李曉娟，邱育紅

(陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

盆腔炎是女性內生殖器及其周圍結締組織、盆腔腹膜炎癥的總稱[1]，是婦科常見病和多發(fā)病，好發(fā)于生育年齡婦女[2]。該病其可單一發(fā)生于某一部位，亦可同時累及多個部位，甚至會延伸至整個盆腔。按照臨床表現(xiàn)，盆腔炎可分為急性與慢性，急性盆腔炎可引起多種并發(fā)癥，嚴重者可威脅患者生命安全，急性期未徹底治愈則發(fā)展成為慢性盆腔炎(chronic pelvic inflammatory disease，CPID)，該病往往病情頑固，遷延難愈，反復發(fā)作，對患者個人、家庭和社會均會造成負擔。西醫(yī)常規(guī)采用激素、抗菌藥物治療，雖能一定程度上控制癥狀，但存在不足。由于盆腔內豐富的靜脈叢，CPID患者易出現(xiàn)瘀血，而細菌毒素的刺激會大量釋放炎性介質，導致預后不良的發(fā)生，降低血液高凝狀態(tài)、抑制炎癥反應是治療的重點[3-4]。中醫(yī)藥憑借治療經驗豐富、療效好、不良反應少等優(yōu)勢，在婦科疾病的治療中逐漸顯現(xiàn)出其獨特的優(yōu)勢。CPID從中醫(yī)的角度看是由慢性疾病引起的血瘀，屬于正虛邪實之證，治療當以清熱利濕、化瘀止痛為主。本次研究以紅藤湯加減保留灌腸治療CPID，觀察其對免疫-炎癥因子的調節(jié)作用，探討中藥紅藤湯的治療作用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2018年12月期間于陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院確診并接受治療的CPID作為研究對象，共有77例符合診斷標準和臨床試驗標準，按照隨機數(shù)字表法將其分為灌腸組39例和常規(guī)組38例。灌腸組年齡20～45歲，平均年齡(35.72±6.34)歲；病程1～7年，平均(2.82±0.65)年；生育史：有27例，無12例；人流或清宮史：有23例，無16例；盆腔炎類型：子宮內膜炎13例，輸卵管卵巢炎11例，盆腔結締組織炎15例。常規(guī)組年齡21～50歲，平均年齡(36.32±6.17)歲；病程1～6年，平均(2.79±0.68)年；生育史：有25例，無13例；人流或清宮史：有24例，無14例；盆腔炎類型：子宮內膜炎11例，輸卵管卵巢炎12例，盆腔結締組織炎15例。兩組一般體格檢查及心肝腎功能檢測發(fā)現(xiàn)無明顯異常，一般情況比較無差異(P>0.05)，具有可比性。研究得到醫(yī)院倫理委員會的認可與支持，實施過程中全程報備進度。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參考《婦產科學》[5]：①急性盆腔炎史；②臨床癥狀表現(xiàn)為月經不調，痛經，白帶增多，下腹墜脹痛或，腰骶部脹痛，或伴有肛門墜脹感，低熱，易疲乏，或伴有不孕；③臨床體征表現(xiàn)為子宮活動受限，一側或雙側輸卵管呈索狀增粗，子宮片狀增厚、壓痛，宮骶韌帶增粗、觸痛，附近包塊、壓痛；④經宮頸分泌物培養(yǎng)或B超檢查確診。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]，辨證為濕毒壅盛證，主癥：下腹部劇痛，高熱惡寒或低熱持續(xù)，帶下量多、色黃、氣臭；次癥：頭痛，惡心，納差，乏力，月經不調，口干喜飲，小便黃而少，大便燥結或腹瀉；舌脈：舌質紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或洪數(shù)。

1.3 臨床試驗標準

1.3.1 納入標準

①符合CPID西醫(yī)診斷標準；②符合中醫(yī)證候診斷標準；③年齡18～60歲；④患者簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準

①合并子宮內膜異位、盆腔結核或腫瘤等婦科疾??；②合并臟器或造血系統(tǒng)等嚴重疾??；③合并精神類疾病，或視覺、聽力、意識障礙，無法配合或不愿配合；④多種藥物過敏；⑤急性盆腔炎危急重癥；⑥妊娠期、準備妊娠或哺乳期婦女；⑦合并肛門或肛周疾病不適合灌腸治療；⑧近期內服用相關藥物致難以判斷療效。

1.4 方法

所有患者均叮囑其注意飲食結構(忌生冷、辛辣等刺激性食物)，加強運動，規(guī)律作息，注意衛(wèi)生，治療期間避免性交。常規(guī)組給予左氧氟沙星(廣東彼迪藥業(yè)有限公司，國藥準字H20067901，規(guī)格：0.2 g×12 s)0.4 g/次,口服，1次/d；甲硝唑(華中藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H42020388，0.2 g×100 s)0.4 g/次,口服，2次/d。灌腸組在常規(guī)組治療基礎上給予紅藤湯加減治療，組方：紅藤30 g，敗醬草25 g，蒲公英25 g，紫花地丁25 g，沒藥12 g，兩面針15 g，魚腥草8 g。隨癥加減：炎性包塊加三棱、莪術、桃仁；壓痛明顯或熱象重者加柴胡、黃芩；胸痛甚者加香附、延胡索；腹中冷痛加附子。上述藥物冷水浸泡30 min后煎煮至100 mL取汁，藥液冷卻至體溫后裝入一次性灌腸袋內。于月經結束后3 d開始給藥，臨睡前灌腸，患者排空大小便，取側臥位，臀部略微抬高，暴露肛門，14號導尿管前端潤滑，插入直腸約15 cm，注射器抽吸藥物緩慢灌入，時間以15 min左右為宜，臥床休息30 min，取平臥位，臀部略高于床，盡量延長藥液保留時間，以超過4 h為宜，1次/d。兩組治療均以10次為1個療程，共進行2個療程。

1.5 觀察指標

①采用LOGIQ C9彩色多普勒超聲診斷儀檢測子宮血流動力學，包括搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)、最大峰值流速(Vs)。②抽取外周靜脈血6 mL，行血常規(guī)檢查，記錄白細胞總數(shù)及中性粒細胞數(shù)值；采用LBY-N6Compact全自動血液流變儀檢測血漿黏度(PV)、紅細胞沉降率(ESR)和紅細胞比容(Hct)；采用Attune聲波聚焦流式細胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+陽性率，試劑盒由上海一基實業(yè)有限公司提供；采用ELISA法檢測白細胞介素-4(IL-4)、白細胞介素-10(IL-10)、腫瘤壞死因子-β(TNF-β)、γ干擾素(IFN-γ)和粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)。 ③根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]對主癥、次癥分別按輕、中、重進行分級量化計分，主癥按0、2、4、6分計分，次癥按0、1、2、3分計分，得分之和即為中醫(yī)證候積分。所有檢查均在治療前后各進行1次。

1.6 療效評價標準

痊愈：癥狀消失，婦科及理化檢查正常，中醫(yī)證候積分減少≥95%，停藥1個月內未復發(fā)；顯效：癥狀消失或明顯減輕，婦科及理化檢查顯著改善，中醫(yī)證候積分減少≥70%；有效：癥狀減輕，婦科及理化檢查有改善，中醫(yī)證候積分減少≥30%；無效：未達到有效的標準?？傆行?(總例數(shù)-無效例數(shù))/總例數(shù)×100%[6]。

1.7 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 紅藤湯保留灌腸對慢性盆腔炎患者白細胞和中性粒細胞計數(shù)的影響

治療前兩組間白細胞和中性粒細胞計數(shù)比較無差異(P>0.05)；治療后兩組白細胞和中性粒細胞計數(shù)與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后灌腸組白細胞和中性粒細胞計數(shù)均低于常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

表1 紅藤湯保留灌腸對慢性盆腔炎患者白細胞和中性粒細胞計數(shù)的影響

2.2 紅藤湯保留灌腸對慢性盆腔炎患者血流動力學指標的影響

治療前兩組間血流動力學指標比較無差異(P>0.05)；治療后兩組PI、RI降低，Vs升高，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后灌腸組PI、RI低于常規(guī)組，Vs高于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

2.3 紅藤湯保留灌腸對慢性盆腔炎患者血液流變學的影響

治療前兩組間血液流變學指標比較無差異(P>0.05)；治療后兩組PV、ESR、Hct均明顯降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后灌腸組PV、ESR、Hct低于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表2 紅藤湯保留灌腸對慢性盆腔炎患者血流動力學指標的影響

表3 紅藤湯保留灌腸對慢性盆腔炎患者血液流變學的影響

2.4 紅藤湯保留灌腸對慢性盆腔炎患者細胞免疫因子的影響

治療前兩組間CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較無差異(P>0.05)；治療后兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+升高，CD8+降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后灌腸組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于常規(guī)組，CD8+低于常規(guī)組(P<0.05)。見表4。

表4 紅藤湯保留灌腸對慢性盆腔炎患者細胞免疫因子的影響

2.5 紅藤湯保留灌腸對慢性盆腔炎患者炎癥因子的影響

治療前兩組間IL-10、IL-4、TNF-β、IFN-γ、GM-CSF比較無差異(P>0.05)；治療后兩組IL-10、IL-4升高，TNF-β、IFN-γ、GM-CSF降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后灌腸組IL-10、IL-4高于常規(guī)組，TNF-β、IFN-γ、GM-CS低于常規(guī)組(P<0.05)。見表5。

表5 紅藤湯保留灌腸對慢性盆腔炎患者炎癥因子的影響

2.6 紅藤湯保留灌腸對慢性盆腔炎患者中醫(yī)證候積分的影響

治療前兩組間中醫(yī)主癥積分、次癥積分與總分比較無差異(P>0.05)；治療后兩組中醫(yī)主癥積分、次癥積分與總分均降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后灌腸組中醫(yī)主癥積分、次癥積分與總分均低于常規(guī)組(P<0.05)。見表6。

表6 紅藤湯保留灌腸對慢性盆腔炎患者中醫(yī)證候積分的影響分)

2.7 紅藤湯保留灌腸對慢性盆腔炎患者臨床療效的影響

灌腸組總有效率高于常規(guī)組(P<0.05)，見表7。

3 討論

CPID是婦科常見疾病，若治療不當或失時會導致慢性腹痛、月經紊亂等癥狀[7]，且會反復發(fā)作，對正常的工作與生活造成嚴重的影響。臨床醫(yī)學認為，免疫功能及炎性因子失衡是導致CPID發(fā)生的重要因素[8]。西醫(yī)主要采取抗菌藥物治療，本研究中常規(guī)組以左氧氟沙星和甲硝唑聯(lián)合用藥，左氧氟沙星具有廣譜抗菌作用，對多數(shù)腸桿菌科細菌抗菌作用強，但對厭氧菌和腸球菌的作用較差[9]；因此輔以甲硝唑覆蓋厭氧菌，二藥合用是《盆腔炎性疾病診治規(guī)范》[10]中的推薦用藥，對CPID的治療具有較好的效果，但長期單一應用抗菌藥物易導致復發(fā)和不良反應的發(fā)生，且菌株易出現(xiàn)耐藥性[11]。

表7 紅藤湯保留灌腸對慢性盆腔炎患者臨床療效的影響

CPID在中醫(yī)理論里歸屬于“帶下病”“不孕癥”“月經不調”等范疇。從《素問·痹論篇》等古代醫(yī)學典籍，到現(xiàn)代中醫(yī)相關研究均證實，血瘀是CPID的主要病機[12-13]。患者外感濕邪之氣，滯于局部，形成瘀血，阻滯胞宮胞脈，阻礙全身血氣運用，不通則痛；主要表現(xiàn)為血液“濃、黏、凝、滯”[14]，現(xiàn)代醫(yī)學也證實CPID患者多呈高黏滯血癥狀態(tài)[15]，印證了血瘀的實質。因此，中醫(yī)治療當以清熱除濕、活血解毒、化瘀止痛為基本原則。本次研究中采用紅藤湯輔助抗菌藥物治療CPID。本次研究利用女性生殖器與腸道間隔較近這一特點，采用保留灌腸的方式進行治療，將紅藤湯藥液灌入直腸內，通過腸壁滲透性作用，直接作用于相近的盆腔病變組織，大大延長了藥物作用時間，以防盆腔局部纖維化和粘連導致藥物不易吸收[16]，提高治療效果。紅藤湯組方中，紅藤通經活絡、散瘀止痛、理氣行血為君藥；敗醬草、蒲公英、紫花地丁清熱解毒為臣藥；佐以沒藥散瘀定痛、消腫生肌，兩面針活血化瘀、通絡止痛、解毒消腫；使以魚腥草清熱解毒、利尿除濕。全方共奏活血散瘀、理氣止痛、清熱解毒之功?，F(xiàn)代藥理學研究證實[17]，紅藤中大黃素能抗微生物生長，對臨床常見厭氧性細菌具有較強的抑制作用；敗醬草、蒲公英具有良好的殺菌、抑菌作用，對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等敏感度高；紫花地丁所含黃酮甙類及有機酸抑菌作用明顯，其所富集微量元素對機體內多種酶的活性有作用，從而調節(jié)免疫功能；沒藥亦有較強的抑菌作用，也可降低血管阻力，增加動脈血流量；兩面針具有鎮(zhèn)痛、抗菌等作用；魚腥草則具有抗菌、抗病毒、增強免疫等作用。可見，紅藤湯具有加強機體抗感染能力，改善局部血液循環(huán)的作用。通過治療總有效率對比發(fā)現(xiàn)，灌腸組總有效率高于常規(guī)組(P<0.05)，證實紅藤湯保留灌腸可顯著提高臨床治療效果。

從現(xiàn)代科學的角度，可以從血流動力學和血液流變學來看中醫(yī)理論中的血瘀狀態(tài)，CPID患者血液黏度增高，血流速度減慢[18]。本次研究顯示，治療前兩組PI、RI偏高、Vs偏低，證實CPID患者存在局部血液循環(huán)障礙。PV、ESR、Hct作為血液流變學指標，反映血液供應和循環(huán)血量狀態(tài)，可以作為消除血瘀的重要參考。血流動力學和血液流變學指標可以作為衡量CPID療效和預后的重要指標。本研究顯示，治療后灌腸組PI、RI、PV、ESR、Hct低于常規(guī)組，Vs高于常規(guī)組(P<0.05)，證實灌腸組采用紅藤湯保留灌腸能更好的改善血流動力學和血液流變學指標，消除血瘀，促進康復，研究證實，血瘀狀態(tài)是由于體內毒素、炎性反應等多種因素共同作用而導致的[18]，機體高凝狀態(tài)引起局部循環(huán)障礙，引起炎癥的發(fā)生。而炎癥因子又與免疫因子息息相關。T淋巴細胞是影響細胞免疫的重要因素，CD3+反應總體免疫水平；CD4+是輔助性T細胞(Th)，CD8+是細胞毒性T細胞(Tc)或抑制性T細胞(Ts)[19]，是T淋巴細胞兩個主要亞群，CD4+/CD8+比值的一般處于動態(tài)平衡狀態(tài)，決定機體免疫調控狀態(tài)及免疫水平；一旦比值下降，則機體免疫力降低，再次感染風險高。根據(jù)功能，Th細胞可分為Th1和Th2兩個亞型，前者分泌TNF-β、IFN-γ、IL-8等促炎因子，其應答與抗感染能力和組織損傷有關，介導細胞免疫反應；后者分泌IL-10、IL-4等抗炎因子，主要調節(jié)體液免疫反應；Th1和Th2均能分泌GM-CSF，Th1/Th2動態(tài)平衡使機體免于處于平衡狀態(tài)[20]。本次研究顯示，治療后灌腸組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于常規(guī)組，CD8+低于常規(guī)組(P<0.05)；治療后灌腸組IL-10、IL-4高于常規(guī)組，TNF-β、IFN-γ、GM-CS低于常規(guī)組(P<0.05)，提示紅藤湯保留灌腸能顯著提高患者免疫功能，并能調節(jié)Th1和Th2細胞因子，糾正Th1和Th2失衡，從而減輕炎癥損傷。

綜上所述，紅藤湯保留灌腸可顯著改善CPID患者盆腔血流動力學和血液流變學，促進血液微循環(huán)，有效抑制炎癥反應，增強免疫功能，提高治療效果。