孫 嵐 張建敏 崔曉環(huán) 任 藝

目前，胸科手術(shù)大多數(shù)使用雙腔支氣管導(dǎo)管進(jìn)行肺部隔離，而雙腔支氣管導(dǎo)管適用的最小年齡為8歲。對(duì)于8歲以下的患兒可使用支氣管內(nèi)阻斷器達(dá)到單肺通氣效果，本研究應(yīng)用的Arndt支氣管內(nèi)阻斷器(Arndt endobronchial blocker，AEB)可根據(jù)年齡選擇不同型號(hào)進(jìn)行單肺通氣，與雙腔支氣管導(dǎo)管在同年齡組使用上各有優(yōu)缺點(diǎn)[1]。已有回顧性研究報(bào)道，管外放置AEB可成功用于2歲以下患兒?jiǎn)畏瓮庵?，在嬰兒中也可達(dá)到很好的單肺通氣效果[2]。但是對(duì)胸科手術(shù)是采用管內(nèi)還是管外放置AEB，目前尚無(wú)最優(yōu)選擇，本研究以3～8歲患兒為研究對(duì)象，觀察5F Arndt支氣管內(nèi)阻斷器兩種不同放置方法對(duì)小兒?jiǎn)畏瓮獾挠绊?，以便為更好的?shí)施單肺通氣提供參考依據(jù)。

材料與方法

一、臨床資料

本研究已獲首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)：2018-190)，并與患兒家屬簽署知情同意書。選擇擇期行胸科手術(shù)需單肺通氣隔離技術(shù)的患兒60例，性別不限，年齡3～8歲，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，近期無(wú)呼吸道感染、無(wú)氣管畸形，凝血功能未見異常，疾病種類主要為縱隔腫瘤、肺囊性病變、隔離肺、氣管食管瘺。排除標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)全肺切除；曾行氣管切開術(shù)；氣管發(fā)育異常；氣管內(nèi)腫瘤以及既往做過胸部手術(shù)肺組織粘連影響術(shù)中肺萎陷。將60患兒隨機(jī)分為管內(nèi)放置5F-AEB(管內(nèi)組)和管外放置5F-AEB(管外組)。兩組患兒的年齡、性別及BMI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒一般情況的比較Table 1 Comparison of general profiles between two groups分組例數(shù)年齡(歲,x±s)性別(男/女)BMI(kg/m2,x±s)管內(nèi)組305.10±1.618/1218.64±4.9管外組304.97±1.713/1716.51±3.3t/χ2值0.311-0.5101.956P值0.757 0.6120.056

二、麻醉方法

所有患兒常規(guī)禁食6 h，禁飲4 h，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、HR、ECG及SpO2等生命體征。常規(guī)麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚3 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg，面罩加壓給氧，自主呼吸消失后進(jìn)行經(jīng)口氣管插管。根據(jù)計(jì)算公式(氣管導(dǎo)管型號(hào)=年齡/4+4，cm)選擇普通氣管導(dǎo)管型號(hào)，此時(shí)氣管導(dǎo)管及AEB需充分潤(rùn)滑，管內(nèi)組行氣管插管后，在導(dǎo)管內(nèi)置入AEB至有阻力，管外組行喉鏡下挑起會(huì)厭直視下放置AEB至有阻力，再行氣管插管(圖1)。兩組均在氣管導(dǎo)管固定后經(jīng)纖維支氣管鏡(fiberoptic bronchoscope，F(xiàn)OB)檢查導(dǎo)管及AEB的位置，氣管導(dǎo)管深度按公式(氣管導(dǎo)管深度=年齡/2+12，cm)固定。插管時(shí)間定義為喉鏡挑起會(huì)厭開始時(shí)至連接呼吸機(jī)顯示PETCO2波形停止時(shí)。定位時(shí)需充分潤(rùn)滑纖維支氣管鏡，第一次FOB檢查標(biāo)準(zhǔn)：只需確定AEB在術(shù)側(cè)并不對(duì)其進(jìn)行深度調(diào)整，減少翻身時(shí)AEB從支氣管脫落至主氣道。第二次FOB檢查在翻身擺好體位不變動(dòng)之后進(jìn)行檢查。此次檢查需調(diào)整AEB在術(shù)側(cè)支氣管開口處并打好AEB氣囊(圖2)，如遇到AEB放置支氣管側(cè)與手術(shù)側(cè)相反，通過轉(zhuǎn)頭調(diào)整AEB至正確位置。所有患兒固定氣管導(dǎo)管后行機(jī)械通氣，VT8～10 mL/kg，RR 18～20次/min，新鮮氧氣量2 L/min，I∶E=1∶2，術(shù)中行單肺通氣時(shí)，呼吸模式采用容量控制法，VT6 mL/kg，RR 25次/min，I∶E=1∶1.5，持續(xù)監(jiān)測(cè)SpO2及PETCO2。麻醉維持丙泊酚8～12 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.2～0.3 μg·kg-1·min-1。插管完成后行橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。手術(shù)結(jié)束后將AEB氣囊松開改為雙肺通氣，待患兒完全清醒后拔出氣管導(dǎo)管，返回普通病房。如術(shù)中出現(xiàn)低氧血癥，首先應(yīng)用纖維支氣管鏡排除AEB氣囊是否脫落至主氣道，如見氣囊位置無(wú)變化，需告知手術(shù)醫(yī)生，必要時(shí)采取雙肺通氣以保證患兒術(shù)中安全。本研究所有入組患兒手術(shù)由同一麻醉醫(yī)生及外科醫(yī)生完成。

三、觀察指標(biāo)

記錄患兒雙肺通氣10 min(即單肺通氣前)、單肺通氣10 min后的PETCO2及氣道峰壓力(peak airway pressure，Ppeak)變化。并記錄插管時(shí)間，F(xiàn)OB定位時(shí)間(包括第一次定位與第二次定位時(shí)間)，術(shù)中肺萎陷程度，術(shù)中支氣管內(nèi)阻斷器脫落情況以及術(shù)中缺氧情況，觀察術(shù)后24 h受試者聲音嘶啞及咽喉疼痛情況。術(shù)中肺萎陷程度評(píng)級(jí)由外科醫(yī)生評(píng)定，標(biāo)準(zhǔn)： ①完全萎陷； ②殘留一些氣體但不影響手術(shù)； ③殘留氣體干擾手術(shù)暴露； ④肺無(wú)萎陷[3]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

管內(nèi)組插管時(shí)間和FOB定位時(shí)間分別為(51.17±51.57)s和(78.47±100.41)s，管外組分別為(30.13±12.24)s和(38.20±17.67)s，管內(nèi)組較管外組插管用時(shí)長(zhǎng)(t=2.173，P<0.05)；管內(nèi)組較管外組FOB定位用時(shí)長(zhǎng)(t=2.163，P<0.05)；兩組患兒肺萎陷程度的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=-0.257，P>0.05)，兩組均能達(dá)到滿足手術(shù)需要的肺萎陷程度(表2)。管內(nèi)組在術(shù)中有1例出現(xiàn)AEB移位，但經(jīng)纖維支氣管鏡再次定位后完成手術(shù)。兩組術(shù)中及術(shù)后無(wú)嚴(yán)重低氧事件發(fā)生，術(shù)后24 h均無(wú)主訴聲音嘶啞及咽喉疼痛。

表2 兩組患兒插管情況的比較(x±s)Table 2 Comparison of intubation status between two groups(x±s)分組例數(shù)插管時(shí)間(s)FOB定位時(shí)間(s)肺萎陷程度(級(jí))管內(nèi)組3051.17±51.5778.47±100.411.57±0.50管外組3030.13±12.2438.20±17.671.50±0.51t/Z值-2.1732.163-0.257P值-0.0370.035 0.797

與單肺通氣前相比，單肺通氣后兩組患兒的PETCO2和Ppeak均增高(P<0.05)；與管內(nèi)組比較，單肺通氣后，管外組Ppeak值較管內(nèi)組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.944，P<0.001)，見表3。而PETCO2值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-1.781，P=0.079)，見表4。

表3 兩組患兒?jiǎn)畏瓮馇昂驪peak的比較(x±s)Table 3 Comparison of Ppeak before and after one-lung ventilation between two groups(x±s)分組例數(shù)單肺通氣前Ppeak(cmH2O)單肺通氣后Ppeak(cmH2O)t值P值管內(nèi)組3019.53±3.9630.67±4.8416.555<0.001管外組3017.47±3.6625.17±3.7012.135 0.002t值-2.100 4.944--P值-0.040<0.001--

表4 兩組患兒?jiǎn)畏瓮馇昂驪ETCO2的比較(x±s)Table 4 Comparison of PETCO2 before and after one-lung ventilation between two groups(x±s)分組例數(shù)單肺通氣前PETCO2(mmHg)單肺通氣后PETCO2(mmHg)t值P值管內(nèi)組3039.73±5.1543.33±6.883.2000.004管外組3041.90±5.2546.37±6.263.9550.017t值--1.613-1.787--P值- 0.112 0.079--

討 論

本研究使用的5F-AEB是一種長(zhǎng)50 cm，前端有可調(diào)大小的尼龍外科縫線材料的導(dǎo)引圈，抽出導(dǎo)引圈可連接自帶抽吸接頭，快速抽吸肺中氣體致肺塌陷，四通接頭設(shè)計(jì)可以實(shí)現(xiàn)邊機(jī)械通氣邊實(shí)施阻塞，從而降低了安放阻斷器時(shí)發(fā)生低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)期間也可以通過纖維支氣管鏡安放，提高安放AEB的靈活性。本研究中，兩組患兒肺萎陷程度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種放置AEB方法均能暴露術(shù)野滿足手術(shù)要求；而兩組患兒氣道峰壓、插管時(shí)間及纖維支氣管鏡定位時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組單肺通氣后的Ppeak和PETCO2明顯大于單肺通氣前，但均在所能接受的范圍內(nèi)；而管內(nèi)組中發(fā)現(xiàn)單肺通氣后的Ppeak顯著增大，考慮封堵器可減小氣管導(dǎo)管橫斷面積，從而導(dǎo)致氣道阻力增加，氣道壓力升高，而管外放置AEB不占用氣管導(dǎo)管內(nèi)腔。在以往的胸科手術(shù)中不難發(fā)現(xiàn)，在實(shí)施單肺通氣技術(shù)時(shí)，小兒氣道壓升高對(duì)患兒術(shù)中呼吸系統(tǒng)管理有一定影響，而本研究恰好證明了管外放置AEB對(duì)氣道壓力影響較小的優(yōu)勢(shì)[4]。

對(duì)兩組插管時(shí)間及FOB定位時(shí)間比較，管內(nèi)組插管時(shí)間長(zhǎng)，主要是由于先進(jìn)行氣管插管后置入阻斷器，阻斷器與導(dǎo)管內(nèi)壁摩擦阻力大，不易放置；管內(nèi)組纖維支氣管鏡定位時(shí)間長(zhǎng)，考慮主要是由于管內(nèi)放置的AEB與FOB直接接觸導(dǎo)致相互間摩擦作用大，調(diào)整阻斷器時(shí)與纖維支氣管鏡相互阻礙不易旋轉(zhuǎn)；而在管外放置時(shí)AEB與FOB有氣管導(dǎo)管壁相隔，不存在直接摩擦作用，故定位時(shí)間相對(duì)較短。本研究在管內(nèi)放置AEB時(shí)有1例行右肺葉切除患兒在術(shù)中出現(xiàn)阻斷器脫落至主氣道，但經(jīng)過纖維支氣管鏡調(diào)整放回了右支氣管，脫落可能是因術(shù)者牽拉所致。Templeton等[5]也在成人患者中研究發(fā)現(xiàn)，管外放置AEB時(shí)插管時(shí)間明顯縮短。

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于兒童實(shí)施單肺通氣的肺隔離技術(shù)主要有兩種方法，一是8歲以上兒童采用雙腔支氣管導(dǎo)管進(jìn)行肺部隔離[6]；二是使用支氣管內(nèi)阻斷器：包括EZ-阻斷器、Coopdech支氣管阻塞器、AEB等[7,8]。由于小兒器官結(jié)構(gòu)較小耐缺氧能力差，術(shù)中維持單肺通氣，保障足夠的通氣和氧合尤為重要。國(guó)內(nèi)外均有病例回顧報(bào)道AEB這項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)多次被成功應(yīng)用于越來(lái)越小的兒童，甚至嬰幼兒[2,9,10]。而本研究也證明了AEB對(duì)于3～8歲患兒的單肺通氣是安全有效的。

綜上所述，無(wú)論管外還是管內(nèi)放置AEB均可保證手術(shù)的順利進(jìn)行。但管外放置AEB相對(duì)于管內(nèi)法，操作方法簡(jiǎn)單，纖維支氣管鏡定位容易，符合小兒氣道及呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)。