馮學(xué)烽，鄒偉民，龐祖才，吳金偉

Kummell病最早由德國(guó)外科醫(yī)生Kummell報(bào)道，是椎體壓縮性骨折后出現(xiàn)不愈合、遲發(fā)性骨壞死而導(dǎo)致的繼發(fā)性椎體塌陷[1]。臨床上主要表現(xiàn)為腰背部劇烈疼痛、活動(dòng)受限、后凸畸形加重，甚至出現(xiàn)下肢麻木等神經(jīng)癥狀。保守治療難以實(shí)現(xiàn)Kummell病不愈合傷椎的再次愈合，手術(shù)是目前最常用的治療手段[2-3]。本研究采用后路短節(jié)段椎弓根釘固定結(jié)合釘?shù)缽?qiáng)化技術(shù)治療伴有神經(jīng)癥狀的Kummell病患者，短期療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合Kummell病診斷標(biāo)準(zhǔn)：a.有輕微外傷史，胸背部疼痛2～3周后緩解，數(shù)月或數(shù)年后癥狀再次出現(xiàn)并加重，或出現(xiàn)不同程度的胸腰椎后凸畸形；b.相應(yīng)病變部位棘突壓痛、叩擊痛；c.X線或CT檢查顯示病變椎體內(nèi)存在“真空裂隙征”或MRI檢查顯示裂隙區(qū)域出現(xiàn)“積液征”[4]。②腰椎或髖部骨密度T值≤-2.5 SD；③年齡＞60歲；④存在下肢麻木等神經(jīng)壓迫癥狀和體征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并胸腰椎腫瘤等其他脊柱疾病；②合并嚴(yán)重心腦血管疾??；③合并凝血功能障礙；④難以耐受俯臥位手術(shù)者。

將2017年1月至2018年12月本院收治的符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的12例伴有神經(jīng)癥狀Kummell病患者納入研究。其中女9例，男3例；年齡63～83歲，平均年齡72歲；6例患者有跌倒及持背重物史，余6例無(wú)明顯外傷史；均為單節(jié)段病例；病變椎體：T91例、T102例、T111例、T123例、L12例、L22例、L31例；Kummell分型：均為Ⅲ型；脊髓神經(jīng)ASIA分級(jí)[5]：B型1例、C型4例、D型7例；平均骨密度為（5.1±2.0）SD；病程2～7個(gè)月，平均病程3.4個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法

采用氣管插管全身麻醉，患者取俯臥位，腹部置于脊柱手術(shù)體位墊上，常規(guī)消毒鋪巾。取后正中入路，切開(kāi)皮膚、筋膜、韌帶肌肉，抵達(dá)終板后顯露雙側(cè)關(guān)節(jié)突。C型臂X線機(jī)透視下定位，以椎弓根外側(cè)緣為進(jìn)針點(diǎn)，冠狀面向椎體中央（不能超過(guò)棘突達(dá)對(duì)側(cè)）、矢狀面平行椎體上終板，以距離椎體前緣1/3為度。然后將骨水泥注入套管，向患椎雙側(cè)同時(shí)注入骨水泥，填充部位在椎體骨折不愈合區(qū)域，從椎體前緣往后緣方向填充，以填充至后緣為度，以免導(dǎo)致椎管內(nèi)滲漏；將套管內(nèi)骨水泥注入患椎上下椎體的椎弓根釘通道，進(jìn)行釘?shù)缽?qiáng)化。注入一側(cè)后立即擰入椎弓根螺釘，C型臂X線機(jī)透視下見(jiàn)椎弓根釘置入位置滿意后，使用動(dòng)力磨鉆打磨切除脊髓壓迫相應(yīng)節(jié)段椎體后側(cè)的全椎板，暴露脊髓神經(jīng)，實(shí)現(xiàn)減壓。放置雙側(cè)連接桿，擰緊螺帽固定，使用咬骨鉗將前述切除椎板處理為顆粒狀，植骨于雙側(cè)關(guān)節(jié)突。留置傷口引流管，逐層嚴(yán)密縫合皮膚。

1.3 術(shù)后處理

預(yù)防性使用抗生素，待引流量＜50 mL/24 h時(shí)拔除引流管，術(shù)后3 d佩戴腰圍下床活動(dòng)，1周后根據(jù)患者情況選用唑來(lái)膦酸、阿侖磷酸、特立帕肽等抗骨質(zhì)疏松治療，3個(gè)月內(nèi)避免彎腰活動(dòng)、搬重物等。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。采用日本骨科學(xué)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評(píng)分和視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分評(píng)估手術(shù)效果[5-6]，比較手術(shù)前后后凸Cobb角和椎體高度變化，觀察美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)（American Spinal Injury Association，ASIA）脊髓損傷分級(jí)改善情況[7]，記錄圍手術(shù)期和隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)前后不同時(shí)相點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間107～161 min，平均手術(shù)時(shí)間（133.6±26.8）min；術(shù)中出血量221～334 mL，平均出血量（274.1±51.6）mL；住院時(shí)間7～12 d，平均住院時(shí)間（9.7±1.6）d。

患椎骨水泥注入量6.1～8.5 mL，平均注入量（7.3±1.1）mL；釘?shù)拦撬嘧⑷肓?.5～5.7 mL，平均注入量（4.4±1.7）mL。術(shù)中骨水泥滲漏2例，術(shù)后觀察神經(jīng)癥狀未加重。ASIA脊髓損傷分級(jí)術(shù)前C型1例、D型4例、E型7例，術(shù)后12個(gè)月時(shí)改善為D型3例、E型9例。

患者獲隨訪12～15個(gè)月，平均隨訪時(shí)間13個(gè)月。如表1所示，術(shù)后3 d和術(shù)后1年JOA評(píng)分、VAS評(píng)分、后凸Cobb角和椎體高度均較術(shù)前有所改善，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪期間無(wú)一例出現(xiàn)切口感染、內(nèi)固定松脫并發(fā)癥。典型病例見(jiàn)圖1。

3 討論

3.1 Kummell病的病理機(jī)制、診斷和分型

Kummell病的發(fā)病機(jī)制目前尚無(wú)統(tǒng)一定論，其中以椎體缺血壞死理論認(rèn)可度最高。該理論認(rèn)為，椎體骨折發(fā)生后，骨小梁周圍微血管受損、供血不足以及椎體負(fù)重導(dǎo)致的反復(fù)受力，加重了缺血狀態(tài)，引致骨小梁營(yíng)養(yǎng)不足，骨折端出現(xiàn)骨質(zhì)吸收，脆性增加，最終導(dǎo)致椎體部分無(wú)菌性壞死，終板塌陷[8]。

Kummell病的主要臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛且程度劇烈，最重要的影像學(xué)表現(xiàn)為椎體內(nèi)真空裂隙征。但裂隙中并非真空，而是存在椎體真空現(xiàn)象、液態(tài)現(xiàn)象、氣液混合現(xiàn)象等3種狀態(tài)[9]。針對(duì)Kummell病的診斷，CT檢查只能顯示骨折椎體裂隙或低密度改變，但裂隙中是氣體還是液體，CT檢查不能提示，MRI能夠更加全面地展現(xiàn)椎體內(nèi)情況，直觀顯示椎體裂隙的不同狀態(tài)。

表1 后路短節(jié)段固定結(jié)合釘?shù)缽?qiáng)化手術(shù)前后療效指標(biāo)比較（±s，n=12）

表1 后路短節(jié)段固定結(jié)合釘?shù)缽?qiáng)化手術(shù)前后療效指標(biāo)比較（±s，n=12）

注：JOA：日本骨科學(xué)會(huì)；VAS：視覺(jué)模擬量表；*與術(shù)前比較，P＜0.05

術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后1年F值P值JOA評(píng)分/分19.4±2.6 24.2±0.9*26.4±0.8*294.475＜0.001 VAS評(píng)分/分7.8±1.1 3.9±1.3*3.3±0.9*187.224＜0.001后凸Cobb角/°31.5±2.5 14.5±1.3*14.6±1.3*38.294＜0.001椎體高度/mm 9.5±1.8 19.0±1.8*18.6±1.8*109.241＜0.001

圖1 后路短節(jié)段固定加釘?shù)缽?qiáng)化治療T10椎體Kummell病手術(shù)前后影像學(xué)圖片（女，69歲）1A，1B術(shù)前正側(cè)位X線片 1C 術(shù)前CT片矢狀位 1D術(shù)前CT片橫切面 1E術(shù)前MRI T2壓脂像 1F術(shù)前MRI T1壓脂像 1G 術(shù)中X線透視 1H，1I術(shù)后1年正側(cè)位X線片

根據(jù)椎體后壁的完整性及椎體塌陷程度，可將Kummell病分為3型：Ⅰ型為椎體壓縮少于20%，鄰近椎間盤無(wú)明顯退變；Ⅱ型為椎體壓縮超過(guò)20%，鄰近椎間盤退變；Ⅲ型為椎體后壁塌陷缺損伴有硬膜囊及神經(jīng)組織受壓[10]。其中Ⅰ、Ⅱ型患者以腰背部疼痛為主要癥狀；Ⅱ型患者椎體同時(shí)存在骨折端不穩(wěn)；Ⅲ型的椎體骨折則涉及后壁塌陷，甚至突入椎管壓迫硬膜及神經(jīng)。

3.2 伴神經(jīng)癥狀Kummell病的臨床特點(diǎn)

郭丹青等[11]指出，伴神經(jīng)癥狀Kummell病患者通常胸背部疼痛較重，神經(jīng)損害相對(duì)較輕，多以下肢或脅肋部區(qū)域神經(jīng)根性放射痛表現(xiàn)為主，部分患者活動(dòng)時(shí)癥狀加重，鞍區(qū)麻木及二便障礙為偶發(fā)癥狀，影像學(xué)以中央椎管狹窄多見(jiàn)。本組病例影像學(xué)上均可見(jiàn)椎體骨折端吸收不愈合，呈現(xiàn)“裂隙征”表現(xiàn)。此外，由于椎體骨折塌陷，脊柱后凸畸形加重，甚至有部分骨折塊突入椎管，引起相應(yīng)脊髓壓迫，因此神經(jīng)癥狀表現(xiàn)多樣，包括腰骶部劇烈疼痛、肋間神經(jīng)痛、鞍區(qū)感覺(jué)異常、神經(jīng)根反射性疼痛、肌力下降等，但未有病例出現(xiàn)二便障礙。

3.3 Kummell病的手術(shù)治療

普遍認(rèn)為保守治療無(wú)效，負(fù)重后甚至?xí)又睾笸够蝃12]。手術(shù)治療能有效固定骨折端并減輕疼痛，是理想的治療方案。對(duì)于Ⅰ、Ⅱ型Kummell病患者，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）和經(jīng)皮后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）是常用術(shù)式，療效確切。蔣杰和張勇[13]采用單側(cè)穿刺PKP與PVP骨水泥注射治療Ⅰ或Ⅱ型Kummell病患者，取得良好療效；俞興等[14]對(duì)48例Ⅱ型Kummell病患者采用PVP和PKP治療，結(jié)果顯示，兩種術(shù)式均能有效緩解疼痛、恢復(fù)椎體高度、改善后凸畸形及功能，其中PVP操作簡(jiǎn)單，耗時(shí)少，PKP則在糾正后凸畸形等方面更有優(yōu)勢(shì)；亦有學(xué)者采用PVP結(jié)合經(jīng)皮短節(jié)段椎弓根螺釘固定治療Ⅱ型Kummell病患者，術(shù)后12個(gè)月椎體高度較術(shù)后即刻稍有下降，但疼痛緩解明顯[15]。對(duì)于Ⅲ型Kummell病，由于部分椎體突入椎管造成狹窄，伴發(fā)神經(jīng)癥狀，因此原則上除了固定骨折端、穩(wěn)定結(jié)構(gòu)外，還需進(jìn)行椎管神經(jīng)減壓。

3.4 Kummell病椎弓根螺釘固定方式的選擇

術(shù)中采用長(zhǎng)節(jié)段還是短節(jié)段固定，目前業(yè)界仍存在爭(zhēng)議。長(zhǎng)節(jié)段固定能提供堅(jiān)強(qiáng)的固定效果，不易出現(xiàn)釘?shù)浪擅摗⒐潭ㄊУ炔l(fā)癥，但固定節(jié)段較多，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，感染風(fēng)險(xiǎn)增加；短節(jié)段固定則存在固定強(qiáng)度不足、固定易失效等問(wèn)題。Wang等[16]比較PKP、短節(jié)段及長(zhǎng)節(jié)段椎弓根釘固定的療效差異，結(jié)果提示，Ⅰ型或Ⅱ型Kummell病可謹(jǐn)慎選擇PKP，短節(jié)段和長(zhǎng)節(jié)段固定治療各類型Kummell病均安全有效，可實(shí)現(xiàn)脊柱后凸和椎體高度的滿意矯正，并發(fā)癥少。鄧軒賡等[17]比較長(zhǎng)節(jié)段固定與短節(jié)段固定治療Ⅲ型Kummell病患者的療效差異，結(jié)果顯示，短節(jié)段固定手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血更少?？紤]到Ⅲ型Kummell病患者往往年齡較大，選擇術(shù)式時(shí)需綜合分析固定強(qiáng)度、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后康復(fù)等多種因素。

3.5 釘?shù)缽?qiáng)化技術(shù)在Kummell病短節(jié)段固定中的應(yīng)用

釘?shù)缽?qiáng)化技術(shù)能使置入椎弓根釘在椎體內(nèi)的接觸面積更大，拔出風(fēng)險(xiǎn)大為降低。Lu等[18]采用后路短節(jié)段固定加釘?shù)缽?qiáng)化的方式固定脊柱骨折斷端，療效良好。彭立軍等[19]使用后路短節(jié)段內(nèi)固定加椎體成形術(shù)治療Kummell病患者，能有效恢復(fù)椎體高度，矯正后凸畸形，減少骨水泥滲漏，同時(shí)快速緩解患者疼痛。

而對(duì)于伴有神經(jīng)癥狀的Kummell病，在椎板減壓改善椎管狹窄所致神經(jīng)癥狀的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者骨折端復(fù)位情況，采用釘?shù)缽?qiáng)化技術(shù)，可進(jìn)一步增加穩(wěn)定性，防止骨折再塌陷[20-22]。本研究結(jié)果亦證實(shí)，該術(shù)式可加強(qiáng)骨折端穩(wěn)定性，緩解疼痛，改善椎管狹窄引起的神經(jīng)癥狀，短期效果滿意。

本組發(fā)生2例骨水泥滲漏，與Kummell病椎體存在裂隙有一定關(guān)系。術(shù)前詳細(xì)評(píng)估裂隙情況，規(guī)范穿刺靶點(diǎn)，控制骨水泥注入量，可有效預(yù)防骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)。

3.6 Kummell病術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療

Kummell病的病理基礎(chǔ)為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，因此術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療尤為重要[23]。雙膦酸鹽類藥物（唑來(lái)膦酸、阿侖膦酸鈉等）可抑制過(guò)度骨吸收，增加骨骼強(qiáng)度，降低椎體再骨折發(fā)生幾率[24]。特立帕肽能夠促進(jìn)骨痂形成，提高骨痂礦化程度，改善骨骼生物力學(xué)特性[25]；臨床研究發(fā)現(xiàn)，特立帕肽可降低既往有椎體骨折史的絕經(jīng)后婦女65%的椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)、53%的非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)[26-27]。本研究根據(jù)病情對(duì)患者術(shù)后使用唑來(lái)膦酸、阿侖磷酸、特立帕肽等抗骨質(zhì)疏松藥物，目的就在于提高患者骨密度，預(yù)防椎體再骨折。

總之，釘?shù)缽?qiáng)化后路短節(jié)段固定聯(lián)合椎管減壓治療伴神經(jīng)癥狀的Ⅲ型Kummell病安全有效，但本研究納入樣本較少，今后需進(jìn)行大樣本長(zhǎng)期隨訪研究，以明確其遠(yuǎn)期療效。