李 芳

(山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山西 太原030013)

糖尿病足是因糖尿病神經(jīng)病變引起下肢血管動脈硬化所引起的足部潰瘍，主要病因有神經(jīng)病變、缺血及感染[1]。糖尿病足病程較長，截肢率及死亡率較高，以綜合治療與預(yù)防為主，應(yīng)積極治療以避免病情惡化。中醫(yī)藥治療糖尿病足能改善患者患肢的血液循環(huán)，緩解下肢血管阻塞，減少缺血性與感染性病變[2]。中醫(yī)認(rèn)為，糖尿病足是因消渴日久，經(jīng)脈瘀阻，血行不暢，加之熱毒血瘀、氣陰兩虛，從而形成脈痹脫疽。針對該病病機，可給予具有健運脾胃、清熱解毒、活血化瘀功效的黃連溫膽湯治療，有標(biāo)本兼治的效果。本研究探討黃連溫膽湯聯(lián)合中醫(yī)護(hù)理干預(yù)治療糖尿病足的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年6月至2019年9月在山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治療的68例糖尿病足患者，根據(jù)不同治療方法將其分為對照組和研究組，每組34例。對照組男18例，女16例；年齡65～85歲，平均(70.23±3.97)歲；糖尿病病程2～10年，平均(5.93±1.12)年。研究組男20例，女14例；年齡63～82歲，平均(69.88±3.68)歲；糖尿病病程2～8年，平均(5.87±0.99)年。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國糖尿病足診治指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)為肢端發(fā)涼、足部潰瘍、雙足襪套樣麻木、皮膚瘙癢等[1]。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《糖尿病足中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》中熱毒熾盛型糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥見肢端壞疽，肉腐糜爛，灼熱腫痛，瘡面有膿性滲出，色紫黑，伴有高熱，神昏，口渴多飲；舌紫暗，苔黃燥，脈細(xì)數(shù)[3]。③空腹血糖＞7.0 mmol/L。④患者簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①精神性疾病者。②合并其他急性重癥疾病者。③意識障礙或老年癡呆者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予常規(guī)治療與護(hù)理干預(yù)。治療措施：給予胰島素注射液(上海第一生化藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022009)控制血糖，每日肌內(nèi)注射2 m L；對足部潰瘍進(jìn)行清創(chuàng)，清除壞死組織，用0.9%氯化鈉注射液沖洗；做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，選用敏感抗生素進(jìn)行抗感染治療；將血塞通注射液(云南植物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z53020135)200 mg加入0.9%氯化鈉注射液150 m L中，靜脈滴注，每日1次。護(hù)理措施：定期檢測患者血糖、血壓水平，對疼痛患者給予鎮(zhèn)痛處理；定時清除足部壞死組織，密切觀察創(chuàng)口愈合情況；向患者講解糖尿病足的相關(guān)知識，疏導(dǎo)其不良情緒。治療6周。

2.2 研究組 在對照組干預(yù)基礎(chǔ)上給予黃連溫膽湯口服和中醫(yī)護(hù)理干預(yù)。黃連溫膽湯處方：法半夏、黃連片、竹茹、枳實各10 g，陳皮15 g，茯苓8 g，生姜、甘草片各5 g。每日1劑，水煎，早晚各服1次。中醫(yī)護(hù)理：①飲食護(hù)理。囑患者飲食應(yīng)定時、定量，禁止暴飲暴食，避免食用高糖、高熱量食物。若患者足部潰瘍或組織壞死程度較重，應(yīng)攝入適量蛋白質(zhì)，以提高營養(yǎng)水平，有利于創(chuàng)面修復(fù)。另外，還可食用豌豆、山藥、葫蘆及苦瓜等降糖止渴類食物。②情志護(hù)理。加強與患者的溝通，了解其心理狀態(tài)，消除其焦慮、恐懼等不良情緒。③康復(fù)訓(xùn)練。首先，指導(dǎo)患者將患肢抬高45°，保持2 min，以促進(jìn)血液回流，然后垂足于床邊靜坐5 min，再進(jìn)行屈伸運動和踝足部旋轉(zhuǎn)，每個動作做10次。其次，指導(dǎo)患者進(jìn)行甩腿訓(xùn)練，將一只腳墊高2 cm，另一只腳前后甩動，手扶椅子靠背，重復(fù)10次后換腳，反復(fù)練習(xí)30 min。對于足部創(chuàng)傷嚴(yán)重或腫脹嚴(yán)重的患者，以散步為主，避免劇烈運動。④穴位按摩。按摩涌泉，左右手交叉進(jìn)行，每日10 min。此外，還可進(jìn)行下肢推拿，即醫(yī)護(hù)人員雙手從患者大腿內(nèi)側(cè)根部不斷向下推，直至到達(dá)腳踝，再從足部向上推至大腿根部，每次5 min。治療6周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①臨床療效。②踝肱指數(shù)(ABI)。采用多普勒血流探測儀(日本林電氣有限公司，Smartdop 45型)檢測患者踝部脛后動脈或脛前動脈及肱動脈的收縮壓，并計算其比值，即為ABI。ABI正常值≥0.9，若ABI＜0.9，則存在肢體血管病變。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參考《糖尿病足中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》擬定[3]。治愈：治療后，患者足部創(chuàng)面完全愈合，足背血流通暢；顯效：治療后，患者足部創(chuàng)面愈合面積≥80%，足背血流明顯改善；有效：治療后，患者足部創(chuàng)面愈合面積為40%～80%，足背血液循環(huán)有所改善；無效：治療后，患者足部創(chuàng)面無明顯改善，患肢血流動力指標(biāo)異常?？傆行剩?治愈＋顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用例(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)臨床療效比較 研究組總有效率為94.12%(32/34)，高于對照組的73.53%(25/34)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組糖尿病足患者臨床療效比較[例(%)]

(2)ABI比較 治療前，兩組ABI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩組ABI均較治療前升高，且研究組ABI高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組糖尿病足患者治療前后踝肱指數(shù)比較(±s)

表2 兩組糖尿病足患者治療前后踝肱指數(shù)比較(±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后研究組 34 0.54±0.02 0.97±0.03△▲對照組 34 0.56±0.05 0.76±0.04△

4 討論

西醫(yī)認(rèn)為，糖尿病足發(fā)病與糖尿病神經(jīng)病變有關(guān)，機體血糖升高造成血流動力學(xué)異常，進(jìn)而發(fā)生動脈硬化，引起下肢血管小動脈閉塞，使末梢神經(jīng)感覺障礙，皮膚微血管發(fā)生病變。由于患者下肢供血不足或感覺異常，可能會出現(xiàn)足部潰爛、疼痛及感染癥狀，影響患肢的肌肉和骨骼，最終導(dǎo)致截肢甚至死亡。臨床主要采用藥物對癥治療，通過控制血糖、抗感染、擴血管，給予患者營養(yǎng)支持，加強臨床護(hù)理，促進(jìn)患肢潰瘍愈合。

糖尿病足屬于中醫(yī)“脫疽”范疇，由血脈瘀阻、熱毒蘊結(jié)及外感濕熱所致，治療時以通脈化瘀、清熱解毒、活血化瘀為主[4]。研究顯示，采用黃連溫膽湯治療糖尿病足能夠改善患者下肢血流動力學(xué)，臨床療效確切[5]。黃連溫膽湯方中，黃連清熱解毒，法半夏、陳皮燥濕化痰?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃連能激活脂蛋白酶，抑制血液中血小板凝聚[6-7]；半夏、陳皮可促進(jìn)三酰甘油水解，有助于降低血液和血脂黏稠度，避免形成血栓[8-10]。竹茹、甘草、枳實具有理氣化瘀、活血通絡(luò)的功效，其中竹茹能調(diào)節(jié)機體循環(huán)系統(tǒng)與免疫能力[11]；甘草可擴張血管，加速血液流動[12-13]；枳實可抑制微血管病變及山梨醇旁路代謝，減少山梨醇對血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，阻止腎小球基底膜、神經(jīng)鞘膜等部位沉積，緩解周圍神經(jīng)病變[14]。茯苓有寧心安神、清熱利水的功效，還有抗菌的作用[15]。諸藥共用，共奏清熱燥濕、理氣化瘀、和胃健脾的功效。另外，情志護(hù)理能改善患者的負(fù)性情緒，提高其治療信心。穴位按摩、康復(fù)訓(xùn)練可以刺激局部肌肉，擴張足部血管，改善血液微循環(huán)，緩解患者的臨床癥狀[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組總有效率高于對照組(P＜0.05)，與何朋芝等[5]研究結(jié)果一致；研究組ABI高于對照組(P＜0.05)，這是由于黃連溫膽湯具有調(diào)節(jié)血液循環(huán)、增強胰島素抵抗的作用，有利于保護(hù)胰島細(xì)胞，增加葡萄糖轉(zhuǎn)運。黃連所含的黃連多糖、小檗堿等成分可降血糖、擴血管、抗血栓及抗菌抗炎，能避免長期使用抗生素引起的耐藥性，保證抗菌消炎的效果，更好地緩解患肢血壓，降低ABI[18]。

綜上所述，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予黃連溫膽湯聯(lián)合中醫(yī)護(hù)理干預(yù)治療糖尿病足患者，可有效改善患者的臨床癥狀，降低ABI，值得臨床推廣應(yīng)用。