張荷權,張西龍,謝承輝
經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty,PVP)是目前治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)首選的微創(chuàng)術式,具有操作簡便、安全可靠、患者術后恢復快等優(yōu)點[1-2]。然而,隨著PVP的廣泛應用,部分患者出現(xiàn)術后非傷椎再骨折,有報道顯示,高危人群非傷椎骨折再發(fā)生率高達25%[3],嚴重者甚至需行二次手術[4-5]。研究表明,骨水泥相關因素對于椎體成形術后非傷椎再骨折的發(fā)生具有重要影響[6-8],本文回顧性分析2016年1月至2018年12月在我院行PVP手術的469例OVCF患者的臨床資料,旨在綜合分析骨水泥因素,包括注射方式、數(shù)量、滲漏及分布情況對PVP術后非傷椎再骨折的影響,為臨床合理有效治療OVCF提供參考。
納入標準:①經CT、MRI及雙能X線吸收檢測明確OVCF診斷;②接受PVP手術;③術后接受規(guī)范化抗骨質疏松藥物治療;④至少獲得12個月以上隨訪,隨訪資料完整。排除標準:①非胸腰段OVCF;②合并精神疾??;③隨訪期間死亡。最終460例OVCF患者納入研究。
患者取俯臥位,C型臂X線機透視下定位,其正位X線片患椎上下終板呈一線影,雙側椎弓根影與棘突等距。常規(guī)消毒,于體表標記穿刺點,注射0.1%利多卡因局部浸潤麻醉,然后進行椎弓根穿刺,待穿刺針到達椎體中部壓縮骨折雙凹處、針尖達到椎體前中1/3交界,拔除針芯,將攪拌加壓的丙烯樹脂骨水泥通過穿刺針注入椎體內。盡可能填充病變椎體,胸椎骨水泥注射量2~4 mL、腰椎4~6 mL,確定無溢出后,去除注射針和工作套管。
術后1~2 d鼓勵患者在床上進行肢體屈伸運動,術后2 d下床行走,專人看護,行走距離和時間以患者可耐受為原則,循序漸進。出院后常規(guī)給予活性維生素D、鈣制劑等抗骨質疏松藥物。
隨訪時間12~15個月(平均隨訪13.5個月)。將隨訪期間發(fā)生非傷椎再骨折的患者納入觀察組,其余患者納入對照組。記錄骨水泥注射方式(單側注射、雙側注射)和注射量;觀察兩組患者年齡、性別、骨密度和骨水泥滲漏情況;通過正側位X線片評估骨水泥量體指數(shù)和分布指數(shù)[9-10]。
將術后是否發(fā)生非傷椎再骨折作為自變量,年齡、性別、骨密度、骨水泥量、骨水泥滲漏、骨水泥量體指數(shù)、骨水泥分布指數(shù)作為因變量,進行單因素組間分析。將有統(tǒng)計學意義的因變量進一步納入多因素Logistic回歸模型分析,用以確定上述指標是否為獨立影響因素。
所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件包進行統(tǒng)計處理分析。單因素分析中計量資料以均數(shù)±標準差(± s)描述,比較采用t檢驗,計數(shù)資料以n(%)表示,比較采用χ2檢驗,有統(tǒng)計學意義的因變量進一步納入多因素Logistic回歸模型分析,以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。
460例患者隨訪期間發(fā)生非傷椎再骨折79例,發(fā)生率為17.2%。其中胸椎12例(15%)、胸腰椎51例(65%)、腰椎16例(20%)。手術至再次骨折時間3~8個月,平均傷程5.5個月。其中59例再次行PVP手術,20例行保守治療,均治愈出院。典型病例見圖1。
對患者年齡、性別、骨密度以及骨水泥注射方式、用量、滲漏和分布情況等納入組間單因素分析。如表1所示,兩組年齡、性別、骨水泥量體指數(shù)相近(P>0.05);骨水泥單雙側注射、骨密度、骨水泥滲漏和骨水泥分布指數(shù)是PVP術后發(fā)生非傷椎再骨折的影響因素(P<0.05)。
將上述4項指標納入多因素Logistic回歸模型進行獨立分析,結果表明,這4項因素均為PVP術后非傷椎再骨折的危險因素(表2)。
圖1 PVP術后非傷椎再骨折手術前后影像學圖片(女,79歲,單側L2、L3椎體骨折)1A,1B PVP術后1個月DR正側位片,顯示L2骨水泥分布均勻,L3骨水泥單側分布 1C 腰椎非傷椎再骨折術后1周DR正位片,提示骨水泥兩側分布均勻 1D再次PVP后4個月,骨水泥填充均勻,椎體高度恢復良好
表1 兩組PVP手術患者觀察指標單因素分析
表2 非傷椎再骨折患者多因素Logistic回歸模型分析
PVP術后再發(fā)骨折,尤其是非傷椎再發(fā)骨折近年來引起脊柱外科醫(yī)師的關注[11-12]。其發(fā)生率臨床報道不一,最近的國外大宗病例報道其發(fā)生率為18.4%,國內為10.8%[13-14]。非傷椎再發(fā)骨折以鄰近椎體最為常見,多發(fā)生于術后1年內,以胸腰段及背部疼痛為主。本組PVP術后非傷椎再發(fā)骨折發(fā)生率為17.2%(79/460),主要發(fā)生在胸腰段(65%)。
3.2.1 手術因素 現(xiàn)有文獻從PVP手術本身因素分析,認為注射骨水泥的黏度是發(fā)生非傷椎再發(fā)骨折的危險因素,低黏度骨水泥滲漏發(fā)生率高,更易引起鄰近傷椎再發(fā)骨折,因此臨床上常采用高黏度骨水泥,以預防此類骨折的發(fā)生;此外,PVP術中骨水泥如能同時接觸上下終板,也有利于防止非傷椎再發(fā)骨折或塌陷[15-16]。
3.2.2 患者因素 首次OVCF本身即為非傷椎再發(fā)骨折的危險因素,有研究報道一旦發(fā)生OVCF,其鄰近非傷椎再發(fā)骨折風險將大大增加[17],骨密度降低是此類患者PVP術后非傷椎再發(fā)骨折的重要危險因素[18],本研究結果也支持這一觀點,PVP術后應及時給予抗骨質疏松藥物治療,以預防OVCF術后再發(fā)骨折的發(fā)生。
3.2.3 其他因素 骨水泥注射方式、滲漏情況及分布情況等骨水泥因素也可影響PVP術后OVCF患者非傷椎再發(fā)骨折的發(fā)生,但鮮有文獻對骨水泥因素進行系統(tǒng)的評價分析。
骨水泥雙側注射相較于單側注射,骨水泥過中線對稱分布,兩側椎體可同時得到顯著強化,因此,比單側注射能獲得更優(yōu)的剛度恢復,非傷椎再發(fā)骨折發(fā)生率較低[7]。骨水泥滲漏并發(fā)癥可導致椎體高度下降,鄰椎乃至整體胸腰段脊柱應力增加,椎體再發(fā)骨折的風險提升[19-20];通過各種手段預防骨水泥滲漏可有效防止骨折的發(fā)生。本研究結果顯示,骨水泥注射方式和骨水泥滲漏均為獨立危險因素,與文獻報道相一致。
骨水泥分布可反映骨水泥的彌散狀態(tài),團狀彌散分布相較于海綿狀彌散,增加了再發(fā)骨折的發(fā)生風險。骨水泥量體指數(shù)和分布指數(shù)可用于評價骨水泥分布情況,前者反映骨水泥的相對量,后者則對骨水泥分布均勻程度、相對位置和均勻程度進行量化[21-22]。本組研究結果證實,骨水泥分布指數(shù)為PVP術后非傷椎再骨折的獨立危險因素。手術過程中選擇合適黏度的骨水泥、根據(jù)患者自身情況選擇合適的手術方式均可優(yōu)化骨水泥彌散狀態(tài),減少非傷椎再發(fā)骨折的發(fā)生風險。