俞 凡，王曉驍，胡榮魁，姚 毅，龐會(huì)明

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京210029

不孕癥是婦科中常見多發(fā)病，根據(jù)現(xiàn)有的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及流行病學(xué)資料統(tǒng)計(jì)，8%～15%具有生殖愿望而未能受孕[1]。不孕癥的形成是許多因素導(dǎo)致的生殖功能障礙，而女性的生殖功能則是以月經(jīng)的來潮而轉(zhuǎn)向成熟的，月經(jīng)周期規(guī)律性的出現(xiàn)標(biāo)志著女性生殖周期活動(dòng)節(jié)律的形成。夏桂成教授是中醫(yī)治療不孕癥的專家，他提倡中醫(yī)女性生殖節(jié)律學(xué)說，通過“心-腎-子宮”生殖軸調(diào)控女性的生殖節(jié)律。現(xiàn)通過對夏教授治療不孕癥經(jīng)前期方藥特點(diǎn)的分析，對其用藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，試圖探索該中醫(yī)女性生殖節(jié)律學(xué)說在實(shí)際治療中的運(yùn)用規(guī)律，找出其治療不孕癥經(jīng)前期的基礎(chǔ)方劑，為不孕癥的中醫(yī)治療及中藥制劑的研發(fā)提供參考。

1 資料與方法

1.1 處方來源

利用江蘇省中醫(yī)院His 系統(tǒng)，收集2016 年9 月～2017 年9 月夏桂成教授為就診的不孕癥患者開具的中藥飲片處方，從中選出經(jīng)前期處方共1543 張。

1.2 統(tǒng)計(jì)分析

用Excel 2010 軟件建立電子表格，輸入處方中診斷、藥味、劑量等信息，以江蘇省中醫(yī)院自主研發(fā)的中藥處方分析系統(tǒng)對用藥情況進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)1543 張?zhí)幏街械膯挝端幨褂酶怕?、高頻藥物基于中藥學(xué)的分類以及高頻藥對的匹配概率。

1.2.1 賦值計(jì)算 在統(tǒng)計(jì)中藥飲片的使用率時(shí)，為準(zhǔn)確反映藥物使用情況，用增加賦值方法[2]來體現(xiàn)。給藥物增加賦值是因?yàn)榻y(tǒng)計(jì)藥物的使用占比時(shí)，不同藥物可能有相同的占比，但其在處方中的使用頻次可能相差很大，只使用占比不能準(zhǔn)確反映藥物使用情況，增加賦值可以結(jié)合藥物的使用頻次來準(zhǔn)確反映藥物使用情況。在占比相同的情況下，使用率高的藥物賦值就高。賦值計(jì)算方法：按使用頻率高低排位，最低為1 分，每增加一個(gè)位次加1 分，位次相同得分也相同。將某藥使用頻率值與該藥的賦值的積作為該藥的最終得分，將同類藥物得分相加得到該類藥物的賦值總分。

1.2.2 高頻藥物的選擇 以某種藥物在全部1543張?zhí)幏街谐霈F(xiàn)的次數(shù)為使用次數(shù)，計(jì)算使用概率。使用概率=使用次數(shù)/總處方張數(shù)×100%。為更好地體現(xiàn)用藥特點(diǎn)，反映用藥規(guī)律，凸顯用藥的普遍性，選擇使用概率＞10%的藥物品種作為高頻藥物進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 單味中藥的使用頻率

在1543 張?zhí)幏街?，共涉及使用中?57 味，其中使用頻率＞10%的高頻中藥有27 味。使用頻率＞50%的中藥有茯苓、炒白芍、續(xù)斷、酒萸肉、赤芍、鹽杜仲、蓮子心、茯神、丹參、鉤藤、合歡皮、醋五靈脂、木香；使用頻率在30%～40%的中藥有荊芥、炒酸棗仁、生山藥、麩炒白術(shù)、菟絲子、巴戟天、煅紫石英；使用頻率在20%～30%的中藥有黨參、麩炒蒼術(shù)、陳皮、醋鱉甲；使用頻率在10%～20%的中藥有醋香附、砂仁、六一散。見表1。

表1 1543 張?zhí)幏街惺褂妙l率＞10%的高頻中藥統(tǒng)計(jì)

2.2 不同類別中藥使用率

參照全國高等教育醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中藥學(xué)》第9 版[3]對使用概率>10%的27 種中藥進(jìn)行分類，并對其賦值，計(jì)算不同類別中藥的賦值總分，結(jié)果見表2。賦值最高分為補(bǔ)益藥93.31 分；其次為安神藥45.25 分；利水滲濕藥26.35 分。總體而言，補(bǔ)益藥的使用率遠(yuǎn)高于其它類中藥。

2.3 中藥的歸經(jīng)和賦值

參照上述《中藥學(xué)》第9 版，對使用頻率＞10%的27 種中藥進(jìn)行歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)，有多個(gè)歸經(jīng)的中藥，每種歸經(jīng)出現(xiàn)一次就計(jì)算一次（六一散為甘草和滑石粉組成，故歸經(jīng)按兩味藥歸經(jīng)之和算）。結(jié)果顯示，歸肝經(jīng)中藥有16 味，占59.26%，歸脾經(jīng)的中藥有13種，占48.13%，歸腎經(jīng)的中藥有11 種，占40.74%；其次為心經(jīng)、肺經(jīng)、胃經(jīng)、三焦經(jīng)、膽經(jīng)、心包經(jīng)、膀胱經(jīng)、大腸經(jīng)。從賦值情況來看，排名前5 的藥物歸經(jīng)分別為肝經(jīng)、腎經(jīng)、心經(jīng)、脾經(jīng)、肺經(jīng)。歸肝經(jīng)中藥的使用頻率及賦值都明顯大于其它中藥。見表3。

2.4 高頻藥對的匹配概率

在經(jīng)前期的中藥處方中，除了有高頻中藥，藥對的出現(xiàn)概率也較大。以藥對匹配概率>80%為條件，分別篩選前4 種高頻中藥的藥對。見表4。

表2 27 種使用頻率＞10%中藥的分類以及賦值

表3 27 種使用頻率＞10%中藥的歸經(jīng)以及賦值

2.5 基礎(chǔ)方劑分析

通過中藥處方分析系統(tǒng)對經(jīng)前期用藥情況進(jìn)行分析，得出基礎(chǔ)方劑，見表5。

3 討論

不孕癥的主要病機(jī)是腎氣不足以及沖任的氣血失調(diào)。對于女性月經(jīng)的調(diào)節(jié)，夏教授認(rèn)為心-腎-子宮軸起主要調(diào)節(jié)作用，肝脾氣血升降起到協(xié)調(diào)作用。心主神志,居于上焦，主管意識(shí)、思維、情感等活動(dòng)；腎主生殖，居于下焦；子宮是經(jīng)血藏瀉以及孕育胎兒的場所，與心、腎有直接的經(jīng)絡(luò)相通，能夠給予直接或間接的反饋。心-腎-子宮軸通過心腎交合，水火共濟(jì)，調(diào)節(jié)精卵的成熟排出、胞宮的藏瀉開合以及陰陽的平衡。肝和脾的升降疏泄功能，能夠協(xié)助心腎、糾正陰陽消長轉(zhuǎn)化中的太過和不及，從而排泄有多余，扶助不足[4]。

表4 各高頻中藥匹配的80%以上品種

表5 經(jīng)前期用藥基礎(chǔ)方劑

經(jīng)前期處在陽長陰消的過程中，陽長對于溫煦子宮使其順利種胎、促使月經(jīng)來潮有著重要的作用。陽氣健旺，對各種病理因素的消除也有一定的影響。夏教授認(rèn)為，整個(gè)月經(jīng)周期中產(chǎn)生的病理因素，或直接或間接與經(jīng)前期陽氣的不旺有關(guān)。經(jīng)前期陽長能促進(jìn)行經(jīng)期的膜樣物質(zhì)、淤濁及痰濁的排泄[4]。

腎在不孕癥病機(jī)中居于主導(dǎo)地位。腎藏精，主生長發(fā)育和生殖，為“先天之本”。腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，固能有子。在夏教授常用的經(jīng)前期治療不孕癥的中藥中，歸腎經(jīng)的不論是用藥占比還是賦值，都比較高，這正體現(xiàn)了上述觀點(diǎn)。他還認(rèn)為，經(jīng)前期以補(bǔ)陽為主。從中藥的分類來看，補(bǔ)益藥的賦值最高，而在補(bǔ)益藥中，補(bǔ)陽藥占比較其他補(bǔ)益藥為多，有續(xù)斷、鹽杜仲、煅紫石英、巴戟天、菟絲子。

心主神明，為君主之官，又主血脈，而胞脈者屬心而絡(luò)于胞中，故心在受孕過程中起著協(xié)調(diào)作用。夏教授認(rèn)為：若積慮在心，憂思不解，心氣不得下通,將導(dǎo)致胞脈不通，沖任失常，不能受孕。若心神失寧，心肝氣郁，會(huì)直接干擾心-腎-子宮軸的生理功能，則影響到正常的排卵。心肝之間，內(nèi)藏神魂，神魂者有駕馭精卵排出的功能，倘神魂不寧，排泄精卵失常[5]。在1543 張經(jīng)前方中，蓮子心具有清心安神、交通心腎的作用；茯神、合歡皮、酸棗仁也有養(yǎng)心安神的作用。從中藥分類來看，安神類中藥的賦值也很高，從中藥的歸經(jīng)看，歸肝經(jīng)的中藥也較多。

脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，后天之本，脾氣健旺則生化有源，可以滋養(yǎng)先天之本，若素體脾虛、飲食失調(diào)，可致生化乏源，滋養(yǎng)不足，直接擾亂先天腎氣的充盛，從而影響到受孕。脾臟喜燥惡濕，茯苓具有利水滲濕，健脾寧心作用，和蒼術(shù)、砂仁等化濕藥同用可以祛濕健脾、使?jié)駸o所聚、痰無從生。所以夏教授在不孕癥經(jīng)前處方中經(jīng)常用到化濕藥和利水滲濕藥。從歸經(jīng)看，歸脾經(jīng)的藥物很多，使用占比居第二位。

肝主藏血，血海充盈不僅需要脾的運(yùn)化作用，還需要肝的藏?cái)z作用。所謂“乙癸同源”，腎陰的滋長亦有賴于肝陰的滋養(yǎng)。肝陰虧虛，可致血海不充，影響精卵成熟。肝主疏泄，不僅調(diào)節(jié)月經(jīng)周期來潮，還有助于精卵的排出。若肝失疏泄，將致沖任失調(diào)、氣血不和，引起不孕，故夏教授善用平肝息風(fēng)藥，防止肝氣疏泄太過，導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)[6]。他在治療不孕癥經(jīng)前期時(shí)，既使用麩炒白術(shù)、山藥、黨參等補(bǔ)氣藥，也常加入木香、陳皮、醋香附等理氣藥；既加入補(bǔ)血藥白芍，又配伍丹參、五靈脂等活血化瘀藥，還加入善清肝火的清熱藥，使氣行血走。從歸經(jīng)看，歸肝經(jīng)的中藥，無論是藥占比還是賦值，都居于首位，故調(diào)肝對治療不孕癥經(jīng)前期非常重要。

經(jīng)前方的基礎(chǔ)方為炒白芍、赤芍、續(xù)斷、丹參、鹽杜仲、茯苓、茯神、鉤藤、蓮子心、酒萸肉、醋五靈脂。其主要作用為補(bǔ)腎養(yǎng)肝、補(bǔ)血活血、寧心安神。續(xù)斷、杜仲可補(bǔ)益肝腎，皆為補(bǔ)陽藥，兩者合用，使補(bǔ)陽之功更甚。酒萸肉能夠補(bǔ)益肝腎、收斂固澀，既能增強(qiáng)杜仲、續(xù)斷滋補(bǔ)肝腎的效果，又可以加強(qiáng)子宮的斂藏，以免陽氣太甚，壯火食氣。炒白芍可養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛、平抑肝陽；鉤藤能清熱平肝、息風(fēng)止痙，防止經(jīng)前期陽長陰消。氣血活動(dòng)旺盛，容易出現(xiàn)肝氣偏旺的表現(xiàn)，故在加入補(bǔ)陽藥的同時(shí)需加入養(yǎng)血柔肝的白芍和清熱平肝的鉤藤。使用茯苓、茯神、蓮子心可行水靜心，而蓮子心能夠?qū)幮陌采瘛⒔煌ㄐ哪I，且茯苓、茯神能疏濕健脾，以固后天之本。方中丹參、赤芍、五靈脂合用能通行血脈、祛瘀止痛。

綜上所述，夏教授提出“女性的生殖節(jié)律是在‘心（腦）-腎-子宮’生殖軸的調(diào)控下，陰陽消長轉(zhuǎn)化的圓周運(yùn)動(dòng)生物鐘規(guī)律。”這一中醫(yī)理論，并倡導(dǎo)運(yùn)用月經(jīng)周期調(diào)節(jié)法指導(dǎo)不孕癥的用藥，根據(jù)患者的癥候，善用藥性的升降沉浮、歸經(jīng)配伍變化來燮理陰陽[4]。在不孕癥經(jīng)前期多用補(bǔ)益藥、安神藥、利水滲濕藥、活血化淤藥、收澀藥、清熱藥等。從分析歸納得出的基礎(chǔ)方藥看出，其治法注重補(bǔ)腎與寧心結(jié)合，兼顧調(diào)理肝脾。此解析的用藥規(guī)律及基礎(chǔ)方劑可為不孕癥的中醫(yī)治療及中藥制劑的研發(fā)提供參考。