處理，因該類骨折屬于完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、粉碎性骨折、碎骨片難以固定，外加此處解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨折處多伴隨重要的血管神經(jīng)，治療困難，術(shù)后易遺留并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能的喪失。因此選擇合適的手術(shù)入路對患者術(shù)后功能的恢復(fù)有重要的作用。本研究回顧性分析了從2016年10月至2019年5月收治并獲完整隨訪的52例肱骨遠(yuǎn)端C型骨折患者的臨床資料，探討尺骨鷹嘴截骨入路及肱三頭肌舌狀瓣入路兩種手術(shù)入路治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1病例選擇

選取2016年10月至2019年5月收治的肱骨遠(yuǎn)端骨折患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)新鮮性骨折；(2)骨折類型屬于AO分型的C型骨折；(3)閉合性骨折；(4)術(shù)前不合并神經(jīng)損傷；(5)術(shù)前不合并尺橈骨骨折；(6)手術(shù)入路為尺骨鷹嘴截骨入路或肱三頭肌舌狀瓣入路。排除標(biāo)準(zhǔn)：有以下一類或幾類，開放性骨折、病理性骨折、陳舊性骨折、骨折類型不屬于AO分型C型骨折、術(shù)前合并神經(jīng)損傷、術(shù)前合并尺橈骨骨折、手術(shù)入路非尺骨鷹嘴截骨入路或肱三頭肌舌狀瓣入路。按以上標(biāo)準(zhǔn)篩選，共有52例病例符合標(biāo)準(zhǔn)，按照手術(shù)入路方式的不同，分成A組(尺骨鷹嘴截骨入路)27例及B組(肱三頭肌舌狀瓣入路)25例。A組中男17例，女10例；年齡28～68(45.15±11.11)歲；骨折類型，C1型7例，C2型12例，C3型11例；左側(cè)骨折12例，右側(cè)骨折16例；受傷到手術(shù)時間1～7(5.19±1.64)d；合并其他部位骨折4例；合并糖尿病和/或高血壓病8例。B組中男16例，女9例；年齡29～65(44.40±9.84)歲；骨折類型，C1型7例，C2型10例，C3型8例；左側(cè)骨折10例，右側(cè)骨折15例；受傷至手術(shù)時間1～7(4.80±1.76)d；合并其他部位骨折2例；合并糖尿病和/或高血壓病6例。兩組患者在年齡、性別、骨折類型、骨折部位、受傷到手術(shù)時間等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已獲得患者知情同意并經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 2組基礎(chǔ)資料比較Table 1 Comparison of basic data between the 2 groups

1.2 手術(shù)方法

A組：患肢上臂根部置氣囊止血帶。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪無菌巾。抬高患肢，驅(qū)血止血，氣壓30 kPa。取肘后“S”切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜。沿肌層分離，將皮瓣縫針牽拉兩側(cè)。自尺神經(jīng)溝內(nèi)尋找到尺神經(jīng)，游離并保護(hù)尺神經(jīng)，行尺骨鷹嘴截骨，將鷹嘴及附著肱三頭肌向近端翻轉(zhuǎn)，顯露肱骨遠(yuǎn)端，清理積血及血凝塊，使骨折復(fù)位后，將髁間骨折用螺釘固定。于肱骨的內(nèi)外柱置入鋼板，選擇合適的釘孔，電鉆打孔，擰入相應(yīng)的螺釘，固定牢靠。截骨固定用兩枚平行克氏針斜穿至尺骨近端，予雙股鋼絲張力帶固定，鹽水沖洗，置入負(fù)壓引流管1根，前置尺神經(jīng)，逐層縫合肌層、筋膜、皮下組織及皮膚。B組：手術(shù)步驟從患肢上臂根部置氣囊止血帶至游離并保護(hù)尺神經(jīng)同A組；將肱三頭肌制成舌狀瓣，尖端朝向近端，向遠(yuǎn)側(cè)牽拉，顯露肱骨遠(yuǎn)端，清理積血及血凝塊，使骨折復(fù)位后，將髁間骨折用螺釘固定，于肱骨的內(nèi)外柱置入鋼板，選擇合適的釘孔，電鉆打孔，擰入相應(yīng)的螺釘，固定牢靠。鹽水沖洗，置入負(fù)壓引流管1根，可吸收縫線縫合修復(fù)肱三頭肌，前置尺神經(jīng)，逐層縫合筋膜、皮下組織及皮膚。見圖1。

圖1 手術(shù)前后影像學(xué)資料比較Fig.1 Comparison of imaging data before and after operation

1.3 觀察指標(biāo)

采用肘關(guān)節(jié)美國特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery，HSS)功能評分：疼痛(30分)、功能(20分)、矢狀面活動(20分)、肌肉力量(10分)、屈曲攣縮(6分)、伸直攣縮(6分)、旋前(4分)、旋后(4分)。各項得分相加，總分按照優(yōu)良、良好、一般、較差及最差進(jìn)行打分。優(yōu)良：90～100；良好：80～89；一般：70～79；較差：60～69；最差：<60[1]。記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后第2天血清肌酸激酶(CK)濃度、骨折愈合時間、末次隨訪時肘關(guān)節(jié)HSS功能評分及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

術(shù)后兩組患者均獲得隨訪，隨訪時間10～19(15.72±3.61)個月。B組的手術(shù)時間(150.20±12.87)min，低于A組的(208.52±17.31)min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B組的術(shù)中出血量(200.40±33.72)mL，低于A組的(331.48±24.92)mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組的術(shù)后第2天血清CK濃度(385.51±64.50)U/L，低于B組的(527.98±64.75)U/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組的骨折愈合時間(18.54±3.38)周和B組的骨折愈合時間(16.46±2.22)周相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A組的肘關(guān)節(jié)HSS功能評分(82.11±7.79)和B組的肘關(guān)節(jié)HSS功能評分(81.04±7.39)相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A組優(yōu)良4例，良好16例，一般5例，較差2例；B組優(yōu)良2例，良好16例，一般5例，較差2例。A組出現(xiàn)1例肘關(guān)節(jié)僵硬和1例尺神經(jīng)損傷，B組出現(xiàn)2例肘關(guān)節(jié)僵硬；A和B兩組的并發(fā)癥發(fā)生率相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

3 討論

相關(guān)資料[2]表明：肘部骨折約占成人全身骨折的7%，在肘部骨折中，肱骨遠(yuǎn)端骨折占30%。且隨著人口老齡化加劇，骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病率的增高，這一比例也在增長[2]。大多數(shù)肱骨遠(yuǎn)端骨折需要手術(shù)治療，切開復(fù)位內(nèi)固定是常規(guī)的手術(shù)治療方式。由于肘關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，使得該處骨折治療困難，術(shù)后易遺留并發(fā)癥[3-4]。

肱骨遠(yuǎn)端和尺橈骨近端共同構(gòu)成肘關(guān)節(jié)，它屬于鉸鏈關(guān)節(jié)，與上尺橈關(guān)節(jié)相通。肱骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)連接有兩個區(qū)域：(1)外側(cè)肱骨小頭和橈骨頭相關(guān)節(jié)；(2)內(nèi)側(cè)滑車和尺骨相關(guān)節(jié)。滑車較肱骨小頭更向遠(yuǎn)方伸出，導(dǎo)致肱骨遠(yuǎn)端形成傾斜形態(tài)并產(chǎn)生關(guān)節(jié)的提攜角。滑車有槽，槽的邊界內(nèi)側(cè)為一凸起而尖的嵴，外側(cè)為一更低、更鈍的緣。正中神經(jīng)在肘關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)經(jīng)過肘關(guān)節(jié)的前方，橈神經(jīng)于肱肌和肱橈肌之間經(jīng)過肘關(guān)節(jié)的前方，尺神經(jīng)在內(nèi)上髁后的溝內(nèi)經(jīng)過關(guān)節(jié)，此處容易觸及尺神經(jīng)[5-6]。肱骨遠(yuǎn)端C型骨折，因其骨折累積關(guān)節(jié)面，多伴隨游離骨塊，常需手術(shù)干預(yù)來恢復(fù)肱骨雙柱的穩(wěn)定，并允許肘關(guān)節(jié)早期活動。手術(shù)治療原則主要包括關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位和雙柱的堅強(qiáng)固定[7-8]。手術(shù)切開需充分顯露肱骨遠(yuǎn)端骨折部位，尺骨鷹嘴截骨入路和肱三頭肌舌狀瓣入路是治療肱骨關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)雜骨折的常用方法，本研究比較了兩種手術(shù)入路治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折的療效。

自AO理念引進(jìn)以來，雙鋼板固定技術(shù)受到了絕大多數(shù)臨床醫(yī)生的認(rèn)可。該技術(shù)根據(jù)兩塊鋼板放置的角度不同，分為雙鋼板垂直固定和雙鋼板平行固定。相關(guān)研究顯示雙鋼板的兩種固定方式均可獲得滿意效果，相關(guān)指標(biāo)比較無統(tǒng)計學(xué)差異[9]。故本研究未行雙鋼板不同放置情況的比較。

本研究中B組手術(shù)時間短于A組，主要原因是A組行鷹嘴截骨需占用一部分時間。B組的術(shù)中出血量少于A組也是因為不需要截骨，不會造成骨髓腔出血。血清CK在人體骨骼肌中含量最多，當(dāng)肌細(xì)胞完整性受到破壞，CK便透出細(xì)胞膜進(jìn)入血液，使血清CK濃度升高，B組的術(shù)后第2天CK濃度高于A組，因B組破壞了肱三頭肌的完整性，故對肌肉損傷較大。張昆等[10]研究認(rèn)為老年肱骨遠(yuǎn)端C型骨折尺骨鷹嘴截骨入路組術(shù)后能早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，肘關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)于肱三頭肌舌形瓣入路組。周炎和瞿新叢[11]認(rèn)為采用鷹嘴截骨入路治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折雖顯露佳，但老年患者存在截骨塊延遲愈合或不愈合、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥，故老年骨質(zhì)疏松患者不宜首選此入路。王丹等[12]認(rèn)為兩種手術(shù)入路治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折療效無顯著性差異，骨折類型是影響術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能最重要因素，選擇合適的手術(shù)入路要依骨折類型而定。本研究中A和B兩組的骨折愈合時間及肘關(guān)節(jié)HSS功能評分相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。上述研究產(chǎn)生差異的原因在于入選病例骨折類型、患者年齡段的不同。C3型骨折粉碎程度嚴(yán)重、老年患者骨量減少甚至骨質(zhì)疏松，這些因素都將影響術(shù)后早期功能鍛煉，必將對肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)產(chǎn)生不良影響。術(shù)后并發(fā)癥方面，A組出現(xiàn)1例肘關(guān)節(jié)僵硬和1例尺神經(jīng)損傷，尺神經(jīng)損傷患者于半年內(nèi)癥狀消失；B組出現(xiàn)2例肘關(guān)節(jié)僵硬。分析其原因，A組中肘關(guān)節(jié)僵硬患者術(shù)后拒動，心理恐懼，擔(dān)心再次骨折，對康復(fù)鍛煉的依從性較差；B組中2例肘關(guān)節(jié)僵硬患者均為術(shù)區(qū)疼痛不能耐受康復(fù)鍛煉所致，加之肱三頭肌被離斷后，因其伸肘裝置被破壞，患者鍛煉時間較晚。也有研究[13]表明：受傷至手術(shù)時間超過1周，術(shù)后出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬的比例會升高，提示手術(shù)時機(jī)的延遲也是導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬的危險因素。A組中尺神經(jīng)損傷患者系術(shù)中分離軟組織、顯露骨折端的過程中，存在過度牽拉尺神經(jīng)。在隨訪期內(nèi)兩組患者均沒有出現(xiàn)骨折不愈合、內(nèi)固定物失效、切口感染等并發(fā)癥。A和B兩組的并發(fā)癥發(fā)生率相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

體會：顯露骨折部位時將肱三頭肌從肱骨背側(cè)抬起，肱骨遠(yuǎn)端的后面正好在下方?？梢愿鶕?jù)鋼板長度的需要，圍繞肱骨的內(nèi)外側(cè)邊界行骨膜下游離，以便顯露肱骨遠(yuǎn)端1/4。這個過程中應(yīng)盡量保留所有附著于骨的軟組織，尤其是骨折復(fù)位時更應(yīng)如此。如若過度從骨上剝離附著的軟組織將使骨塊失去血供，危及愈合。橈神經(jīng)由臂后側(cè)室穿過外側(cè)肌間隔進(jìn)入前側(cè)室，可能會受到損傷，故注意不要向近端延長切口超過肱骨遠(yuǎn)端的1/4。整個手術(shù)過程中，必須清楚地將尺神經(jīng)游離并保持在術(shù)野中。主張關(guān)閉切口時，常規(guī)前置尺神經(jīng)，避免鋼板摩擦或者瘢痕組織卡壓尺神經(jīng)，尤其是對于將來要取內(nèi)固定物者。在游離和松解尺神經(jīng)的操作過程中避免對其過分牽拉，否則可能導(dǎo)致其去血管化，引起術(shù)后尺神經(jīng)癥狀。術(shù)后康復(fù)鍛煉尤其重要，醫(yī)生要向患者充分交代功能鍛煉的必要性，使患者有信心戰(zhàn)勝心理恐懼。術(shù)后鎮(zhèn)痛也是必不可少的，不僅可以緩解手術(shù)創(chuàng)傷帶來的疼痛，而且可以允許患者早期功能鍛煉。

綜上所述，尺骨鷹嘴截骨入路及肱三頭肌舌狀瓣入路治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折，均可重建肘關(guān)節(jié)功能，達(dá)到有效治療骨折的目的。肱三頭肌舌狀瓣入路可有效縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，但對肌肉的損傷較尺骨鷹嘴截骨入路大。