王 斌，麥彩園

(1.廣東省佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院，廣東 佛山528100；2.廣東省婦幼保健院，廣東 廣州511400)

Pilon骨折是臨床常見的一種骨折類型，主要由于交通意外、墜落傷、摔傷等原因引起，需要進(jìn)行手術(shù)治療[1]。本研究探討在Pilon骨折治療中使用關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年8月至2019年8月佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院收治的60例Pilon骨折患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組男14例，女16例；年齡18～70歲，平均(43.91±10.62)歲。觀察組男17例，女13例；年齡18～70歲，平均(43.26±10.13)歲。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①病史：有外傷史，為新鮮骨折。②受傷機(jī)制：脛骨遠(yuǎn)端脛距關(guān)節(jié)面受暴力所致，伴軟組織損傷。③臨床表現(xiàn)：踝關(guān)節(jié)周圍腫脹、壓痛、畸形、功能障礙，有軟組織損傷，不伴開放性傷口。④影像學(xué)檢查：脛骨遠(yuǎn)端粉碎骨折，累及關(guān)節(jié)面，伴或不伴有腓骨骨折。⑤患者均簽署知情同意書

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)患者。②年齡＜18歲或＞70歲。③妊娠期及哺乳期患者。④患肢合并跟骨骨折患者。⑤骨折為開放性骨折、病理性骨折、二次骨折或陳舊性骨折患者。⑥軟組織損傷輕微或無軟組織損傷患者。⑦患肢已發(fā)生骨筋膜室綜合征患者。⑧合并嚴(yán)重心血管疾病、精神疾病、內(nèi)分泌及肝腎功能明顯異常的患者。⑨合并嚴(yán)重脊髓損傷，以及局部有嚴(yán)重神經(jīng)、血管損傷或其他部位有較嚴(yán)重?fù)p傷的患者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。首先進(jìn)行脛骨前內(nèi)側(cè)或外側(cè)切口，使患者脛骨骨折端顯露，利用X線片透視患者的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，并使用螺絲釘或鋼板固定骨折端。對(duì)于脛腓聯(lián)合分離的患者，還需使用皮質(zhì)螺釘進(jìn)行3層固定。術(shù)后處理：術(shù)后抬高患肢，彈力繃帶包扎，術(shù)后第2日開始足趾主動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后第3日可在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行踝關(guān)節(jié)不負(fù)重功能鍛煉，鍛煉無具體時(shí)間要求，患者根據(jù)自身情況進(jìn)行。術(shù)后4周復(fù)查，根據(jù)骨折愈合情況開始部分負(fù)重逐漸過渡至完全負(fù)重。

2.2 觀察組 采用關(guān)節(jié)鏡下切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。首先是腓骨長(zhǎng)度的恢復(fù)，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)測(cè)下重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，脛骨干骺端植骨，脛骨內(nèi)側(cè)或前側(cè)支持鋼板固定，脛骨固定完成后可以借助關(guān)節(jié)鏡檢查螺釘是否進(jìn)入踝關(guān)節(jié)間隙，必要時(shí)可在鏡下對(duì)關(guān)節(jié)面軟骨缺損部分進(jìn)行微骨折處理及修復(fù)踝關(guān)節(jié)周圍損傷的韌帶結(jié)構(gòu)，然后沖洗、縫合，視情況放置引流管。術(shù)后處理同對(duì)照組。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折臨床愈合時(shí)間。骨折愈合時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)：同普通骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)，包括骨折在功能上和影像學(xué)表現(xiàn)上的愈合[2]。②患肢功能恢復(fù)情況。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參照1993年TORNETTA P提出的Pilon骨折預(yù)后功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]。主要從術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)是否疼痛、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和下肢力線恢復(fù)情況評(píng)價(jià)Pilon骨折術(shù)后情況，結(jié)果評(píng)定為優(yōu)、良、中、差4個(gè)等級(jí)[4]，優(yōu)良率＝(優(yōu)＋良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。③影像學(xué)評(píng)價(jià)(X線及CT)。參照1965年BURWELL H W和CHARNLEY A D提出的Pilon骨折復(fù)位后的放射學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]。解剖復(fù)位：無內(nèi)、外踝向內(nèi)、外側(cè)移位，無成角移位，內(nèi)、外踝縱向移位小于1 mm，后側(cè)碎片向近側(cè)移位小于2 mm，無距骨移位；一般復(fù)位：無內(nèi)、外踝向內(nèi)、外側(cè)移位，無成角移位，外踝向后移位2～5 mm，后側(cè)碎片向近側(cè)移位2～5 mm，無距骨移位；較差復(fù)位：內(nèi)、外踝向內(nèi)、外側(cè)移位，外踝向后移位大于5 mm或后踝移位大于5 mm，距骨移位。復(fù)位較好＝(解剖復(fù)位＋一般復(fù)位)例數(shù)/總例數(shù)×100%。④并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括創(chuàng)面不能愈合、切口感染、關(guān)節(jié)退行性變、嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)積液、骨折畸形愈合、骨折延遲愈合或不愈合、關(guān)節(jié)僵硬等。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)患肢功能情況比較 觀察組患肢功能優(yōu)良率為73.33%(22/30)，高于對(duì)照組的13.33%(4/30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組Pilon骨折患者患肢功能情況比較(例)

(2)影像學(xué)評(píng)價(jià)比較 觀察組解剖復(fù)位、復(fù)位較好情況優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組Pilon骨折患者影像學(xué)評(píng)價(jià)比較[例(%)]

(3)并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%(1/30)，低于對(duì)照組的20.00%(6/30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組Pilon骨折患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

(4)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、愈合時(shí)間比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、愈合時(shí)間、切口長(zhǎng)度均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組Pilon骨折患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、愈合時(shí)間比較(±s)

表4 兩組Pilon骨折患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、愈合時(shí)間比較(±s)

注：與對(duì)照組比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)切口長(zhǎng)度(cm) 愈合時(shí)間(月)觀察組 30 35.67±3.71▲ 60.84±13.26▲ 2.07±0.46▲ 3.83±0.73▲對(duì)照組 30 46.03±3.88 101.37±20.61 6.72±1.84 6.84±1.72

4 討論

Pilon骨折定義為脛骨遠(yuǎn)端1/3波及關(guān)節(jié)面的骨折，約占下肢骨折的1%、脛骨骨折的3%～10%，75%～85%的Pilon骨折合并腓骨下端骨折[6]。在早期治療中，由于可供選擇的內(nèi)固定材料較少和人們對(duì)其軟組織損傷的嚴(yán)重程度認(rèn)識(shí)不足，保守治療和手術(shù)治療的效果均不理想。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是Pilon骨折治療的重要輔助手段，對(duì)于簡(jiǎn)單的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如Ruedi-Allgower分型I型、Ⅱ型或AO分型B1型、B2型、C1型、C2型，可以在關(guān)節(jié)鏡下撬撥達(dá)到理想復(fù)位[7]。而對(duì)于復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如Ruedi-Allgower分型Ⅲ型或AO分型B3型、C3型，雖然在關(guān)節(jié)鏡下撬撥不能達(dá)到理想復(fù)位，常須行骨折部位有限切開才能復(fù)位，但關(guān)節(jié)鏡在清除關(guān)節(jié)內(nèi)游離物和了解軟組織損傷方面仍有獨(dú)特的作用[8]。因此，在關(guān)節(jié)鏡的輔助下，臨床治療效果較好。另外，常規(guī)手術(shù)切口較大，會(huì)對(duì)其他組織產(chǎn)生影響，而關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)切口較小，并發(fā)癥少。本研究結(jié)果表明，觀察組手術(shù)時(shí)間、愈合時(shí)間、切口長(zhǎng)度均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，影像學(xué)評(píng)價(jià)、患肢功能改善情況優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。本研究結(jié)果與王深榮、陳明升等[9-10]關(guān)于關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在Pilon骨折治療中的應(yīng)用研究結(jié)果一致。

綜上所述，在Pilon骨折治療中使用關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)，可以縮短手術(shù)時(shí)間和愈合時(shí)間，手術(shù)切口較小，且術(shù)中出血量較少，患肢功能恢復(fù)和影像學(xué)評(píng)價(jià)較好，并能降低并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較高，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。