鄭繼承

人民健康是國家富強的重要標志,生命健康權是公民最基本的權利。健康和貧困高度相關，全球最貧困的國家也是疾病肆虐的地區(qū)（如撒哈拉以南的國家）。世界衛(wèi)生組織的研究報告顯示，2017 年，全球有1 億人因醫(yī)療費用而陷入極度貧困狀態(tài)，因病致貧的人數(shù)約為1.8 億人①World Health Organization and World Bank Group.Tracking universal health coverage：2017 Global Monitoring Report.2017 年12 月23 日.http://documents.shihang.org/curated/zh/640121513095868125/pdf/122029-WP-REVISEDPUBLIC.pdf。2017 年，中國建檔立卡貧困戶中因病致貧、因病返貧比例為41.65%，全國有3.7%的貧困人口患大病、15%的貧困人口患長期慢性?、谥袊侣劸W(wǎng)：《中國將實施健康扶貧三年攻堅行動》，2018 年7 月2 日。?？梢钥闯觯虿≈仑毢鸵虿》地毷秦毨后w追求美好生活道路上的最大障礙。針對因病致貧、因病返貧問題，早在2014 年習近平總書記就提出“沒有全民健康，就沒有全面小康”③《習近平在江蘇調(diào)研時強調(diào)主動把握和積極適應經(jīng)濟發(fā)展新常態(tài)推動改革開放和現(xiàn)代化建設邁上新臺階》，《人民日報》2014 年12 月15 日，第1 版。的重要論斷。2015 年以來，中央正式確定啟動健康扶貧工程，圍繞貧困群體健康問題制定出一系列扶持政策，成為中國全面消除絕對貧困的核心保障力量。有鑒于此，本文擬從理論層面剖析健康與貧困的內(nèi)在邏輯結構，在梳理中國健康扶貧政策歷史演進的基礎上，闡釋中國健康扶貧的理論探索與實踐創(chuàng)新，提出相對貧困治理階段中國健康扶貧的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型的總體思路，以期為新時代中國健康扶貧的高效推進提供基本導向。

一、健康扶貧的概念內(nèi)涵與邏輯關系

（一）概念內(nèi)涵

貧困問題一直是社會關注的重點，貧困研究也是學術界的焦點。隨著貧困問題的多學科交叉研究，學界對貧困的認識也由單一的經(jīng)濟維度拓展到能力、權利、制度等多維視角。健康被剝奪是導致貧困的一項重要因素，健康貧困表現(xiàn)為“因機會喪失和能力剝奪，個體參與醫(yī)療保障、衛(wèi)生保健和享受社會基本公共衛(wèi)生服務機會的喪失，較高的健康脆弱性導致個體面臨較高的健康風險，致使個體參與經(jīng)濟活動能力被剝奪，帶來收入減少和貧困產(chǎn)生或深化”①Sen，A.Poverty：An ordinal approach to measurement.Econometrica，1976，44（2）：219-231.。針對健康貧困問題的治理策略（即健康扶貧），一直是中國貧困治理的主導模式。

長期以來，學術界對健康扶貧的研究主要聚焦于政策解讀、路徑優(yōu)化、經(jīng)驗總結、個案分析等方面，關于健康扶貧的理論研究相對不足，導致健康扶貧的內(nèi)涵界定未達成統(tǒng)一的認識、理論建構也未形成統(tǒng)一的范式?，F(xiàn)階段，已有少量學者正在嘗試建立健康扶貧的理論體系。左停、徐小言基于“貧困—疾病”惡性循環(huán)理論框架，引入農(nóng)村健康保障鏈的概念，探討通過健康保障鏈切斷“貧困—疾病”的惡性循環(huán)的行動策略，緩解“因病致貧、因貧致病”現(xiàn)象的產(chǎn)生②左停、徐小言：《農(nóng)村“貧困-疾病”惡性循環(huán)與精準扶貧中鏈式健康保障體系建設》，《西南民族大學學報（人文社科版）》2017 年第1 期。。馮莉鈞等認為，通過加大貧困地區(qū)衛(wèi)生資源投入、完善貧困地區(qū)醫(yī)療保障機制、開展健康科普和健康促進工作、建立以預防為主的疾病防控機制等4 方面能夠有效遏制因病致貧、因病返貧問題③馮莉鈞、湯少梁、馬蓉：《基于供給側(cè)改革的健康扶貧優(yōu)化路徑研究》，《衛(wèi)生經(jīng)濟研究》2017 年第4 期。。翟紹果、嚴錦航認為，健康扶貧是通過降低貧困群體的健康脆弱性，并為其提供基本健康保障，以此化解因病致貧、返貧的現(xiàn)實困境④翟紹果、嚴錦航：《健康扶貧的治理邏輯、現(xiàn)實挑戰(zhàn)與路徑優(yōu)化》，《西北大學學報（哲學社會科學版）》2018 年第3 期。。葛繡山認為，健康扶貧的核心價值就是通過加強貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設，提升貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務水平、完善貧困地區(qū)健康保障體系和提高貧困地區(qū)健康知識素養(yǎng)⑤葛繡山：《來自醫(yī)院對口幫扶的探索與思考》，人民健康網(wǎng)，2019 年8 月21 日。。還有部分學者基于醫(yī)學視角展開健康扶貧的微觀分析，如PDCA 模式、家庭簽約醫(yī)生、醫(yī)聯(lián)體等角度。

基于理論邏輯結構范式，本研究將健康扶貧的內(nèi)涵界定為兩個層面：廣義上，所有支持貧困群體健康事業(yè)發(fā)展的政策舉措均可視為健康扶貧，包含國內(nèi)扶持與國際援助、政府扶持與非政府組織扶持、正式扶持與非正式扶持；狹義上，健康扶貧特指國家基于醫(yī)療衛(wèi)生的公共屬性，通過政策扶持機制來保障貧困群體的基本健康權，實現(xiàn)貧困群體醫(yī)療衛(wèi)生服務可及可得、醫(yī)療費用可負擔可承受、疾病風險可預防可降低。

（二）邏輯關系

按照現(xiàn)代貧困理論，廣義的貧困包含經(jīng)濟、政治、社會、文化、教育等范疇的多種影響因素，由此衍生出經(jīng)濟貧困、能力貧困、知識貧困、心理貧困、信息貧困和文化貧困。導致貧困產(chǎn)生的原因也復雜多維，且多種因素共同交織，不僅有經(jīng)濟發(fā)展方面的原因，也有社會制度層面的因素，還有個人意識和文化傳承等方面的緣由，很少有單一因素導致的貧困。所有致貧因素中，因病致貧、因病返貧是導致家庭貧困的最重要因素。2018 年，全國農(nóng)村貧困人口中因病致貧、因病返貧的占比在40%以上,隨著中國人口老齡化的持續(xù)推進，這一占比還將會上升⑥人民政協(xié)網(wǎng)：《農(nóng)村貧困人口1660 萬，因病致貧占40%》，2019 年3 月5 日。。

疾病對健康的沖擊主要通過顯性和隱性兩種傳導機制引發(fā)貧困，從而將個體推向艱難境地。從顯性傳導機制看，在不確定的時間與空間維度，個體遭受疾病的沖擊，身體機能的降低導致個體不得不暫時停止工作去治療疾病，由此帶來家庭收入的減少，疾病的救治帶來家庭支出的增加（即使購買醫(yī)療保險，也還有自付部分），必然會加重個體經(jīng)濟負擔，將個體推向貧困的邊緣。從隱性傳導機制看，個體由于心理疾病導致思維意識偏離，產(chǎn)生與主流“幸福是奮斗出來的”⑦新華網(wǎng)：《深深的牽掛 殷殷的囑托——習近平總書記考察重慶回訪記》，2019 年4 月18 日。價值觀相異的等靠要思想，或產(chǎn)生自卑、封閉、固化等消極負面思想，致使個體處于心理貧困狀態(tài)。中國在制定健康扶貧政策時，也是根據(jù)健康與貧困這一內(nèi)在邏輯關系進行頂層設計。絕對貧困治理階段，中國健康扶貧政策主要聚焦于解決顯性健康貧困，通過加強貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生基礎設施建設、針對貧困群體實施全覆蓋醫(yī)療衛(wèi)生保障體系、擴大醫(yī)療救治的報銷范圍等措施，解決貧困地區(qū)“看病難、看病貴”問題。

圖1 健康與貧困的內(nèi)在邏輯關系

二、中國健康扶貧的演進歷程與策略路徑

（一）演進歷程

中華人民共和國成立以來，中國共產(chǎn)黨始終高度重視人民群眾的健康問題，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)歷經(jīng)多次改革，從中華人民共和國成立之初落后的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)展到新時代相對完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。特別是圍繞貧困地區(qū)探索出來的健康扶貧模式，已經(jīng)成為中國特色社會主義道路探索過程中的亮點。

根據(jù)中國健康扶貧發(fā)展的歷史進程，可以劃分為初步萌芽階段（1979—2000）、基本探索階段（2001—2014）、發(fā)展成熟階段（2015—至今）三個歷史演進階段。這三個階段對應中國健康扶貧戰(zhàn)略的兩次重大轉(zhuǎn)型：第一次重大轉(zhuǎn)型是1997 年國務院批轉(zhuǎn)的《關于發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療的若干意見》，中國開始籌劃建立農(nóng)村合作醫(yī)療制度，推動中國農(nóng)村健康事業(yè)發(fā)展由初步萌芽階段轉(zhuǎn)向粗放式探索階段，奠定了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障體系建構的基礎；第二次重大轉(zhuǎn)型是2015 年國家衛(wèi)生健康委員會等15 個部門聯(lián)合印發(fā)《關于實施健康扶貧工程的指導意見》（國衛(wèi)財務發(fā)〔2016〕26 號），標志著中國正式啟動健康扶貧戰(zhàn)略，推動中國對貧困地區(qū)健康事業(yè)發(fā)展由粗放式探索階段轉(zhuǎn)向精準型成熟階段，為貧困地區(qū)享受公平優(yōu)質(zhì)的健康資源提供了基礎性保障。中國健康扶貧的兩次重大轉(zhuǎn)型，不僅是對政策和路徑的優(yōu)化提升，更是對人民群眾高質(zhì)量健康資源需求的現(xiàn)實滿足。

1.萌芽階段（1979—2000）

貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的傾向性扶持始于改革開放時期，國家在解決貧困地區(qū)人民群眾溫飽問題的同時，也開始考慮基本醫(yī)療保健。1984 年，中央出臺的第一個專門針對貧困地區(qū)扶持的文件《關于幫助貧困地區(qū)盡快改變面貌的通知》（中發(fā)〔1984〕19 號）中就提出“山區(qū)的科技、衛(wèi)生工作也應有切實的規(guī)劃，各有關部門均應圍繞山區(qū)開發(fā)的目標，采取措施，逐步實現(xiàn)”，由此開啟了中國農(nóng)村貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的幫扶。1996 年,中國初級衛(wèi)生保健基金會成立，開始推動“健康扶貧行動”，嘗試在貧困地區(qū)探索建立合作醫(yī)療制度①陳剛：《健康扶貧行動實施計劃》，《前進論壇》1997 年第8 期。。這一時期，國家對農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的扶持措施主要是建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度、組建三級預防醫(yī)療機構、定向培養(yǎng)貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人才。

2.探索階段（2001—2014）

在針對貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)傾向性扶持的基礎上，開始探索貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的政策措施，并嘗試構建覆蓋城鄉(xiāng)的健康保障體系。2002年，中央出臺的《關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》（中發(fā)〔2002〕13 號）從全局角度對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展做出頂層設計，開啟了貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)專項扶持的實踐探索。這一時期，國家對貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的傾向性扶持政策主要是對貧困農(nóng)民家庭實行醫(yī)療救助、探索“一站式”貧困群體健康管理服務、完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，以及通過公共財政預算、公益金和社會捐助等渠道籌集用于城鄉(xiāng)貧困家庭醫(yī)療救助的專項基金。

3.成熟階段（2015 至今）

基于貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)專項扶持的實踐探索，貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系得到完善，貧困群體健康保障體系基本建立。2016 年，在《中共中央國務院關于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定》（中發(fā)〔2015〕34 號）的戰(zhàn)略構架下，正式啟動健康扶貧工程，國家衛(wèi)生健康委員會聯(lián)合多個職能部門出臺《關于實施健康扶貧工程的指導意見》（國衛(wèi)財務發(fā)〔2016〕26 號）和《關于印發(fā)健康扶貧工程“三個一批”行動計劃的通知》（國衛(wèi)財務發(fā)〔2017〕19 號），由此構筑出中國健康扶貧的頂層制度架構。時至今日，中國健康扶貧戰(zhàn)略由實踐探索走向初步成熟，基本建立了相對完善的健康扶貧政策體系、制度規(guī)章和運行機制。這一時期，國家健康扶貧政策的具體措施主要是啟動貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系標準化建設、降低貧困人口醫(yī)療費用負擔、實施農(nóng)村貧困人口住院先診療后付費、實施全國三級醫(yī)院與連片特困地區(qū)縣和國家扶貧開發(fā)工作重點縣縣級醫(yī)院一對一幫扶，以及將貧困人口全部納入基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助制度覆蓋范圍。

（二）策略路徑

2001 年，世界銀行提出“貧困脆弱性”的概念，認為貧困脆弱性是“度量應對沖擊的復原——沖擊導致未來福利下降的可能性”①World Bank：World Development Report 2000/2001:Attacking Poverty,Oxford University Press,2000.，即由于風險或沖擊而使得家庭或個人未來生活水平降到貧困線以下的概率或可能性。健康貧困具體表現(xiàn)為，一個家庭由于疾病的產(chǎn)生而導致經(jīng)濟支出急劇增加，一旦超出家庭財富累積的承受范圍，必然致使家庭或個人處于絕對貧困狀態(tài)。從健康貧困的形成機理來看，“風險—能力—行動—后果”共同構成了四個維度，風險、能力與行動是導致貧困脆弱性的主要因素，降低風險、提升能力、改善行動是消除健康貧困的核心策略?；诮】地毨У拇嗳跣?，可通過降低貧困群體的經(jīng)濟脆弱性和減輕貧困群體的健康脆弱性兩大策略從源頭上阻斷因疾病引發(fā)的貧困惡性循環(huán)。

1.降低貧困群體的經(jīng)濟脆弱性

經(jīng)濟脆弱性最直觀的表現(xiàn)即因外部沖擊導致資本存量的減少，個體原本相對不足的資本存量顯得更為貧瘠。健康貧困的經(jīng)濟脆弱性表現(xiàn)為，因病致貧、因病返貧源于健康風險沖擊帶來個體資本存量的下降，引發(fā)對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求，產(chǎn)生醫(yī)療消費支出。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，資本存量不足的個體面臨健康風險沖擊的概率更大，經(jīng)濟脆弱性是產(chǎn)生貧困的源頭。

針對貧困群體經(jīng)濟脆弱性問題，中國健康扶貧所采取的治貧策略是通過財政轉(zhuǎn)移支付的形式降低貧困群體就醫(yī)的經(jīng)濟負擔。一方面，完善貧困群體基本保障體系，降低貧困家庭的直接經(jīng)濟負擔。具體而言，主要是采取補貼方式鼓勵貧困群體購買保險，如基本醫(yī)療保險、重疾保險和大病保險，降低因個體健康問題所帶來的家庭直接經(jīng)濟負擔，從而提高家庭應對疾病風險沖擊的經(jīng)濟能力，如對建檔立卡貧困戶的農(nóng)村新型合作醫(yī)療保險實施財政全額補貼（或比例補貼）的政策，以此降低貧困家庭的經(jīng)濟負擔。另一方面，通過資源整合和制度創(chuàng)新降低貧困家庭的間接經(jīng)濟負擔。具體而言，主要是針對貧困群體醫(yī)療就診實行“先診療、后付費”政策，建檔立卡貧困人口生病住院無需繳納住院保證金，病愈出院實現(xiàn)“一站式”信息交換和即時結算，以此緩解貧困群體疾病治療過程中的經(jīng)濟壓力。

表1 降低貧困群體的經(jīng)濟脆弱性的具體路徑

2.減輕貧困群體的健康脆弱性

健康脆弱性表現(xiàn)為因外部沖擊導致健康存量降低，受制于醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性與可達性，使得個體醫(yī)療衛(wèi)生需求得不到及時滿足，從而增加醫(yī)療衛(wèi)生服務的獲取成本，降低了健康消費的整體質(zhì)量。健康貧困的健康脆弱性具體表現(xiàn)為，由于偏遠貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構整體布局結構的不合理，加之醫(yī)療衛(wèi)生設備的不足和專業(yè)技術人員綜合能力的限制，導致個體在選取醫(yī)療衛(wèi)生服務機構和專業(yè)技術人員時面臨很大的局限性。

針對貧困群體的健康脆弱性問題，中國健康扶貧所采取的治貧策略是通過提升貧困群體醫(yī)療衛(wèi)生服務硬件條件和軟件環(huán)境來增強整體性健康服務能力。一方面，基于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構分布不合理和整體運營效率低下的客觀現(xiàn)實，通過推進基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構標準化建設、提升基層醫(yī)療衛(wèi)生人力資源的綜合業(yè)務能力、實施貧困地區(qū)遠程醫(yī)療信息化建設等舉措，科學布局區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構，提高貧困群體健康服務需求的可及性。另一方面，通過改善貧困地區(qū)人居環(huán)境質(zhì)量、宣傳健康生活基本知識和疾病預防基本常識，提高區(qū)域內(nèi)健康環(huán)境意識。同時，推動健康扶貧政策與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的深入融合，整合農(nóng)村衛(wèi)生廁所建設、農(nóng)村垃圾污水治理項目等生態(tài)環(huán)境衛(wèi)生工程，強化疾病防范防控意識，統(tǒng)籌人居環(huán)境改善和公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，降低貧困地區(qū)疾病發(fā)生的風險。

表2 減輕貧困群體的健康脆弱性的具體路徑

（三）主要成效

經(jīng)過初步萌芽、基本探索、發(fā)展成熟三個階段的演進，中國健康扶貧基本建立相對完整的集政策體系、策略路徑、主導模式、運行機制和保障措施為一體的全過程理論架構。2015 年以來，中國健康扶貧戰(zhàn)略在“三個一批”分類救治策略和醫(yī)療保障扶貧3 年行動方案的推動下取得顯著的成效，貧困患者不僅得到高質(zhì)量的醫(yī)療救治，且自身承擔的醫(yī)療費用大幅降低。國家衛(wèi)生健康委員會數(shù)據(jù)顯示，2019 年中央財政轉(zhuǎn)移支付地方衛(wèi)生健康項目的資金47 億元，全國670 萬戶因病致貧、因病返貧的建檔立卡貧困戶實現(xiàn)脫貧①2019 年7 月9 日，國家衛(wèi)生健康委員會例行新聞發(fā)布會介紹《解決貧困人口基本醫(yī)療有保障突出問題工作方案》以及有關地方健康扶貧典型經(jīng)驗，根據(jù)新聞發(fā)布會上的數(shù)據(jù)整理得到。。

1.建立了健康扶貧的頂層制度框架

圍繞貧困群體健康發(fā)展問題，國家已經(jīng)建立中央、省、縣、鄉(xiāng)、村五級醫(yī)療衛(wèi)生機構健康扶貧工作機制，形成科學規(guī)范、運轉(zhuǎn)高效、保障有力的健康扶貧制度架構。從縱向維度來看，中國健康扶貧政策架構中，既有宏觀戰(zhàn)略層面的貧困群體健康發(fā)展的制度設計（諸如《關于實施健康扶貧工程的指導意見》），又有微觀實踐過程中的操作指引（如《關于進一步加強農(nóng)村貧困人口大病專項救治工作的通知》）。從階段目標來看，中國健康扶貧政策架構中，既包含了貧困群體健康發(fā)展的中長期戰(zhàn)略規(guī)劃（如《健康扶貧工程“三個一批”行動計劃》），又設定了貧困群體健康發(fā)展的階段性目標任務（如《醫(yī)療保障扶貧三年行動實施方案（2018-2020年）》）。

2.貧困群體健康保障實現(xiàn)了全面覆蓋

在宏觀政策的強力推動下，國家針對貧困群體健康保障建立了四大機制（即基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、政府兜底），部分地方政府主動提高貧困群體的醫(yī)療保障標準和建立貧困群眾就醫(yī)的各項補充制度，實現(xiàn)了貧困人群住院“先診療、后付費”和“一站式”即時結算。國家衛(wèi)生健康委員會數(shù)據(jù)顯示，2015 年以來，中國新型農(nóng)村合作醫(yī)療對建檔立卡農(nóng)村貧困人口覆蓋率一直保持在95%以上，政策范圍內(nèi)門診和住院費用報銷比例穩(wěn)定增長，建檔立卡貧困戶患者醫(yī)療費用個人平均自付比例已經(jīng)降低到10%左右，貧困群體個人承擔部分沒有任何壓力。

3.貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務能力大幅提升

健康扶貧政策實施以來，通過國家對貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的傾向性扶持，貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力得到大幅提高、專業(yè)技術人員得到有效補充、職業(yè)技能培訓體系已經(jīng)建立，基本實現(xiàn)了“小病不出村，大病不出縣，群眾看病有保障”的階段性目標。截至2019 年底，全國832 個貧困縣都有1家公立醫(yī)院，99%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)和行政村都有1 所醫(yī)療衛(wèi)生機構（衛(wèi)生院和衛(wèi)生室），且88%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構和75%的村級醫(yī)療衛(wèi)生機構都已經(jīng)完成標準化建設②2019 年9 月23 日，國家衛(wèi)生健康委員會例行新聞發(fā)布會介紹定點扶貧工作以及貧困地區(qū)健康促進工作有關情況，根據(jù)新聞發(fā)布會上的數(shù)據(jù)整理得到。，98%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)至少有1名全科醫(yī)生或執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師，98.2%的行政村至少有1名合格村醫(yī)③國家衛(wèi)生健康委員會：《深入實施健康扶貧 堅決打贏脫貧攻堅戰(zhàn)》，《黨建》2019 年第11 期。。

4.醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)對口幫扶深入實施

按照國家的統(tǒng)一部署，實施全國三級醫(yī)院與集中連片特困地區(qū)縣級醫(yī)院、國家扶貧開發(fā)工作重點縣縣級醫(yī)院一對一幫扶措施，采取“組團式”幫扶方式由三級醫(yī)院向被幫扶醫(yī)院派駐1 名院長或副院長、護理部主任及學科帶頭人進行蹲點幫扶。國家衛(wèi)生健康委員會數(shù)據(jù)顯示，2019 年全國已有1107 家三級醫(yī)院“一對一”對口幫扶832 個貧困縣的1172家縣級醫(yī)院，通過醫(yī)療設施援贈、專業(yè)技術人員選派、醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設和人力資源培訓等具體措施，貧困地區(qū)94.5%的患者在縣域內(nèi)得到妥善治療④2019 年7 月9 日，國家衛(wèi)生健康委員會例行新聞發(fā)布會介紹《解決貧困人口基本醫(yī)療有保障突出問題工作方案》以及有關地方健康扶貧典型經(jīng)驗，根據(jù)新聞發(fā)布會上的數(shù)據(jù)整理得到。。

（四）現(xiàn)實挑戰(zhàn)

雖然中國健康扶貧工程實施以來取得了顯著的成效，但同時在政策執(zhí)行過程中也暴露出一些問題，這些問題既是現(xiàn)階段健康扶貧高效推進的阻礙，也是下一階段中國健康扶貧體制改革和政策創(chuàng)新的方向。

1.健康扶貧政策主體之間缺乏有效銜接

健康扶貧工程具有整體性、綜合性和系統(tǒng)性的基本屬性，《關于實施健康扶貧工程的指導意見》也明確提出“建立基本醫(yī)療保險、大病保險、疾病應急救助、醫(yī)療救助等制度的銜接機制，發(fā)揮協(xié)同互補作用，形成保障合力”。然而，健康扶貧政策在具體實施過程中，衛(wèi)生健康部門與扶貧、財政、民政、慈善等部門缺乏有效銜接機制和共享機制，仍然存在一定程度的各自為政、資金分散、相互推諉、信息孤立等問題，嚴重影響了健康扶貧政策的綜合效率。

2.健康扶貧的社會力量參與度不高

當前，健康扶貧政策主要是采取“制定目標→下達任務→層層落實→督查考核”的行政工作流程推進，政策執(zhí)行過程高度依賴政府職能部門，缺乏以市場為導向的運行機制。盡管在《“十三五”脫貧攻堅規(guī)劃》中明確提出“廣泛動員社會力量參與脫貧攻堅，支持社會團體、基金會、社會服務機構等各類組織從事扶貧開發(fā)事業(yè)”的思路，但由于缺乏引導機制、激勵措施和規(guī)范流程，社會力量參與健康扶貧的積極性不高。

3.貧困群體心理健康問題關注不足

健康包含身體健康與心理健康兩種樣態(tài)。當前健康扶貧主要聚焦于解決貧困群體的身體健康問題，通過建立相應的保障機制實現(xiàn)“病有所醫(yī)”的短期目標，但貧困群體的心理健康卻未得到足夠重視。隨著貧困群體與外部世界的交流越來越深入，個體對自身的差距有了客觀認識之后，部分貧困個體可能會產(chǎn)生自卑、焦慮、煩亂、恐慌等負面情緒，由此引發(fā)個體自身壓力調(diào)節(jié)失衡，產(chǎn)生觀念思維的偏差，導致心理處于亞健康狀態(tài)。一份針對貧困群體心理健康的小樣本調(diào)查結果顯示①謝治菊：《心理扶貧論析》，《貴州社會科學》2019 年第11 期。，26.8%的被調(diào)查者覺得生活沒有意義，39.4%的被調(diào)查者會有自卑感，50.3%的被調(diào)查者經(jīng)常感到焦慮。

4.健康扶貧對口幫扶缺乏長效機制

健康扶貧對口幫扶政策的深入實施，在一定程度上解決了貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生整體水平落后、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)管理效率偏低的問題。從短期效果來看，對口幫扶政策大大提升了貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生整體技術水平和服務能力，為貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展注入了信息活力、技術活力和精神活力。但從長期來看，國家和幫扶機構既沒有建立對口幫扶長效機制，也未能從整體性角度統(tǒng)籌安排部署對口幫扶工作。由于貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構的基礎十分薄弱，專業(yè)培育、人才建設、現(xiàn)代管理均需要較長的周期，長期規(guī)劃與機制保障的缺位，很可能導致前功盡棄，甚至加劇醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的地域差距。

三、新時代中國健康扶貧的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型

中華人民共和國成立以來，中國共產(chǎn)黨帶領全國人民經(jīng)過70 多年的艱苦奮斗，生產(chǎn)力水平大幅提高，人民生活水平持續(xù)增長，貧困治理也取得人類減貧史上的偉大奇跡。到2019 年底，中國絕對貧困人口僅為551 萬人，貧困人口占全國總?cè)丝诘谋戎氐椭?.6%，貧困地區(qū)農(nóng)村居民人均可支配收入達到11567 元②2020 年2 月28 日，國家統(tǒng)計局發(fā)布《中華人民共和國2019 年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》，根據(jù)該公報整理。。

新時代的中國正以昂揚的姿態(tài)走近世界舞臺中央，國際社會前所未有地期待中國在國際舞臺發(fā)揮引領作用。2020 年，中國貧困治理將迎來歷史階段性轉(zhuǎn)軌，扶貧開發(fā)的重心將從消除絕對貧困轉(zhuǎn)向瞄準相對貧困問題。面對相對貧困治理所出現(xiàn)的新情況、新問題、新矛盾，中國貧困治理模式將迎來前所未有的改革創(chuàng)新，健康扶貧也將迎來更高層次的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型。如何理解新時代中國健康扶貧的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型、如何構建相對貧困治理階段健康扶貧的長效機制、如何制定相對貧困治理階段健康扶貧的政策體系，將是現(xiàn)階段健康扶貧需要思考的重大現(xiàn)實問題。

（一）新時代中國健康扶貧的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型

中國全面消除生存型絕對貧困后即將進入發(fā)展型相對貧困治理階段，面對新階段貧困治理的新態(tài)勢，健康扶貧將在價值內(nèi)涵、衡量標準、戰(zhàn)略目標和策略路徑四個維度迎來更高層次的戰(zhàn)略性轉(zhuǎn)型。

1.價值內(nèi)涵的重大轉(zhuǎn)型

消減貧困的立足點在于緩解甚至消除區(qū)域內(nèi)資源分配不均帶來的不平等。健康公平是社會公平的核心要件，健康扶貧的目的是通過消除因醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不均衡而造成的健康貧困，推動醫(yī)療衛(wèi)生資源在健康領域公正配置。堅持以人為核心的價值內(nèi)涵，有助于科學制定健康扶貧戰(zhàn)略和治貧長效機制，推動健康扶貧在人的發(fā)展過程中發(fā)揮積極的引領帶動作用。絕對貧困治理階段，健康扶貧政策更加側(cè)重于解決貧困群體能夠看得起病的問題。進入到相對貧困治理階段后，健康扶貧將更加注重醫(yī)療衛(wèi)生資源供給的優(yōu)質(zhì)性和全社會享受健康資源的公正性，價值內(nèi)涵將秉持全民享有“公平正義”的健康權利，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源在全社會范圍內(nèi)均衡配置，推動全社會整體健康質(zhì)量的有效提升。

2.衡量標準的重大轉(zhuǎn)型

無論是絕對貧困還是相對貧困，衡量水準和評價標準必須是最先考慮的關鍵性問題。絕對貧困的衡量標準采用以“解決基本生存問題”為核心的居民家庭人均收入指標，在“兩不愁、三保障”脫貧總目標下健康扶貧主要圍繞貧困群體“看得起病、看得好病、看得上病”的衡量標準進行制度設計。隨著中央精準扶貧精準脫貧戰(zhàn)略的強力推進，2020年中國將全面擺脫絕對貧困，貧困群體生存所需的物質(zhì)資料將得到完全滿足，貧困地區(qū)健康保障體系也將全面建成。基于絕對貧困治理所取得的顯著成效，相對貧困治理階段的健康扶貧衡量標準也將面臨重大轉(zhuǎn)型。一方面，健康扶貧將更加注重服務質(zhì)量，通過完善絕對貧困階段的健康保障體系和提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，為貧困群體提供更高質(zhì)量的健康服務。另一方面，健康扶貧將適當擴大覆蓋面，將因病支出型相對貧困家庭納入健康扶貧范疇，探索建立因病支出型相對貧困家庭的認定標準、幫扶措施、退出機制，實現(xiàn)困難群眾健康幫扶的整體性覆蓋。

3.戰(zhàn)略目標的重大轉(zhuǎn)型

絕對貧困治理階段，健康扶貧圍繞“病有所醫(yī)”的總體目標，為貧困群體構筑出基礎性健康保障系統(tǒng)，有效解決了因病致貧、因病返貧問題。相對貧困治理階段，健康扶貧將立足于解決人民日益增長的健康需要和醫(yī)療衛(wèi)生資源均等化之間的矛盾來進行制度設計。因而，預設目標具有動態(tài)性、長期性，也更加復雜。從短期來看，健康扶貧的目標是確保已脫貧群體健康總體水平持續(xù)提升，筑牢人民健康保障網(wǎng)。從中期來看，健康扶貧的目標是縮小貧困群體和非貧困群體在醫(yī)療衛(wèi)生服務上的差距，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化。從長期來看，健康扶貧的目標是促進貧困群體與全國人民同質(zhì)享有全生命周期的高質(zhì)量健康服務。

4.策略路徑的重大轉(zhuǎn)型

健康扶貧路徑具有直接路徑與間接路徑的雙重屬性，直接路徑表現(xiàn)為通過政府行政指令和政策對貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的絕對扶持，間接路徑表現(xiàn)為依托示范效應、鄰里效應、回流效應構建科學的健康觀來增強貧困群體的體能素質(zhì)。絕對貧困治理階段，健康扶貧的策略更多表現(xiàn)為直接路徑，通過國家對貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的轉(zhuǎn)移性支付和傾向性扶持，提高貧困群體健康資源的可及性。相對貧困治理階段，健康扶貧將更加傾向于間接路徑，通過營造積極向上的健康觀，引導全民進入科學飲食、有氧運動、規(guī)律生活的健康軌道，提高人民群眾的身體素質(zhì)。

（二）2020年后中國健康扶貧的長效機制

2020 年中共中央、國務院《關于抓好“三農(nóng)”領域重點工作確保如期實現(xiàn)全面小康的意見》提出，脫貧攻堅任務完成后，扶貧工作重心轉(zhuǎn)向解決相對貧困，研究建立解決相對貧困的長效機制，推動減貧戰(zhàn)略和工作體系平穩(wěn)轉(zhuǎn)型。健康扶貧作為中國貧困治理的重要方式，探索建立解決貧困群體健康問題的長效機制，是新時代實現(xiàn)貧困地區(qū)困難群眾穩(wěn)定脫貧和發(fā)展致富的基礎性保障。

1.改革創(chuàng)新健康扶貧的制度體系

1984 年以來，國家針對貧困地區(qū)實施了多項綜合性醫(yī)療衛(wèi)生扶持政策，到2015 年中國正式建立健康扶貧政策體系，意味著國家對健康扶貧的理論認識和實踐探索在逐步深化。健康扶貧政策演變過程中，政府立足于經(jīng)濟社會發(fā)展的動態(tài)趨勢，通過對健康扶貧政策的不斷調(diào)試，實現(xiàn)政策改革創(chuàng)新與時代特征相互耦合。進入相對貧困治理階段后，健康扶貧政策機制將要打破傳統(tǒng)自上而下的推進模式，發(fā)揮制度變革的內(nèi)在潛力，推動正式制度與非正式制度的深度融合，建立以供給制度、銜接制度、評價制度、激勵制度、監(jiān)督制度為核心的規(guī)范體系，推動中國健康扶貧進入規(guī)范化軌道。

2.激發(fā)社會力量參與健康扶貧的活力

社會力量參與扶貧開發(fā)工作是對政府主導的有效補充。通過激發(fā)社會團體、基金會、社會服務機構等各類組織參與健康扶貧行動的活力，動員社會力量參與貧困地區(qū)健康事業(yè)發(fā)展，形成政府兜底與慈善救助的協(xié)同互補。同時，積極搭建社會組織與貧困群體的交流平臺，讓社會力量充分了解因病致貧、返貧群體的實際需求，讓需要幫助的群體充分了解社會力量幫扶的資源項目，實現(xiàn)健康扶貧資源和救助對象現(xiàn)實需要的精準對接。

3.建立健康扶貧對口幫扶的長效機制

發(fā)達地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構的“輸血”是貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構“造血”能力提升的重要保障，建立并優(yōu)化健康扶貧對口幫扶的長效機制是確保對口幫扶工作規(guī)范高效運行的基礎。建立健康扶貧對口幫扶長效機制應該從3 個方面來統(tǒng)籌考慮：（1）按照“全國一盤棋”的整體性思路，前瞻性規(guī)劃和制定對口幫扶的目標與任務。（2）動員鼓勵非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構、中外合資醫(yī)療衛(wèi)生機構、外方獨資醫(yī)療衛(wèi)生機構參與到健康扶貧對口幫扶行列，形成全社會力量幫扶貧困地區(qū)健康發(fā)展的格局。（3）積極倡導支援、受援醫(yī)療衛(wèi)生機構之間確定醫(yī)聯(lián)體關系，引導優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，推動醫(yī)聯(lián)體工作外延。

4.注重貧困群體心理健康問題

心理健康問題一直被社會所忽視，欠發(fā)達地區(qū)更不重視個體的心理健康。相對貧困治理階段，健康扶貧頂層設計中應納入對貧困群體心理健康幫扶的內(nèi)容，以健康心態(tài)、人格塑造、自信培育為導向進行心理疏導的探索性嘗試。一方面，依托扶貧隊伍和地方黨員干部建立心理健康咨詢室，幫助群眾消除保守、自卑、消極、懶惰等不健康心理，樹立正確的人生觀、世界觀和價值觀。另一方面，給予留守兒童、留守婦女、留守老人等特殊心理弱勢群體更多的精神關懷和心理疏導，幫助他們保持積極努力、樂觀向上的健康心理狀態(tài)。

5.積極倡導健康生活方式

“健康中國戰(zhàn)略”作為新時代中國特色社會主義建設的重要制度安排，既是全面建成小康社會的現(xiàn)實基礎，也是人民對美好生活需要的本質(zhì)要求。依托國家基本公共衛(wèi)生服務均等化項目、全民健身活動、全民健康素養(yǎng)促進行動、健康中國行活動等平臺①參考國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《全民健康生活方式行動方案（2017-2025 年）》。，在貧困地區(qū)開展涵蓋合理膳食、控煙限酒、適量運動等內(nèi)容的專項行動，倡導全民健康文明的生活方式，提升個人健康意識和行為能力，推動疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變，為全面推進健康中國建設提供有力支撐。

6.提高應對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力

由于貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生基礎設施建設長期處于滯后狀態(tài)，一旦發(fā)生重大公共衛(wèi)生事件，貧困地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)、公共管理系統(tǒng)、應急管理系統(tǒng)的脆弱性都被凸顯出來。2003 年的SARS 事件和2020年正在經(jīng)歷的COVID-19，都不同程度地反映出貧困地區(qū)在面對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的無力感。因此，在相對貧困治理階段，加強貧困地區(qū)應對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的防控能力建設刻不容緩。一方面，應發(fā)揮縣級疾病預防控制中心的主導職能，建立鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村委會觀測站，形成防治結合、聯(lián)防聯(lián)控、群防群治的工作機制。另一方面，應更加注重對鄉(xiāng)村醫(yī)生的培育，肯定鄉(xiāng)村醫(yī)生在歷次重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件過程中宣傳普及、人員排查、篩查患者等方面的工作，并在學習培訓、技能提升、職稱評定等方面給予鄉(xiāng)村醫(yī)生更大的傾斜空間，發(fā)揮好貧困地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生“守門人”的作用。

綜上所述，中華人民共和國成立70 多年來，中國實現(xiàn)了經(jīng)濟總量的規(guī)模性增長、人民群眾基本保障制度的整體性建構，全社會生產(chǎn)力得到極大的解放，生產(chǎn)關系得到進一步優(yōu)化，全面建成小康社會指日可待，全面消除絕對貧困即將實現(xiàn)。然而，人民群眾正確的健康觀卻很難在短期內(nèi)形成，特別是在思維相對固化的貧困群體中尤為突出。因此，健康扶貧并不是一項一勞永逸的短期運動，必須做好長期持續(xù)性的幫扶準備。一方面，在保持當前健康扶貧政策延續(xù)性的同時，根據(jù)貧困群眾對新時代高質(zhì)量健康的現(xiàn)實需求進行改革創(chuàng)新，提供與貧困群眾現(xiàn)實需求相匹配的健康扶持措施。另一方面，培養(yǎng)全民健康生活習慣刻不容緩，應多維度、多渠道宣傳健康生活方式，進一步提高貧困群體的健康保健意識。