周波，王剛，湯曉莉，陳方明，王賢文，陳健友

(達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川 達(dá)州 635000)

腎石病(nephrolithiasis)，又稱泌尿系結(jié)石(Urinary calculi)，是指在腎臟集合系統(tǒng)或者腎小管內(nèi)形成的晶體物質(zhì)，部分留在腎臟集合系統(tǒng)，部分可隨尿液排入輸尿管或膀胱，變成輸尿管結(jié)石或膀胱結(jié)石[1]。不同人的體質(zhì)、不同部位的結(jié)石、結(jié)石的大小以及不同結(jié)石成分，決定了腎石病的臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)后的不同[2-3]。在腎石病的臨床治療中，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)均有較為有效的臨床治療方案，但是各有利弊。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的臨床治療中，主要以外科的手術(shù)治療為主，主要包括體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和腹腔鏡輸尿管取石術(shù)等方法和手段[4-5]，上述的方法雖然能夠讓結(jié)石有效的排出，但是輸尿管撕脫、尿膿毒血癥、周圍臟器損傷等風(fēng)險和副作用多，同時結(jié)石的復(fù)發(fā)率和殘留率均較高，祖國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)則從《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期開始已經(jīng)對腎石病有了較為深刻的認(rèn)識和有效的治療，祖國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將腎石病歸屬于“石淋”病范疇，認(rèn)為腎虛濕熱為該病的主要病機(jī)，如何讓祖國醫(yī)學(xué)在腎石病的預(yù)防和治療中發(fā)揮更大的優(yōu)勢是腎石病研究的一個重要方向。本研究則以治療腎虛濕熱的益腎通淋排石湯聯(lián)合運(yùn)動療法治療腎石病臨床療效和炎癥反應(yīng)進(jìn)行研究，取得了較好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年1月—2019年2月我院腎內(nèi)科住院和門診符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的泌尿系結(jié)石患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組，對照組30例，研究組50例，其中對照組男性17例，女性13例，患者的年齡在23～64歲，平均年齡(42.83±10.42)歲，結(jié)石橫徑(7.43±1.43)mm，結(jié)石縱徑(11.13±2.76)mm，研究組男性28例，女性22例，年齡在22～63歲，平均年齡(42.32±9.58)歲，結(jié)石橫徑(7.52±1.61)mm，結(jié)石縱徑(11.90±2.15)mm，兩組患者資料在統(tǒng)計學(xué)上無差別，研究具有可比性。

表1 兩組患者基本情況比較

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎石病包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石及尿道結(jié)石。①病史和癥狀：既往的體檢或者疾病檢查中發(fā)現(xiàn)有腎結(jié)石，時間不超過兩年，急性發(fā)作時可由腎絞痛的癥狀，伴有排尿困難、排尿中斷、血尿、白細(xì)胞尿、膿尿等，未發(fā)作時可無癥狀或者癥狀不明顯、不確切。②體征：急性發(fā)作時在結(jié)石部位或者結(jié)石走形部位有叩痛或壓痛，在嚴(yán)重積水、腎膿腫等情形下可觸及包塊。③超聲檢查：超聲檢查結(jié)石的大小、形態(tài)和數(shù)目。④尿液檢查：尿液檢查包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞、膿細(xì)胞、結(jié)晶、尿比重等，同時伴有尿蛋白[1,6]。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎虛濕熱證：腰疼膝軟，少腹急滿，小便頻數(shù)短赤，淋漓澀痛難忍，神倦乏力，身重困倦，顏面虛浮，畏寒肢冷，男性陰囊潮濕，女性帶下增多，大便干結(jié)，舌苔黃膩，脈滑數(shù)或弦滑[6]。參照以上主要癥狀可辨證為腎虛濕熱證。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)同時符合以下條件:①難以自行排出的泌尿系結(jié)石，要求橫徑>0.3 cm而<1.0 cm及縱徑>0.4 cm而<1.8 cm，②腎、輸尿管等部位的結(jié)石碎石術(shù)后，仍不能自排者，③泌尿系統(tǒng)形態(tài)和結(jié)構(gòu)未見明顯畸形、狹窄等情況，④腎功能良好或者輕度腎功能異常，腎、輸尿管積水在中度以下，⑤腎結(jié)石的病史在2年以下，⑥全身一般情況尚好，生活能自理[6]。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)患者年齡未滿18歲，或者患者在65歲以上，患者患者處于妊娠期、哺乳期等情況，或者對本研究中所采取的治療的藥物有過敏者；(2)合并嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝腎嚴(yán)重?fù)p害，生活不能自理；(3)未按照研究的規(guī)定使用藥物，或者未按期進(jìn)行相關(guān)的檢查，或者服用其他影響本研究的藥物；(4)兩組患者在治療過程中，根據(jù)疼痛情況可給予雙氯芬酸鈉緩釋片或者鹽酸消旋山莨菪堿注射液等治療，如果因?yàn)樘弁床荒苓M(jìn)行或者選擇手術(shù)治療，根據(jù)情況可作為剔除病例[6]。

1.3 治療方法

對照組治療采用復(fù)方金錢草顆粒和鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊，復(fù)方金錢草顆粒(廣西萬通制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：Z45021680)每次2袋(6 g)，每次兌水300 mL，每日3次，共兌水900 mL，鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊(浙江海力生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20020623)每天1粒(0.2 g/粒)；研究組給予益腎通淋排石湯治療，藥物組成為：黃芪、杜仲、瞿麥、桂枝、金錢草、雞內(nèi)金、海金沙、滑石、石韋、丹參、澤瀉、延胡索、車前子、路路通、郁金、炒川楝子，中藥飲片由達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院提供，采購于四川省中藥飲片有限公司，水煎服，每日1劑，共煎湯劑900 mL，分3次口服，鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊每天1粒(0.2 g/粒)。同時兩組患者均接受每日早晚各15 min的跳繩運(yùn)動，兩組患者均服藥至結(jié)石排出后停止給藥，清淡飲食，避免食用過于油膩的食物，每日共計飲水量在3 000 mL以上，患者的疼痛無法忍受、在排除其他的疾病以及禁忌癥后可給予雙氯芬酸鈉緩釋片(湖南華納大藥廠股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20067776)口服或者鹽酸消旋山莨菪堿注射液(杭州民生藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H33021707)肌注[7]，在治療期間不得選用其他影響本泌尿系結(jié)石治療的藥物?？傆嬛委?0 d，若30 d后患者愿意繼續(xù)使用原方案，則繼續(xù)按照原方案治療，但是在治療時間的計算上則算30 d，在本研究中臨床療效的計算上算作無效。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組所有患者均在治療前和治療結(jié)束后行肝功(谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT正常值為0～40 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶AST正常值為0～40 U/L)、腎功(血尿素氮BUN正常值為2.5～7.1 mmol/L，血肌酐CRE正常值為40～106 μmol/L)、超敏C反應(yīng)蛋白(HCRP正常值為0～10 mg/L)、尿液分析、泌尿系超聲、尿液分析(白細(xì)胞、紅細(xì)胞、尿蛋白定性)、臨床癥狀等檢查和評估，在結(jié)石沒有排除之前，每周常規(guī)行泌尿系超聲檢查1次，以評估結(jié)石的橫徑和縱徑大小、有無腎積水等，結(jié)石的橫徑和縱徑大小以毫米(mm)表示，腎臟和輸尿管積水的嚴(yán)重以無、輕、中、重度表示，在自覺有結(jié)石排出后立即行泌尿系超聲檢查1次，在泌尿系超聲診斷結(jié)石排出滿3 d后行尿液分析檢查1次，尿液檢查主要以白細(xì)胞、紅細(xì)胞、尿蛋白等定性檢查，以-、±、+、++、+++表示，以積分的形式表示，以-(0分)、±(1分)、+(2分)、++(4分)、+++(6分)表示，在結(jié)石排出后6個月復(fù)查泌尿系超聲檢查有無結(jié)石復(fù)發(fā)。肝功、腎功、超敏C反應(yīng)蛋白、尿液分析等檢測指標(biāo)由達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院檢驗(yàn)科檢測，同時觀察患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.5 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

(1)顯效：患者感覺結(jié)石排出或者收集到結(jié)石標(biāo)本，復(fù)查泌尿系超聲時，未見到結(jié)石影像；或者患者在每周的泌尿系超聲檢查中結(jié)石陰影消失，泌尿系梗阻、積水減輕和消失[6]。

(2)有效：患者的腎結(jié)石由腎盂、輸尿管往下移動，或者腎結(jié)石的大小改變超過20%，或者結(jié)石出現(xiàn)裂解，泌尿系梗阻、積水減輕和消失，尿蛋白、尿隱血、白細(xì)胞、腎功能、超敏C反應(yīng)蛋白明顯下降等[6]。

(3)無效:患者結(jié)石的大小改變<20%，或者結(jié)石位置未改變，泌尿系梗阻、積水未見減輕，尿蛋白、尿隱血、白細(xì)胞、腎功能、超敏C反應(yīng)蛋白未改變或者進(jìn)一步加重[6]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效結(jié)果比較

經(jīng)過治療，對照組的臨床療效總有效率為70.00%，研究組的臨床療效總有效率為96.00%，χ2值=10.688，P=0.001<0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者臨床治療時間、復(fù)發(fā)率比較

經(jīng)過治療，對照組的臨床治療時間為(18.08±8.57)d，研究組的臨床治療時間為(11.56±5.49)d，兩組比較P=0.000<0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果表明研究組的臨床治療時間較對照組的治療時間短，同時研究組的復(fù)發(fā)率較對照組的復(fù)發(fā)率低，結(jié)果見表3。

表3 兩組患者治療時間、復(fù)發(fā)率比較

2.3 兩組患者炎癥指標(biāo)相關(guān)結(jié)果比較

經(jīng)過治療，血超敏C反應(yīng)蛋白含量、尿白細(xì)胞評分、尿紅細(xì)胞評分和尿蛋白評分比較，上述四個指標(biāo)的P1均大于0.05，不具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明兩組患者的血超敏C反應(yīng)蛋白含量、尿白細(xì)胞評分、尿紅細(xì)胞評分和尿蛋白評分在治療前不存在差異；上述四個指標(biāo)的P2均為0.000，小于0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明對照組能夠有有效的降低患者的上述四個指標(biāo)的值；上述四個指標(biāo)的P3均為0.000，小于0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明研究組也能夠有有效的降低患者的上述四個指標(biāo)的值；上述四個指標(biāo)的P4分別為0.000、0.008、0.024和0.001，P值均小于0.05，對照組治療后四個指標(biāo)的值分別為14.42±6.85、1.80±1.32、2.10±1.61和1.97±1.27，研究組治療后四個指標(biāo)的值分別為9.95±3.10、1.04±1.14、1.36±1.26和1.06±1.11，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明研究組的治療方法對患者的超敏C反應(yīng)蛋白含量、尿白細(xì)胞評分、尿紅細(xì)胞評分和尿蛋白評分效果更佳，優(yōu)于對照組的治療方法。結(jié)果見表4。

表4 兩組患者炎癥指標(biāo)相關(guān)結(jié)果比較

2.4 兩組患者血液檢查結(jié)果比較

經(jīng)過治療，患者的ALT和AST的P1、P2、P3和P4值均大于0.05，表明兩組治療方案的治療方法對于兩組患者的ALT和AST沒有明顯的影響，肝功能未見明顯異常。

經(jīng)過治療，兩組患者的BUN、Cr在治療前比較，P值分別為0.799和0.310，顯示兩組患者在治療前未見差異，對治療研究具有可比性；對照組治療前后BUN、Cr比較，P值分別為0.383和0.012，顯示對照組降低患者的BUN不具有統(tǒng)計學(xué)意義，但是對于降低Cr具有統(tǒng)計學(xué)意義；研究組治療前后BUN和Cr比較，P值均為0.000，顯示對照組能夠有效的降低患者的BUN和Cr，具有統(tǒng)計學(xué)差異；研究組治療后和對照組治療后比較，BUN和Cr的P值分別為0.011和0.006，顯示研究組的治療方案對于腎功能的保護(hù)由于對照組。結(jié)果見表5。

表5 兩組患者血液檢查結(jié)果比較

3 討論

腎石病作為泌尿系統(tǒng)常見和多發(fā)疾病之一，在我國南北方不同地區(qū)，腎石病的發(fā)病率水平在3%～14%之間，我國同時也是世界三大結(jié)石病國家和地區(qū)之一[8]，該病有著較高的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率，可引起尿路的梗阻、感染、腎功能衰竭以及全身多系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重者可危及患者的生命安全，因此，腎石病的相關(guān)研究仍然是一個重要的問題。

在腎石病的臨床治療中，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)均有較為有效的臨床治療方案，但是各有利弊。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的臨床治療中，主要以外科的手術(shù)治療為主，主要包括體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和腹腔鏡輸尿管取石術(shù)等方法和手段，上述的方法雖然能夠讓結(jié)石有效的排出，幾乎能夠解決所有的結(jié)石問題，但是輸尿管撕脫、尿膿毒血癥、周圍臟器損傷等風(fēng)險和副作用多，同時結(jié)石的復(fù)發(fā)率和殘留率均較高，臨床的治療費(fèi)用也較高，對于腎石病有效的預(yù)防和治療手段仍需要我們的不斷研究和改進(jìn)，如何讓祖國醫(yī)學(xué)在腎石病的預(yù)防和治療中發(fā)揮更大的優(yōu)勢是腎石病研究的一個重要方向。

祖國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)則從《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期開始已經(jīng)對腎石病有了較為深刻的認(rèn)識和有效的治療，祖國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將腎石病歸屬于“石淋”病范疇，在古代的文獻(xiàn)資料中，記載了小便排出砂石、排尿時突然中斷、淋瀝刺痛、尿道窘迫疼痛等腎石病的主要臨床表現(xiàn)[9]，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已經(jīng)有石淋的記載，《中藏經(jīng)》則提出了淋證的八類病證，并成為砂淋，《中藏經(jīng)·論淋瀝小便不利第四十四》中記載：“砂者，臍腹隱痛，小便難，其痛不可忍，須臾，如便中下如砂石之類……”[10]，記載了腎石病的臨床表現(xiàn)、成因等?！吨T病源候論·諸淋候》：“石淋者，淋而出石也……腎虛為熱所乘，熱而成淋……”[11]《丹溪心法·淋四十三》：“諸淋所發(fā)，皆腎虛而膀胱生熱也……于是有欲出不出淋瀝不斷之狀，甚者塞其間，則令人悶絕矣……”[12]從古籍和文獻(xiàn)資料，結(jié)合臨床患者的實(shí)際情況，顯示腎虛膀胱濕熱是腎石病的主要病機(jī)，腎石病的形成蛀牙包括兩個方面的因素，首先是患者的腎之精氣虛，其次是患者的膀胱之濕熱，繼而導(dǎo)致患者因虛致實(shí)，因?qū)嵵绿?，虛?shí)夾雜，互為因果[13]。故而本研究采用了益腎清熱利濕、通淋排石之益腎通淋排石湯治療腎石病，益腎通淋排石湯由黃芪、杜仲、瞿麥、桂枝、金錢草、炒川楝子、雞內(nèi)金、郁金、滑石、石韋、海金沙、丹參、澤瀉、延胡索、車前子和路路通組成，方中黃芪利尿補(bǔ)腎，同時黃芪能夠增強(qiáng)免疫力，對于結(jié)石所致的感染有改善作用，杜仲補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋骨、利尿，同時能夠擴(kuò)張血管、抗菌的功效，同時能夠改善結(jié)石所致的腰痛，石韋、瞿麥、澤瀉、滑石、車前子清熱利濕、通淋排石，同時能夠緩解結(jié)石所致的痙攣疼痛、小腹拘急脹痛，雞內(nèi)金消石化石排石，將結(jié)石溶解排出，金錢草、海金沙清熱利尿、涼血止血，對于結(jié)石所致的血尿、出血有止血的作用，金錢草能夠抑制結(jié)石的生長，對于結(jié)石的治療和預(yù)防均有較好的作用，同時能夠抗炎、抗菌，對于結(jié)石所致的感染有治療作用，延胡索、桂枝、川楝子、郁金通陽行氣、通絡(luò)止痛、活血化瘀，擴(kuò)張輸尿管平滑肌，利于結(jié)石的排出，活血化瘀的作用又能夠促進(jìn)對結(jié)石損傷尿道的修復(fù)作用[14-16]，全方的使用達(dá)到益腎清熱利濕、通淋排石之功效，唯當(dāng)體內(nèi)之腎氣充足，精氣得復(fù)，濕熱得解，陰陽復(fù)衡，通淋排石之藥方能收效。

在本研究中心，益腎通淋排石湯研究組的臨床療效總有效率為96.00%，明顯高于對照組的臨床療效總有效率為70.00%，同時益腎通淋排石湯研究組治療時間為(11.56±5.49)d，明顯低于對照組臨床治療時間的(18.08±8.57)d，復(fù)發(fā)率也較對照組的復(fù)發(fā)率低，表明益腎通淋排石湯對腎石病具有較好的臨床療效，能夠明顯的縮短腎石病的臨床治療時間，對于腎石病復(fù)發(fā)率較高的難題和腎石病預(yù)防的難題，益腎通淋排石湯研究組較低的臨床復(fù)發(fā)率對此提出了較好的解決方案，這與益腎通淋排石湯的合理組方有密切的關(guān)系。

血超敏C反應(yīng)蛋白含量、尿白細(xì)胞評分、尿紅細(xì)胞評分和尿蛋白評分作為腎石病感染、出血等重要的評價指標(biāo)，對于腎石病感染、出血等的評估起到了重要的作用，在本研究中，益腎通淋排石湯研究組的治療方法也能夠有有效的降低患者的上述四個指標(biāo)的值，四個指標(biāo)的值分別為9.95±3.10、1.04±1.14、1.36±1.26和1.06±1.11，而對照組上述四個指標(biāo)的值分別為14.42±6.85、1.80±1.32、2.10±1.61和1.97±1.27，益腎通淋排石湯研究組的值顯著低于對照組的結(jié)果，表明益腎通淋排石湯對于腎石病所致的感染、出血具有較好的臨床療效，表明益腎通淋排石湯能夠控制腎石病所致的感染、出血，對于腎石病的進(jìn)一步的進(jìn)展起到了有效的抑制作用，同時益腎通淋排石湯研究組腎石病患者的血肌酐和尿素氮均有降低作用，但是對照組對血肌酐有降低作用，但是對尿素氮的降低不具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明益腎通淋排石湯能夠改善腎石病所致的腎功能損傷，保護(hù)腎功能，兩組研究方案對患者的肝功能沒有影響，未見明顯的不良反應(yīng)。

研究表明，益腎通淋排石湯能夠有效的治療腎石病，縮短結(jié)石的治療時間，有效地保護(hù)腎功能，抑制炎癥反應(yīng)，降低結(jié)石的復(fù)發(fā)率，臨床療效肯定，臨床用藥安全。