張震乾 孔志強(qiáng) 張福興 柳旭洲 馮文杰

脊柱壓縮骨折為臨床常見疾病，經(jīng)皮椎體成形術(shù)為臨床常用外科微創(chuàng)治療[1]。老年人為脊柱壓縮性骨折主要發(fā)病群體，隨著我國(guó)老齡化現(xiàn)象不斷加重，該病發(fā)病率出現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，由于老年人骨質(zhì)疏松發(fā)生率更高，且具有較低骨髓內(nèi)含量，使得脊椎壓縮性骨折發(fā)生率增加，降低了治療安全性[2]。脊椎壓縮性骨折對(duì)患者正常生活產(chǎn)生較大影響，降低了患者生活質(zhì)量[3]。患者脊椎會(huì)對(duì)周圍神經(jīng)及部分脊髓產(chǎn)生壓迫，患者腰部伴有明顯疼痛。通常對(duì)脊椎壓縮性骨折患者進(jìn)行常規(guī)治療，可緩解疼痛感，但患者需進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間臥床休息，且術(shù)后并發(fā)癥較多[4]。該研究圍繞經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)與經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療壓縮性骨折效果及對(duì)并發(fā)癥影響探究，希望改善患者傷椎影像學(xué)指標(biāo)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月-2019 年1 月本院收治的92 例脊柱壓縮性骨折患者，隨機(jī)平均分為對(duì)照組和研究組，每組46 例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)放射核素骨掃描或核磁共振成像，診斷為脊柱壓縮性骨折患者；②不伴有或伴有神經(jīng)損傷患者；③椎管骨折塊明顯占位患者；④椎體后壁基本完整患者；⑤至少1 側(cè)骨折椎體椎弓根完整患者；⑥臨床資料完善者[5]。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①暴力導(dǎo)致低能量損傷患者；②腫瘤引起病理性骨折患者；③手術(shù)禁忌證患者；④椎體后壁破壞嚴(yán)重者[6]。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 將患者胸骨柄周圍及胸骨柄部位由護(hù)理人員墊高，維持胸腰伸展?fàn)顟B(tài)，對(duì)患者行全身麻醉，對(duì)患者受傷脊椎位置使用C 型臂X 線確定，并標(biāo)記受傷脊椎表面?；颊哌M(jìn)行手術(shù)前，椎弓根外上部分皮組織在X 線機(jī)的透視作用下穿透，矢狀面與其成15°夾角。在該夾角位置，對(duì)受傷脊椎弓根弓根使用穿刺針穿透，左側(cè)10 點(diǎn)鐘方向?yàn)榇┐谭较颉?/p>

1.2.2 手術(shù)方法 （1）研究組行經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療，對(duì)穿刺部位確定后，從椎弓中將穿刺針取出，需將骨水泥提前調(diào)制，保證其狀態(tài)為黏稠狀態(tài)，之后使用X 線機(jī)檢查骨水泥浸潤(rùn)狀況，若邊緣出現(xiàn)骨水泥浸潤(rùn)，說(shuō)明該手術(shù)骨皮質(zhì)過程已完成。若邊緣浸潤(rùn)后，滲漏移向椎體外部，則應(yīng)將骨水泥灌注暫停，在骨水泥硬化完成后，由椎弓取出穿刺針。（2）對(duì)照組行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療，完成穿刺后，應(yīng)對(duì)套管進(jìn)行及時(shí)更換，隨穿刺套管在椎管內(nèi)部將骨鉆套入，手術(shù)通道形成，打通通道后，將導(dǎo)針取出并將球囊放入。之后，調(diào)節(jié)椎體高度，高度得到醫(yī)生確認(rèn)后進(jìn)行手術(shù)，對(duì)椎體使用X 線機(jī)穿透，并將骨水泥注入，直至椎體前緣出現(xiàn)骨水泥浸潤(rùn)。骨水泥硬化完成后，取出穿刺針。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）兩組VAS 及活動(dòng)能力評(píng)分對(duì)比，應(yīng)用疼痛視覺模擬（VAS）量表評(píng)價(jià)患者疼痛程度，總分10 分，10 分表示最痛，0表示沒有疼痛感，分?jǐn)?shù)越低，疼痛程度越低。利用Oswestry 功能障礙指數(shù)評(píng)價(jià)患者生活能力，4 分：被迫臥床；3 分：只能坐立或使用輪椅；2 分：行走需幫助；1 分：行動(dòng)沒有困難，分?jǐn)?shù)越低，治療效果越好[7]。（2）兩組手術(shù)結(jié)果對(duì)比，包括術(shù)后1 年傷椎丟失高度、骨水泥注入量、術(shù)后傷椎增加高度、手術(shù)時(shí)間、骨水泥滲漏發(fā)生率等。（3）兩組傷椎后凸Cobb 角、椎體中線及前緣高度對(duì)比，由具備3年以上經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師在影像學(xué)下對(duì)椎體中線及前緣高度測(cè)量，椎體中線及前緣高度越高，傷椎后凸Cobb角越小，治療效果越顯著。（4）兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比，包括肺栓塞、神經(jīng)血管損傷、骨水泥滲漏。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 研究組男24 例，女22 例；年齡20～75 歲，平均（54.7±1.3）歲。對(duì)照組男25 例，女21 例；年齡20～73 歲，平均（54.5±1.2）歲。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)前后VAS 及活動(dòng)能力評(píng)分對(duì)比 術(shù)前，兩組VAS 及活動(dòng)能力評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，研究組VAS 及活動(dòng)能力評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后VAS及活動(dòng)能力評(píng)分對(duì)比[分，（）]

表1 兩組手術(shù)前后VAS及活動(dòng)能力評(píng)分對(duì)比[分，（）]

2.3 兩組手術(shù)結(jié)果對(duì)比 研究組骨水泥注入量、手術(shù)時(shí)間、傷椎丟失及增加高度均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.4 兩組手術(shù)前后傷椎后凸Cobb 角、椎體中線及前緣高度對(duì)比 術(shù)前，兩組傷椎后凸Cobb 角、椎體中線及前緣高度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，研究組傷椎后凸Cobb 角小于對(duì)照組，椎體中線及前緣高度均高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為4.3%，低于對(duì)照組19.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.965，P＜0.05），見表4。

表2 兩組手術(shù)結(jié)果對(duì)比（）

表2 兩組手術(shù)結(jié)果對(duì)比（）

表3 兩組傷椎后凸Cobb角、椎體中線及前緣高度對(duì)比（）

表3 兩組傷椎后凸Cobb角、椎體中線及前緣高度對(duì)比（）

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 例（%）

3 討論

腰背痛為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折主要臨床癥狀，對(duì)患者生活和勞動(dòng)能力產(chǎn)生嚴(yán)重影響，患者有較大精神和心理壓力[8]。病情嚴(yán)重患者需長(zhǎng)期臥床休息，增加了泌尿系統(tǒng)感染、墜積性肺炎和壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)患者生命造成極大威脅[9]。骨質(zhì)疏松主要臨床特征為骨微觀結(jié)構(gòu)退行性變化和骨量減少，增加了骨質(zhì)脆性，尤其是腰椎具有更大承受壓力，使得壓縮性骨折發(fā)生率上升[10]。骨質(zhì)疏松嚴(yán)重患者會(huì)出現(xiàn)椎體骨折現(xiàn)象，腰背部疼痛明顯，患者因生物力學(xué)功能變化，長(zhǎng)時(shí)間站立會(huì)出現(xiàn)椎體壓縮性骨折[11]。過去，臨床主要給予患者鎮(zhèn)痛藥物治療，且叮囑患者注意休息，應(yīng)用輔助外力方法進(jìn)行干預(yù)。但是因?yàn)槔夏耆司哂休^低治療依從性，鎮(zhèn)痛藥物長(zhǎng)時(shí)間服用引起不良反應(yīng)對(duì)治療依從性產(chǎn)生影響[12]。臨床應(yīng)用保守方法治療不能對(duì)脊柱后凸急性進(jìn)展阻止。對(duì)患者進(jìn)行臨床常規(guī)手術(shù)治療，需固定植入物，手術(shù)后容易出現(xiàn)再骨折發(fā)生率，且不能有效固定，使得脫落和松動(dòng)發(fā)生率上升，影響了臨床治療效果[13]。

臨床報(bào)道表明，脊柱壓縮性骨折發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。所以，應(yīng)探究有效治療方法對(duì)患者進(jìn)行治療，當(dāng)前臨床主要應(yīng)用經(jīng)皮椎體成形術(shù)進(jìn)行治療，取得較好的臨床治療效果，可避免常規(guī)手術(shù)治療缺陷[14]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)通過穿刺皮膚，可對(duì)傷椎定位，有利于骨水泥注射，方便沿骨小梁將骨水泥分布到壓縮處，快速發(fā)熱作用有利于固化，這對(duì)椎體穩(wěn)定性提高具有重要作用[15]。同時(shí)可對(duì)椎體高度恢復(fù)，避免椎體出現(xiàn)骨折和塌陷現(xiàn)象，為當(dāng)前臨床治療脊椎壓縮性骨折主要方法[16]。該治療方法手術(shù)創(chuàng)傷較小，且治療時(shí)間較短。經(jīng)皮椎體成形術(shù)主要并發(fā)癥為骨水泥滲漏，椎間隙、椎管顳部、椎旁靜脈叢為主要滲漏部位，對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生較大影響[17-18]。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療過程中，具有較小骨水泥灌注壓力，使得骨水泥滲漏發(fā)生率增加[19]。因此，在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療過程中為對(duì)椎體后壁損傷減輕，需對(duì)注入骨水泥量嚴(yán)格監(jiān)控，這對(duì)降低骨水泥滲漏發(fā)生率具有非常重要的作用。

骨科術(shù)后患者常會(huì)面臨術(shù)后疼痛等并發(fā)癥，本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后VAS 及活動(dòng)能力評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)皮椎體成形術(shù)疼痛程度更低，對(duì)降低VAS 評(píng)分具有非常重要的作用。同時(shí)，該治療方法可改善患者臨床癥狀，進(jìn)一步提高患者活動(dòng)能力，改善日常生活。患者術(shù)后恢復(fù)狀況可通過傷椎高度進(jìn)行評(píng)價(jià)，本研究結(jié)果顯示，研究組傷椎后凸Cobb 角小于對(duì)照組，椎體中線及前緣高度均高于對(duì)照組（P＜0.05），表明經(jīng)皮椎體成形術(shù)可避免皮椎體后凸成形術(shù)可避免較大傷椎高度丟失，同時(shí)可縮小Cobb 角，具有較好臨床治療效果。該研究對(duì)兩組手術(shù)結(jié)果分析，研究組骨水泥注入量、手術(shù)時(shí)間、傷椎丟失及增加高度均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療可最大程度降低骨水泥注入量，避免傷椎丟失，縮短手術(shù)時(shí)間，傷椎高度增加，這對(duì)患者臨床癥狀改善具有非常重要的作用。在臨床治療中應(yīng)注意以下技巧，需在透視監(jiān)測(cè)C 臂下注射骨水泥，如果骨水泥出現(xiàn)外漏現(xiàn)象，應(yīng)對(duì)注射停止。在凝固骨水泥完成后進(jìn)行封閉處理，手術(shù)全過程應(yīng)在影像學(xué)指導(dǎo)下操作，避免骨水泥滲漏并發(fā)癥發(fā)生，提高治療安全性。骨水泥注射完成且凝固后，將針芯和穿刺針緩慢拔出，拔出過程應(yīng)不斷旋轉(zhuǎn)，避免帶出骨水泥。特別是對(duì)內(nèi)科多種疾病合并患者，應(yīng)盡量選擇單側(cè)手術(shù)穿刺點(diǎn)，可降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短手術(shù)時(shí)間[20]。在對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療前，應(yīng)對(duì)患者仔細(xì)檢查，對(duì)其適應(yīng)證明確，從而提高治療有效率。

骨水泥滲漏是經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)與經(jīng)皮椎體成形術(shù)主要并發(fā)癥，經(jīng)皮椎體成形術(shù)的骨水泥滲漏率較低，與球囊擴(kuò)張、椎體間隙壓力減小、對(duì)骨水泥擠壓程度輕有關(guān)。骨水泥滲漏的部位主要在椎旁軟組織、神經(jīng)根管、椎管、鄰近椎間盤、椎旁靜脈叢，其中以椎旁軟組織及鄰近椎間盤較多見。骨水泥滲漏至椎管可能對(duì)脊髓造成壓迫，影響脊髓神經(jīng)功能，甚至造成截癱。本研究滲漏的骨水泥僅少量進(jìn)入椎管，未對(duì)脊髓形成壓迫，臨床癥狀不明顯。少數(shù)神經(jīng)根的壓迫癥狀經(jīng)保守治療均消失。在術(shù)中適當(dāng)控制骨水泥的黏稠度，避免過稀造成骨水泥滲漏，建立通道時(shí)應(yīng)盡量徐緩，避免旋轉(zhuǎn)而擴(kuò)大工作通道造成骨水泥外溢。該研究探究?jī)煞N治療方法情況，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)果表明，對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療，效果理想，可降低骨水泥滲漏發(fā)生率。

綜上所述，經(jīng)皮椎體成形術(shù)在脊柱壓縮性骨折患者臨床治療中發(fā)揮重要作用，可降低VAS 及活動(dòng)能力評(píng)分，降低傷椎后凸Cobb 角，減少骨水泥注入量及傷椎丟失與增加高度，縮短手術(shù)時(shí)間，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高治療安全性。所以，在壓縮性骨折患者臨床治療中，經(jīng)皮椎體成形術(shù)應(yīng)進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。