曾繁枋 邱倩 方厚民 李彬

冠心病是威脅我國(guó)國(guó)民健康的常見心血管疾病，臨床主要表現(xiàn)為胸悶胸痛、發(fā)熱及心悸等[1-2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）技術(shù)的發(fā)展及成熟，老年冠心病患者的閉塞血管開通率、救治率和遠(yuǎn)期生存率都顯著提高[3-4]。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化與血栓形成是誘發(fā)缺血性心臟病的前提，PCI 術(shù)后仍有部分患者出現(xiàn)心力衰竭、心絞痛及冠狀動(dòng)脈狹窄等情況，抗血小板治療是治療冠狀病的基石，可有效減少臨床不良事件的發(fā)生率[5]。長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林所導(dǎo)致的“阿司匹林抵抗”與不良反應(yīng)不容忽視[6]。吲哚布芬是一種可逆性血小板環(huán)氧化酶抑制劑，可減少血栓素A2（TXA2）生成，抑制血小板聚集[7-8]。本研究旨在探討吲哚布芬聯(lián)合替格瑞洛治療老年冠心病患者PCI 術(shù)后的臨床有效性與安全性，為臨床抗血小板治療提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018 年11 月-2019 年3 月在興國(guó)縣人民醫(yī)院住院并行PCI 術(shù)的患者60 例納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床確診，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)（WS319-2010）》標(biāo)準(zhǔn)[9]；（2）年齡≥60 歲；（3）冠心病行PCI 予以治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院前兩周有服用其他抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷等）；（2）合并有血液系統(tǒng)疾??；（3）有顱內(nèi)出血病史；（4）合并有嚴(yán)重肝腎疾病。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和治療組，每組30 例?；颊呔鶎?duì)本研究?jī)?nèi)容知情且簽署知情同意書，經(jīng)上級(jí)單位倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組行PCI 術(shù)后維持使用阿司匹林腸溶片（生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021，規(guī)格：100 mg），100 mg/次，1 次/d；替格瑞洛片（生產(chǎn)廠家：阿斯利康制藥有限公司，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20171077，規(guī)格：90 mg），90 mg/次，2 次/d。治療組行PCI 術(shù)后維持使用吲哚布芬片（生產(chǎn)廠家：杭州中美華東制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20163311，規(guī)格：0.2 g），0.1 g/次，2 次/d；替格瑞洛片，90 mg/次，2 次/d。兩組均用藥治療2 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床療效：兩組臨床療效指標(biāo)包括，顯效、有效、無(wú)效；顯效：心電圖ST 段恢復(fù)正常，且心絞痛發(fā)作次數(shù)較治療前降低＞80.00%；有效：心電圖ST 段改善＞50.00%，且心絞痛發(fā)作次數(shù)較治療前降低50.00%～80.00%；無(wú)效：未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)或者有效標(biāo)準(zhǔn)。總有效=顯效+有效。（2）化驗(yàn)室指標(biāo)：分別于用藥前和用藥1 周后抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL，使用凝血功能檢測(cè)儀檢測(cè)血小板聚集率（PAR），采用血細(xì)胞自動(dòng)計(jì)數(shù)儀（SysmexF-800，日本）檢測(cè)血小板指標(biāo)：血小板計(jì)數(shù)（PLT）、平均血小板體積（MPV）、血小板分布寬度（PDW）、血小板壓積（PCT），正常范圍分別為（125～350）×109/L、9～13 fL、9～17 fL、0.11%～0.28%。（3）肝腎功能指標(biāo)：在采集檢測(cè)患者化驗(yàn)室指標(biāo)的同時(shí)，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀（VIDAS-30，法國(guó)梅里埃公司）檢測(cè)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr），正常范圍分別 為0～40 U/L、2.5～8.2 mmol/L、59～104 μmol/L。（4）主要不良心血管事件（MACE）：觀察用藥后1、3、6 個(gè)月心絞痛復(fù)發(fā)、心肌梗死、心源性猝死、腦卒中及支架內(nèi)血栓的發(fā)生情況。（5）出血事件包括消化道出血、顱內(nèi)出血。（6）不良反應(yīng)包括房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩及過(guò)敏反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男16 例，女14 例；年齡60～84 歲，平均（71.60±8.96）歲。治療組男17 例，女13 例；年齡61～86 歲，平均（73.30±9.34）歲。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 治療組臨床總有效率為93.33%，高于對(duì)照組的73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.320，P=0.038），見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

2.3 兩組用藥前后血小板聚集率及安全性指標(biāo)比較 兩組用藥后PAR 均明顯降低，且治療組比對(duì)照組降低顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組用藥前后的血小板四項(xiàng)指標(biāo)與肝腎功能指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 兩組MACE 發(fā)生情況比較 治療組MACE 發(fā)生率為3.3%（1/30），低于對(duì)照組的23.3%（7/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.192，P=0.023），見表3。

2.5 兩組出血事件及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較兩組用藥期間出血事件比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.185，P=0.667）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.144，P=0.704）。見表4。

表2 兩組用藥前后血小板聚集率及安全性指標(biāo)比較（）

表2 兩組用藥前后血小板聚集率及安全性指標(biāo)比較（）

表2 （續(xù)）

表3 兩組MACE發(fā)生情況比較 例（%）

表4 兩組出血事件及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

近年來(lái)隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療冠心病在基層醫(yī)院的開展和普及，顯著降低了基層冠心病患者的死亡率及主要不良心血管事件發(fā)生率，PCI 術(shù)后常用阿司匹林聯(lián)合P2Y12 受體抑制劑替格瑞洛進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療，在降低MACE 事件風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)也伴隨增加出血風(fēng)險(xiǎn)，因此，尋找血栓事件與出血事件風(fēng)險(xiǎn)的平衡點(diǎn)是臨床亟待解決的核心問(wèn)題[10-13]。眾所周知阿司匹林是目前研究最多且臨床應(yīng)用有效性得到驗(yàn)證的經(jīng)典抗血小板藥物，但長(zhǎng)期應(yīng)用引起的“阿司匹林抵抗”和嚴(yán)重胃腸道不良反應(yīng)越來(lái)越受到重視，制藥企業(yè)開始研發(fā)更安全有效的抗血小板藥物[14-15]。

吲哚布芬抗血小板機(jī)制在于其能可逆性抑制血小板環(huán)氧化酶，使得血栓素B2 生成變少；同時(shí)發(fā)揮抑制腎上腺素、二磷酸腺苷、花生四烯酸及血小板活化因子誘導(dǎo)的血小板聚集作用，并降低血小板血清素、三磷酸腺苷、β-凝血球蛋白、血小板因子Ⅲ和Ⅳ的水平，使得血小板黏附性降低，起到抗血栓功效[16-18]。吲哚布芬引發(fā)的消化道不適及過(guò)敏反應(yīng)較少，從而成為更加安全有效的抗血小板藥物應(yīng)用于臨床中。替格瑞洛是新型ADP 受體拮抗劑，直接與P2Y12 ADP 受體可逆性結(jié)合，使得ADP 介導(dǎo)的血小板活化聚集作用減弱，具有起效快、療效佳等優(yōu)點(diǎn)，在有效抑制血栓的同時(shí)可減輕患者出血風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。

本研究結(jié)果顯示，用藥后，治療組患者臨床總有效率高于對(duì)照組；治療組的血小板聚集率低于對(duì)照組；治療組患者M(jìn)ACE 發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）；治療期間兩組出血事件及不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示吲哚布芬聯(lián)合替格瑞洛能提高老年冠心病患者PCI 術(shù)后的臨床治療效果，降低不良心血管事件發(fā)生率，出血風(fēng)險(xiǎn)較低。

綜上所述，對(duì)PCI 術(shù)后的老年冠心病患者聯(lián)用吲哚布芬與替格瑞洛，臨床療效明顯，有利于抑制血小板聚集，降低不良心血管事件的發(fā)生率，有助于患者術(shù)后康復(fù)。