楊婷 梁啟威 楊娟 劉巧蘭 丁晨

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療老年人髖關(guān)節(jié)骨折的常用術(shù)式[1]。因老年人機體功能全面減退，患者常不能耐受手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后住院時間較長，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較慢[2]。研究表明，老年髖關(guān)節(jié)骨折常伴有較高的營養(yǎng)風(fēng)險，常規(guī)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)干預(yù)常缺乏針對性的營養(yǎng)支持措施，患者術(shù)后營養(yǎng)狀況較差，影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[3]。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是基于循證醫(yī)學(xué)的外科干預(yù)模式，其內(nèi)容涵蓋疼痛管理、營養(yǎng)支持、麻醉管理等方面[4]。臨床中，基于ERAS 理念下營養(yǎng)支持應(yīng)用于肝膽胰外科住院患者可改善患者營養(yǎng)狀況、促進患者康復(fù)，但目前基于ERAS 理念下營養(yǎng)支持應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的相關(guān)研究較少[5]?；诖?，本研究選取髖關(guān)節(jié)置換患者72 例開展基于ERAS 理念下營養(yǎng)支持的臨床效果研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月-2019 年10 月于本院就診的老年髖關(guān)節(jié)置換患者72 例。納入標準：經(jīng)MRI 確診為髖部骨折；營養(yǎng)風(fēng)險評分（NRS2002）高于3 分；單側(cè)髖部手術(shù)者。排除標準：合并嚴重感染；病理性骨折；脫落病例。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，各36 例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組均行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管，術(shù)中加強生命體征監(jiān)測，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)取后側(cè)外入路，根據(jù)患者骨質(zhì)情況行合適的固定方法，常規(guī)留置引流管；術(shù)后抗生素抗感染3 d。對照組給予常規(guī)圍手術(shù)期營養(yǎng)支持。給予常規(guī)醫(yī)院食堂套餐，無其他營養(yǎng)支持，根據(jù)患者恢復(fù)情況行漸進式康復(fù)訓(xùn)練。研究組給予基于ERAS 理念下圍手術(shù)期營養(yǎng)支持。（1）成立ERAS 圍手術(shù)期營養(yǎng)小組。小組由1 名主治醫(yī)生、3 名專科護士、1 名營養(yǎng)師組成，定期開展學(xué)習(xí)NRS2002 營養(yǎng)風(fēng)險評估工具的使用、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后營養(yǎng)方案的制定，為患者及其家屬講解髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者營養(yǎng)低下、深靜脈血栓等常見并發(fā)癥的原因及預(yù)防措施，評估患者營養(yǎng)狀況、身體質(zhì)量等一般資料制定個性化的營養(yǎng)干預(yù)方案。（2）開展ERAS 理念下圍手術(shù)期營養(yǎng)支持。術(shù)前6 h 患者可進食少量固體食物，術(shù)前2 h 可進食流質(zhì)碳水化合物；針對腸外營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)超過5 d 的患者給予營養(yǎng)支持，其中腸內(nèi)營養(yǎng)包含口服及管飼營養(yǎng)制劑，腸外營養(yǎng)包含靜脈輸注氨基酸、葡萄糖及脂肪乳劑。由腸外營養(yǎng)過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)，計算患者不同階段的攝入熱量，其中臥床期熱量=正?；A(chǔ)代謝熱量×應(yīng)激因素×1.25+正常基礎(chǔ)基礎(chǔ)代謝×（15%～25%）；活動期熱量=正常基礎(chǔ)代謝熱量×應(yīng)激因素×體力活動量×1.25+正?；A(chǔ)基礎(chǔ)代謝×（15%～25%）；康復(fù)期熱量=正?；A(chǔ)代謝熱量×體力活動量；依據(jù)上述熱量計算公式確定每日所需總熱量，維持蛋白質(zhì)（16%）、脂肪（20%）、碳水化合物（64%）的三大營養(yǎng)素攝入比例，保持早餐（30%）、午餐（40%）、晚餐（30%）的分配比例，選擇雞蛋、牛奶、鱸魚、小米粥等質(zhì)地柔軟、營養(yǎng)豐富的食物[6]。（3）加強術(shù)中保溫、鎮(zhèn)痛措施。術(shù)中輸液需經(jīng)加溫處理，對嚴重消瘦患者行棉襪、保溫毯等保溫措施，采取阿片類止痛藥物與非甾體藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案以加強止痛效果。（4）加強早期功能康復(fù)訓(xùn)練。于患者麻醉恢復(fù)前按摩其雙下肢、增加肢體活動；術(shù)后當(dāng)日行小幅度被動髖關(guān)節(jié)屈伸活動、股四頭肌康復(fù)訓(xùn)練；根據(jù)患者制定個性化的康復(fù)訓(xùn)練方案，從肌肉收縮康復(fù)訓(xùn)練過渡至關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，由被動訓(xùn)練過渡至主動訓(xùn)練。兩組均跟蹤隨訪3 個月。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組恢復(fù)情況，包括切口干燥時間、開始主動功能鍛煉時間、首次下床時間及住院天數(shù)。（2）比較兩組干預(yù)前、出院時及出院后3 個月的營養(yǎng)水平。分別于干預(yù)前、出院時與出院后3 個月采集兩組空腹靜脈血離心后，選擇全自動生化分析儀（山東博科有限公司；型號：BioBase 1000）檢測血清前白蛋白（PA）、白蛋白（Alb）與血紅蛋白（Hb）含量。（3）比較兩組干預(yù)前、出院時與出院后3 個月髖關(guān)節(jié)功能。分別于干預(yù)前、出院時、出院3 個月后采用Harris 髖關(guān)節(jié)功能量表進行評估。從畸形（4 分）、疼痛（44分）、功能（47 分）、關(guān)節(jié)活動度（5 分）等維度評價，總分為100 分，評分越高表明髖關(guān)節(jié)功能越好。（4）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括壓瘡、下肢腫脹、下肢靜脈血栓、肺部感染及切口感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男14 例，女22例；年齡62～75 歲，平均（67.17±5.58）歲；體重58～81 kg，平均（69.84±6.47）kg；營養(yǎng)風(fēng)險評分4～6 分，平均（4.56±0.97）分；手術(shù)方式：全髖置換16 例，半髖置換20 例；手術(shù)部位：左側(cè)17例，右側(cè)19 例；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?9 例，高血壓17 例。對照組男16 例，女20 例；年齡64～78歲，平均（69.53±6.15）歲；體重59～82 kg，平均（70.21±6.68）kg；營養(yǎng)風(fēng)險評分4～5 分，平均（4.37±0.53）分；手術(shù)方式：全髖置換19 例，半髖置換17 例；手術(shù)部位：左側(cè)15 例，右側(cè)21 例；基礎(chǔ)疾病：糖尿病16 例，高血壓20 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組恢復(fù)情況比較 研究組切口干燥時間、開始主動功能鍛煉時間、首次下床時間及住院天數(shù)均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.3 兩組干預(yù)前、出院時與出院后3 個月營養(yǎng)水平比較 干預(yù)前，兩組PA、Alb 與Hb 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；出院時與出院后3 個月，兩組患者PA、Alb 及Hb 均高于干預(yù)前，且研究組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.4 兩組干預(yù)前、出院時與出院后3 個月Harris 評分比較 干預(yù)前，兩組Harris 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；出院時與出院后3 個月，兩組Harris 評分均高于干預(yù)前，且研究組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.083，P=0.149），見表4。

表1 兩組恢復(fù)情況比較[d，（）]

表1 兩組恢復(fù)情況比較[d，（）]

表2 兩組干預(yù)前、出院時與出院后3個月營養(yǎng)水平比較（）

表2 兩組干預(yù)前、出院時與出院后3個月營養(yǎng)水平比較（）

表2 （續(xù)）

表2 （續(xù)）

表3 兩組干預(yù)前、出院時與出院后3個月Harris評分比較[分，（）]

表3 兩組干預(yù)前、出院時與出院后3個月Harris評分比較[分，（）]

注：t1、P1 值為出院時與干預(yù)前比較；t2、P2 值為出院后3 個月與干預(yù)前比較。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

老年人因骨密度降低、骨骼強度減弱，髖關(guān)節(jié)骨折發(fā)生率較高，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療常規(guī)方案[7]。老年髖關(guān)節(jié)骨折患者因手術(shù)應(yīng)激創(chuàng)傷、機體炎癥等可引起機體內(nèi)蛋白質(zhì)、脂肪被大量消耗，機體呈負氮平衡、營養(yǎng)低下狀態(tài)[8]。常規(guī)臨床干預(yù)偏重于術(shù)后漸進式康復(fù)訓(xùn)練，可在一定程度上促進患者髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)，但其缺乏糾正患者負氮平衡的干預(yù)措施，患者術(shù)后長期處于營養(yǎng)較差的狀況，住院時間較長，術(shù)后康復(fù)較慢，下肢靜脈血栓、切口感染等并發(fā)癥較多[9]?；贓RAS 理念下營養(yǎng)支持加強圍手術(shù)期營養(yǎng)支持以改善患者營養(yǎng)狀況，臨床中其應(yīng)用于胰腺癌患者可糾正其負氮平衡狀況、促進其術(shù)后康復(fù)，但目前基于ERAS 理念下營養(yǎng)支持在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的臨床療效鮮有報道[10-11]。

基于ERAS 理念下營養(yǎng)支持提倡全面減少手術(shù)應(yīng)激、加強圍手術(shù)期營養(yǎng)干預(yù)，通過縮短患者術(shù)前禁食時間、加強術(shù)中機體體溫維持、加強患者疼痛管理、加強早期功能恢復(fù)，可最大限度減少應(yīng)激源對患者機體損傷。老年髖關(guān)節(jié)骨折患者其腸道功能未受明顯影響，通過制定營養(yǎng)攝入方案、側(cè)重于腸內(nèi)營養(yǎng)支持可保護腸道上皮黏膜細胞結(jié)構(gòu)及功能的完整性，促進機體對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收[12]。嚴格遵循三大營養(yǎng)物質(zhì)攝入比例，依據(jù)患者不同階段制定針對性的營養(yǎng)方案，加強患者蛋白質(zhì)的吸收，從而促進腸道黏膜鈣質(zhì)吸收，增加骨密度，促進創(chuàng)口愈合[13-14]。提高患者對手術(shù)的耐受性，最大限度減少手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激對機體的損傷，促進患者功能恢復(fù)。

切口干燥時間、開始主動功能鍛煉時間、首次下床時間、住院天數(shù)均為患者恢復(fù)情況的指標，其時間越短表明患者恢復(fù)越快。本研究中，研究組切口干燥時間、開始主動功能鍛煉時間、首次下床時間及住院天數(shù)均短于對照組（P＜0.05），表明基于ERAS 理念下圍手術(shù)期營養(yǎng)支持應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換患者能顯著促進患者恢復(fù)。金占萍等[15]研究表明，經(jīng)基于ERAS 理念下圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的患者其首次下床時間、住院天數(shù)均顯著短于常規(guī)干預(yù)，與本研究基本一致。

老年髖關(guān)節(jié)骨折患者可因手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激導(dǎo)致大量營養(yǎng)物質(zhì)被消耗，機體呈營養(yǎng)不良狀況[16]。PA、Alb 及Hb 均為營養(yǎng)指標，其水平與營養(yǎng)狀況呈正相關(guān)。本研究中，出院時與出院后3 個月，研究組PA、Alb 及Hb 均高于對照組（P＜0.05），表明基于ERAS 理念下圍手術(shù)期營養(yǎng)支持應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換患者能顯著改善營養(yǎng)狀況。究其原因，老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后因手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激可導(dǎo)致機體呈高分解代謝狀態(tài)，基于ERAS 理念下圍手術(shù)期營養(yǎng)支持通過縮短患者術(shù)前禁食時間、加強術(shù)中機體體溫維持、加強患者疼痛管理等一系列干預(yù)措施最大限度減少了應(yīng)激源對患者機體損傷，增強機體手術(shù)耐受性，改善機體物質(zhì)分解高代謝狀態(tài)；同時通過制定針對性的營養(yǎng)方案促進胃腸道功能恢復(fù)，有效保護患者腸道上皮黏膜細胞結(jié)構(gòu)完整性及功能完整性，促進患者對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，進一步改善營養(yǎng)狀況。

Harris 量表可從畸形、疼痛、關(guān)節(jié)活動度、運動功能等維度評價患者髖關(guān)節(jié)功能，評分越高表明患者髖關(guān)節(jié)功能越好。本研究中，出院時與出院后3 個月，研究組Harris 評分均高于對照組（P＜0.05），表明基于ERAS 理念下圍手術(shù)期營養(yǎng)支持能顯著提高髖關(guān)節(jié)功能。其可促進患者腸道黏膜鈣質(zhì)吸收，增加骨密度及肌力，促進蛋白質(zhì)合成以促進創(chuàng)口愈合，減少骨折畸形愈合；通過促進腸道黏膜吸收增加血紅蛋白合成量，增加血液中氧含量，減少創(chuàng)口缺氧性損傷誘發(fā)的疼痛[17]。通過促進腸道黏膜吸收蛋白質(zhì)，為骨基質(zhì)合成提供原材料，促進新骨形成，增加骨骼肌肉對骨骼機械牽拉力，提高患者關(guān)節(jié)活動度；減少軀體疼痛可減少術(shù)后手術(shù)創(chuàng)傷心理應(yīng)激，提高換術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練的積極性，促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[18]。

老年髖關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后長期臥床可因機體局部組織長期受壓、血液供應(yīng)減少導(dǎo)致壓瘡；因下肢靜脈循環(huán)回流量降低導(dǎo)致下肢腫脹、下肢靜脈血栓；因肺防御功能及肺儲備能力減退，咳嗽反射差、排痰能力降低，抵御病原菌侵襲的能力較差，導(dǎo)致肺部感染[19]。同時長期臥床可導(dǎo)致切口處血液供應(yīng)減少，不利于機體切口恢復(fù)，容易誘發(fā)切口感染[20]。本研究中，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%，雖低于對照組的22.22%，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），本研究納入病例數(shù)較少，需擴大樣本量進一步證實。

綜上所述，基于ERAS 理念下圍手術(shù)期營養(yǎng)支持能顯著促進髖關(guān)節(jié)置換患者恢復(fù)，改善營養(yǎng)狀況，提高髖關(guān)節(jié)功能，可臨床推廣。