馬秋紅 金 科 向永華 李 理

Xp11.2易位TFE3基因融合相關性腎癌簡稱Xp11.2易位性腎癌，是腎癌的一種少見亞型，2004年首次于世界衛(wèi)生組織腎癌病理組織學分類中出現，2016年被納入家族性MiT易位性腎細胞癌[1]。Xp11.2易位性腎癌較罕見，主要發(fā)生于兒童和青少年，成人中女性多于男性，兒童患者中男女性差別不大，兒童腎癌中約1/3為Xp11.2易位性腎癌[2，3]。本研究回顧性分析湖南省兒童醫(yī)院2011年1月至2019年6月經手術病理確診的3例兒童Xp11.2易位性腎癌CT表現，并結合相關文獻進行分析，探討CT對該病的診斷價值及鑒別診斷，以提高診斷的準確性。

材料與方法

一、一般資料

收集2011年1月至2019年6月湖南省兒童醫(yī)院經手術病理確診的3例Xp11.2易位TFE3基因融合相關性腎癌患兒臨床資料，其中男童2例，女童1例，年齡分別為2歲1個月、9歲8個月、2歲9個月。臨床表現：2例出現無痛性血尿，1例腰部及腹部疼痛。3例均行根治性手術治療，完整切除病灶后病理證實為Xp11.2易位TFE3基因融合相關性腎癌。

二、 CT檢查

采用飛利浦64排Brilliance雙螺旋CT掃描儀，掃描范圍從膈頂至盆腔膀胱水平，行腎臟多期動態(tài)增強掃描。掃描參數：管電壓120 kV，管電流80～100 mA，層厚層間距5 mm，螺距1.5。動態(tài)增強掃描時自肘靜脈經高壓注射器注射非離子碘對比劑碘海醇(300 mg I/mL)，1.0～1.5 mL/kg，流速為0.5～2.0 mL/s。利用系統重建軟件行冠矢狀位圖像重建。

三、圖像分析

由兩名經驗豐富的兒童腹部專業(yè)放射科醫(yī)師共同閱片，當診斷意見不一致時，由兩名醫(yī)師協商決定。重點觀察病灶的部位(右腎、左腎或雙腎)、大小(最大橫截面測量)、形態(tài)(類圓形或不規(guī)則形)、鈣化(CT值>130 HU)、出血(CT值50～60 HU)、囊變壞死(CT值0～20 HU)、強化程度方式(皮髓質期強化較平掃CT值增加10～20 HU為輕度強化，增加21～40 HU為中度強化，>40 HU為明顯強化)以及轉移情況等。

四、病理檢查

肉眼觀察：腫瘤切面多呈灰白、灰褐色，質軟，局部可見出血、壞死、囊變等。部分腫瘤與腎實質邊界欠清晰。鏡下：腫瘤細胞胞質豐富，大部分為胞漿透亮癌細胞，部分為嗜酸性顆粒狀胞漿，腫瘤細胞排列呈實性巢狀、乳突狀和假乳突狀，核仁大且明顯，瘤巢區(qū)域見砂礫體，伴出血壞死。免疫組化：TFE3(2+)、Ki-67(5%+)、Vim(3+)、CK(區(qū)域+)、INI-1(3+)均陽性。1例EMA(灶+)，1例CEA(灶+)，1例CD10(3+)，2例CyclinD1(2+)(圖1)。

五、文獻檢索

通過檢索萬方、CNKI、邁特思創(chuàng)、Pubmed數據庫，檢索關鍵詞：Xp11.2易位TFE3基因融合相關性腎癌(renal cell carcinoma associated with Xp11.2 translocation/TFE3gene fusion)。剔除成人(>18歲)病例及無法獲得臨床、影像學資料的兒童病例，共檢索出16例。

結 果

一、本研究及文獻病例CT表現

19例均為單發(fā)病灶，其中右腎10例，左腎9例，19個病灶大小不等，最大橫徑為2.1～17.2 cm，平均5.7 cm。4例位于腎髓質內，14例位于腎皮髓質內，1例位于皮質。12例呈類圓形，7例呈不規(guī)則形，部分可見分葉。CT平掃8例呈稍高密度(8/15，53.3%)，7例呈等低密度(7/15，46.7%)；12例出現鈣化(12/19，63.2%)；10例合并出血(10/19，52.6%)；16例出現囊變壞死(16/19，84.2%)。4例MRI檢查示T1WI及T2WI均呈不均勻信號，1例中度不均勻持續(xù)強化，1例明顯不均勻持續(xù)強化。CT動態(tài)增強掃描示病灶強化不均勻，6例輕度強化，4例中度強化，6例明顯強化。腫瘤實性部分各期強化程度均低于正常腎皮質，6例腫瘤實性部分皮髓質期及延遲期呈漸進式持續(xù)強化(6/16，37.5%)，8例腫瘤實性部分皮質期強化高于髓質期，延遲期強化稍低于髓質期，強化程度呈逐漸減低趨勢(8/16，50.0%)；2例各期強化無明顯變化(2/16，12.5%)(圖2～圖4)。13例見完整或不完整“假包膜征”(13/19，68.4%)。10例出現腹膜后及腹主動脈旁淋巴結轉移(10/19，52.6%)，部分淋巴結可見鈣化，1例肝臟受累，1例頸部淋巴結轉移，4例腔靜脈受累，1例2個月后子宮轉移，1例死亡(表1)。

表1 截至2019年11月文獻報道的兒童Xp11.2易位性腎癌影像學表現Table 1 Computed tomography manifestations of pediatric Xp11.2 translocation RCC reported in literature up until November 2019文獻來源例數性別年齡部位形態(tài)鈣化出血壞死囊變CT表現平掃增強MRI表現淋巴轉移隨訪1本研究1男2歲1個月左腎髓質不規(guī)則-+-稍高密度明顯不均勻強化-+11個月2本研究1男9歲8個月左腎皮質類圓形--+等低密度明顯不均勻強化---3本研究1女2歲9個月左腎髓質類圓形++-稍高密度明顯不均勻強化-+7個月4Koo等[4]1女17歲左腎皮髓質類圓形+-+等低密度明顯不均勻強化-+69個月1女8歲右腎皮髓質類圓形+++-明顯不均勻強化-+31個月5He等[5]1男9歲左腎皮髓質類圓形-++稍高密度輕度持續(xù)強化---1女15歲右腎皮髓質不規(guī)則+-+等低密度明顯不均勻持續(xù)強化-+-6 Liu等[6]1女15歲左腎皮髓質不規(guī)則-++--信號不均勻+-7Kato等[7]1男18歲右腎皮髓質類圓形-++稍高密度輕度持續(xù)強化信號不均勻--8Wang W等[8]1女15歲左腎皮髓質不規(guī)則-++--信號不均勻,中度持續(xù)強化+腔靜脈、肝臟受累死亡1男13歲左腎皮髓質不規(guī)則+++--信號不均勻,明顯持續(xù)強化+腔靜脈、頸部受累2個月后子宮轉移1男16歲右腎皮髓質類圓形+-+稍高密度中度持續(xù)強化-+腔靜脈受累-9張雪等[9]1男12歲右腎髓質類圓形+++稍高密度中度不均勻強化---10魏維等[10]1男16歲右腎皮髓質類圓形+--等低密度中度不均勻強化--36個月11尼瑪等[11]1男11歲右腎皮髓質不規(guī)則+-+稍高密度輕度不均勻強化-+腔靜脈受累-12杜昕等[12]1女3歲右腎皮髓質類圓形+++稍高密度輕度持續(xù)強化---1女12歲右腎皮髓質不規(guī)則+-+等低密度中度持續(xù)強化---13于洋等[13]1男13歲左腎皮髓質類圓形+-+等低密度輕度不均勻強化---1男10歲右腎髓質類圓形--+等低密度輕度不均勻強化--- 注 -:文章中無具體相關內容或無合并相關信息

討 論

一、流行病學及臨床特點

臨床上Xp11.2易位性腎癌非常罕見，本病主要發(fā)生于兒童和年輕女性，而其他常見類型腎癌主要發(fā)生于成年人[14]。有研究者發(fā)現該病的發(fā)生可能與兒童時期化療史有關，但本研究病例均無化療史，檢索文獻中有1例因淋巴瘤化療時發(fā)現右腎占位[4，15]。該病臨床表現無特異性，可表現為肉眼無痛性血尿、腰痛、腹部腫塊等，部分為偶然發(fā)現，本組病例中有4例患兒出現無痛性血尿，8例表現為腰痛及腹痛，4例觸及腹部包塊，1例尿失禁，1例因病毒性腦炎住院、1例因肺炎住院，與文獻報道相符[16]。

二、CT表現及特征

①形態(tài)及部位：兒童Xp11.2易位TFE3基因融合相關性腎癌多起源于腎髓質，多為類圓形或不規(guī)則形，瘤體大時突破包膜向外生長，邊界尚清晰，即“假包膜征”[17]。瘤體較大時可壓迫鄰近血管。4例病變中心位于髓質內，14例位于皮髓質，1例位于皮質。②密度：Xp11.2易位性腎癌平掃時多呈稍高密度影，此征象可作為診斷Xp11.2易位性腎癌的重要診斷依據之一。這可能是因為腫瘤內含豐富蛋白或伴有出血、含鐵血黃素沉積。本組病例中有8例平掃密度稍高(8/15,53.3%)，與文獻報道相符[18]。7例呈等低密度影。③鈣化：Koo等[4]報道腫瘤中心及周邊點狀、斑片狀鈣化灶可提示Xp11.2易位性腎癌，鈣化形態(tài)可表現為沙粒狀、弧形蛋殼樣及星芒樣等多種形式，其鈣化率高于其它亞型腎癌[19]。另有文獻報道當兒童或青少年患腎臟腫瘤，平掃瘤體呈稍高密度影且出現鈣化灶時，應高度懷疑Xp11.2易位性腎癌。本文中共有12例出現不同形態(tài)鈣化灶(12/19，63.2%)，此征象與文獻報道一致[5]。④囊變與壞死：瘤體體積較大時易出現囊變、壞死，瘤體較小時囊變、壞死少見。本組囊變壞死較多見，其中有16例出現囊變壞死(16/19，84.2%)，筆者分析可能是由于Xp11.2易位性腎癌輕中度血供較多見，瘤內更易出現壞死，此征象與國內外文獻報道相符[20，21]。⑤強化方式：增強掃描示實性部分均呈不均勻強化，實性部分各期強化程度均較正常腎皮質低，其中輕中度強化10例，明顯強化6例。本文中動態(tài)增強掃描腫瘤強化方式主要有三類：第一，6例腫瘤實性部分皮髓質期及延遲期呈漸進式持續(xù)強化(6/16，37.5%)[15，18]；與盧偉光等[22]報道的“快進慢出”、漸進式強化方式相符。第二，8例腫瘤實性部分皮質期強化高于髓質期，延遲期強化稍低于髓質期，強化程度呈逐漸減低趨勢(8/16，50.0%)，與張旭婷等[23]、Chen等[24]報道的強化方式類似，本院3例腫瘤均屬于此類型強化方式；第三，2例動態(tài)增強各期強化無明顯變化(2/16，12.5%)[10,13]。有文獻報道囊實性腫塊不均勻強化，呈結節(jié)狀、分隔樣強化[25]。筆者分析兒童Xp11.2易位性腎癌強化方式多樣，但以輕中度強化為主，主要原因可能與腫瘤內輕中度供血模式、腫瘤細胞的成分及排列有關，此外可能還與CT檢查儀器及參數有關。延遲期腫瘤邊界清晰、呈“假包膜征”改變，此征象可作為診斷Xp11.2易位性腎癌的又一重要診斷依據。本文中有13例出現該征象(13/19，68.4%)，與文獻報道一致[26]。⑥MRI表現：檢索文獻中有4例腫瘤MRI信號不均勻，T1WI呈不均勻稍高信號，T2WI呈不均勻稍低信號，提示瘤體內出血，可能與含鐵血黃素沉積有關，增強呈不均勻漸進式持續(xù)性強化改變[6-8]。⑦轉移情況：Xp11.2易位性腎癌易出現轉移，以淋巴結轉移多見，預后較差，當兒童或年輕女性腎臟腫瘤出現轉移時可提示該病[6，8]。本組病例中10例出現腹膜后腹主動脈旁淋巴結轉移，并部分淋巴結鈣化，1例肝臟受累，1例出現頸部淋巴結轉移，4例出現腔靜脈癌栓，當有癌栓形成時則提示預后較差，1例隨訪2個月后出現子宮轉移，1例死亡[27，28]。

三、鑒別診斷

兒童Xp11.2易位性腎癌主要需要與以下腫瘤鑒別： ①腎母細胞瘤：其是兒童腎臟最常見的腫瘤。影像學上兒童Xp11.2易位性腎癌與腎母細胞瘤難以鑒別，最終依靠病理檢查來鑒別。前者發(fā)病年齡一般較后者大，前者常因血尿發(fā)現，后者常因觸及包塊而發(fā)現。平掃時前者密度稍高，且鈣化更常見，動態(tài)增強各期強化程度均低于腎皮質，高于腎髓質，呈漸進式持續(xù)強化或延遲期強化程度稍減低，強化程度一般高于腎母細胞瘤。②乳頭狀腎細胞癌：兒童中極少見，為乏血供腫瘤，增強各期強化程度均低于正常腎皮質，強化程度低于Xp11.2易位性腎癌[29]。③腎透明細胞肉瘤：比較罕見，2歲為發(fā)病高峰期，易發(fā)生骨轉移。液化壞死范圍更大、更常見，血供豐富，實性部分強化明顯，呈云絮狀、虎斑樣改變[30]。④腎橫紋肌樣瘤：為高度惡性腫瘤，較早發(fā)生轉移。腫瘤主要位于腎中心且易累及腎門，呈膨脹性生長，包膜下積液，呈分葉狀改變，常伴有顱內腫瘤。

綜上，兒童Xp11.2易位性腎癌臨床上罕見，若兒童腎臟腫瘤主要位于皮髓質內，平掃密度稍高，鈣化多見且形態(tài)多樣，有出血性壞死囊變，增強呈輕中度不均勻強化，且各期強化程度均低于腎皮質，高于腎髓質，呈漸進式持續(xù)性強化或延遲期強化程度稍減低趨勢，出現淋巴結轉移，應考慮Xp11.2易位TFE3基因融合相關性腎癌的可能。