陳月英，李子勇

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510000； 2.佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000)

頸椎病是指由于頸椎椎間盤退行性改變以及繼發(fā)的病變，累及神經(jīng)根、椎動(dòng)脈、脊髓和交感神經(jīng)等周圍組織結(jié)構(gòu)，并出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀的一種疾病[1]。近年來(lái)由于現(xiàn)代生活、工作方式的改變，低頭視屏、伏案工作人群逐年增多，頸椎病的發(fā)病率隨之不斷增長(zhǎng)并呈現(xiàn)出年輕化的趨勢(shì)[2]。頸椎病的發(fā)生發(fā)展與頸椎的穩(wěn)定性改變密切相關(guān)，大量研究[3-6]證實(shí)了頸椎周圍肌肉系統(tǒng)病變是頸椎病發(fā)病的關(guān)鍵因素。中醫(yī)學(xué)也認(rèn)為“骨錯(cuò)縫、筋出槽”是頸椎病等脊柱退行性疾病發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)很多頸椎病患者后背頸胸交界處的肌肉板滯僵硬甚至腫脹，鼓起一個(gè)硬包塊，民間稱之為“富貴包”，在醫(yī)學(xué)上無(wú)相對(duì)應(yīng)的名稱。陳鵬[7]指出“富貴包”從影像學(xué)上會(huì)出現(xiàn)頸椎段的曲度變直和胸椎段后突形成一個(gè)交叉角，臨床上稱為頸交叉綜合征，認(rèn)為“富貴包”與頸椎病具有一定的相關(guān)性，因有頸交叉綜合征的患者影像學(xué)上往往伴有頸椎間盤突出、頸椎曲度變直等頸椎病的問(wèn)題。韓洋等[8]認(rèn)為“富貴包”與頸7胸1椎體錯(cuò)位有關(guān)，通過(guò)頸椎矯正手法聯(lián)合麥肯基療法矯正富貴包，能夠松解緊張組織、疏通經(jīng)絡(luò)、矯正椎體錯(cuò)位及頸椎不正確的力學(xué)改變。在臨床中筆者通過(guò)鍉針對(duì)“富貴包”進(jìn)行揚(yáng)刺，發(fā)現(xiàn)能夠快速地減輕頸椎病患者的臨床癥狀，且隨訪后發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率較低，本研究基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論，采用鍉針揚(yáng)刺“富貴包”結(jié)合毫針治療合并頸肌僵硬的頸椎病操作簡(jiǎn)便安全且療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

自2017年9月—2019年6月，選取來(lái)自佛山市中醫(yī)院針灸門診部符合納入標(biāo)準(zhǔn)的68例頸椎病患者。根據(jù)患者就診順序隨機(jī)分為鍉針聯(lián)合毫針的治療組36例、電針對(duì)照組32例。治療組中男性10例，女26例；年齡29～73歲，平均年齡(46.03±8.74)歲；病程最短1月，最長(zhǎng)10年,平均病程(3.75±18.5)月。對(duì)照組中男性13例，女性19例；年齡31～65歲，平均年齡(46.38±7.71)歲；病程最短1.5月，最長(zhǎng)9年,平均病程(4.75±19.12)月。對(duì)兩組患者性別比、分型比、年齡、病程等進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]。①患者有慢性勞損、外傷史或有頸椎畸形、頸椎退行性改變;②長(zhǎng)期伏案工作、看電視、電腦者，呈慢性發(fā)病;③頸、肩背疼痛，或伴頭痛、頭暈，頸部板硬，或伴上肢麻木;④頸部活動(dòng)功能受限，病變椎棘突及患側(cè)肩胛骨內(nèi)上角常有壓痛，循按可見(jiàn)條索狀硬結(jié)，可伴上肢肌力減弱、肌肉萎縮，臂叢牽拉試驗(yàn)、壓頭試驗(yàn)陽(yáng)性;⑤X線顯示鉤椎關(guān)節(jié)增生，齒狀突偏歪，頸椎曲度變直，椎間隙變窄，伴有骨質(zhì)增生、韌帶鈣化、椎間孔變小;⑥CT及MRI檢查對(duì)定性定位診斷有意義。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②頸部后背頸胸交界處肌肉板硬，經(jīng)影像學(xué)檢查或臨床查體明確發(fā)現(xiàn)形成硬包塊者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①頸部皮膚破損、皮膚病者；②嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、頸部腫瘤、嚴(yán)重心腦血管疾病患者；③暈針、懼針者；④久病體弱、妊娠者。

2 治療方法

對(duì)照組采用常規(guī)電針治療；治療組采用鍉針療法聯(lián)合毫針治療。

2.1 對(duì)照組

2.1.1 取穴 參考十二五《針灸治療學(xué)》[10]中的常規(guī)用穴。主穴取頸夾脊穴、天柱、后溪、申脈及懸鐘，配穴隨證加減。

2.1.2 操作 選用蘇州針灸用品有限公司生產(chǎn)的規(guī)格為0.3 mm×40 mm“環(huán)球牌”一次性無(wú)菌針灸針對(duì)穴位進(jìn)行針刺，行平補(bǔ)平瀉手法得氣后，取天柱、頸夾脊穴左右各兩組穴位，同側(cè)上下隔椎連線，連接G6805型電針治療儀，選擇連續(xù)波，50 Hz，電流強(qiáng)度以患者舒適耐受為度，留針30 min，隔天1次，2周為1個(gè)療程。

2.2 治療組

2.2.1 毫針針刺 取穴、針具、治療療程均同對(duì)照組，操作不加電。

2.2.2 鍉針療法

2.2.2.1 取穴 后背頸胸交界處即以大椎穴為中心凸出的硬包塊。

2.2.2.2 針刺工具 鍉針由重慶立新七針醫(yī)療器械廠生產(chǎn)，規(guī)格分別為大號(hào)1.8 mm×140 mm、中號(hào)1.6 mm×130 mm以及小號(hào)1.4 mm×120 mm。

2.2.2.3 操作 患者取俯臥位，胸前墊軟枕，額頭墊額枕，雙手前伸自然搭在額枕前方。選取硬包中心作為進(jìn)針點(diǎn)，消毒3遍。根據(jù)患者體型選取合適規(guī)格的鍉針，使用同規(guī)格的鋒針垂直破皮，皮破即出針，刺手拇指、食指和中指3個(gè)手指持住鍉針針柄，針尖垂直進(jìn)入進(jìn)針點(diǎn)，橫臥針身使之與皮膚成約5°～10°夾角，參照揚(yáng)刺法從正中向外多方向揚(yáng)刺，即沿皮下向外揚(yáng)刺，不透出皮外，術(shù)畢回撤至進(jìn)針點(diǎn)，再調(diào)整針尖朝另一方向揚(yáng)刺，由中心向四周進(jìn)行放射狀揚(yáng)刺，深度據(jù)硬包大小而變，以其半徑為佳,如圖1。出針后消毒擦干，用一次性敷料敷蓋針孔。整個(gè)療程中僅行鍉針療法1次，后續(xù)使用毫針治療，2周為1個(gè)療程。由于鍉針療法起效迅速，故本研究特地選取治療1個(gè)療程后作為觀察的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行療效比較，未緩解可繼續(xù)毫針治療。

圖1 揚(yáng)刺方向、角度及深度

3 觀察指標(biāo)

分別于兩組患者治療前和治療1個(gè)療程后、隨訪3個(gè)月時(shí)進(jìn)行各項(xiàng)評(píng)分。

3.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]評(píng)定療效。痊愈：頸部麻木、疼痛、壓痛等癥狀體征全部消失，頸部活動(dòng)受限癥狀消失；顯效：癥狀體征明顯改善，頸部活動(dòng)受限癥狀基本消失；有效：癥狀體征部分改善或消失，頸部活動(dòng)受限癥狀在一定程度上有所改善；無(wú)效：癥狀體征無(wú)改善。

3.2 疼痛量表

采用由中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)會(huì)監(jiān)制的視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual analogue scale，VAS)對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)價(jià)，總分0～10分，疼痛越明顯則分值越高。

3.3 頸部殘障指數(shù)量表(Neck disability index，NDI)

頸部殘障指數(shù)量表由Vernon等[11]根據(jù)Oswestry腰痛功能障礙指數(shù)修改編制而成。內(nèi)容包括疼痛程度、個(gè)人生活料理、工作、駕駛、抬起物品、頭痛、閱讀、注意力、娛樂(lè)和睡眠共10個(gè)方面。功能障礙越明顯則分值越高。

3.4 頸椎病癥狀積分

根據(jù)《頸椎病診治與康復(fù)指南》[12]中的頸椎病療效評(píng)分表對(duì)臨床癥狀實(shí)施積分，總分0～46分，積分越高臨床癥狀越嚴(yán)重。

4 統(tǒng)計(jì)方法

5 結(jié)果

兩組患者均完成為期2周的治療，均未出現(xiàn)暈針、斷針等不良事件，其臨床資料均完整。

5.1 兩組VAS、NDI和臨床癥狀積分比較

對(duì)比兩組在VAS、NDI和癥狀積分的初診評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.433、0.658、0.544)，結(jié)合一般資料結(jié)果分析，兩組基線基本均衡，具有可比性。治療一療程后、隨訪3個(gè)月時(shí)兩組VAS、NDI和臨床癥狀積分均較治療前下降(P<0.05)，但治療組治療后各項(xiàng)指標(biāo)分值均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2～4。

表2 兩組患者治療前、1個(gè)療程后、隨訪3個(gè)月時(shí)VAS評(píng)分比較

表3 兩組患者治療前、1個(gè)療程后、隨訪3個(gè)月時(shí)NDI評(píng)分比較

表4 兩組患者治療前、1個(gè)療程后、隨訪3個(gè)月時(shí)癥狀積分比較

5.2 兩組療效評(píng)價(jià)及復(fù)發(fā)率比較

治療組治愈14例，顯效18例，有效4例，無(wú)效0例；對(duì)照組治愈5例，顯效18例，有效5例，無(wú)效4例。數(shù)據(jù)經(jīng)秩和檢驗(yàn)分析，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組療效評(píng)價(jià)及復(fù)發(fā)率比較

6 討論

6.1 鍉針結(jié)合毫針治療頸椎病的療效評(píng)價(jià)

實(shí)驗(yàn)研究表明，受長(zhǎng)期低頭屈曲位影響造成頸部異常應(yīng)力負(fù)荷時(shí)，頸后肌群局部血流會(huì)減少以及氧自由基、脂質(zhì)過(guò)氧化物等代謝產(chǎn)物會(huì)過(guò)多聚集，從而致使肌肉勞損及收縮力下降，進(jìn)而引起頸部的生物力學(xué)失衡[13]。馬明等[14]亦認(rèn)為長(zhǎng)期維持頭部前伸的不當(dāng)姿勢(shì)易出現(xiàn)上交叉綜合征，從而影響頸椎相關(guān)肌群發(fā)生緊張痙攣而腫脹，頸部肌肉失衡則會(huì)進(jìn)一步引起頸椎間盤組織、頸椎關(guān)節(jié)退行性改變，當(dāng)病理改變累及其周圍組織結(jié)構(gòu)時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)發(fā)展成為頸椎病。有調(diào)查分析表明肌肉力量的不均衡加劇了頸椎病的發(fā)生和發(fā)展[15-16]。本研究旨在通過(guò)鍉針揚(yáng)刺“富貴包”松解頸部肌肉，糾正頸部力學(xué)平衡。

本研究結(jié)果顯示，鍉針結(jié)合毫針治療療效顯著，總有效率達(dá)100%(36/36)，電針治療總有效率為87.50%(28/32)，且鍉針治療患者在短期內(nèi)就能明顯減輕頸部疼痛、麻木、僵硬等癥狀，改善頸部功能，1個(gè)療程治愈率為38.89%(14/36)，對(duì)照組僅為15.6%(5/32)，兩組差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3月內(nèi)隨訪患者，鍉針組僅1例復(fù)發(fā)，對(duì)照組為5例。可見(jiàn)鍉針療法相比于電針具有療程短、療效佳和復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)，對(duì)頸椎病的近期、遠(yuǎn)期療效都比較好，能有效預(yù)防頸椎病復(fù)發(fā)。

6.2 鍉針結(jié)合毫針治療頸椎病的理論基礎(chǔ)

本法為李子勇主任醫(yī)師結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》條文和臨床經(jīng)驗(yàn)所得，“富貴包”位于大椎穴處，皮膚裸露在外，易受風(fēng)寒濕邪侵襲而寒凝致痹。而大椎穴歸于督脈，為督脈與諸陽(yáng)經(jīng)會(huì)和之樞紐，李相慧等[17]發(fā)現(xiàn)通過(guò)揚(yáng)刺大椎穴為主治療頸椎病可取得較好療效?！端貑?wèn)·痹論》篇曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！薄巴凑?，寒氣多也，有寒故痛也。其不痛不仁者，病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不痛；皮膚不營(yíng)，故為不仁。”《儒門事親》亦記載：“皮痹不已，而成肉痹；……筋痹不已，而成骨痹?！笨梢?jiàn)痹癥的發(fā)生與風(fēng)寒濕之邪密切相關(guān)，表現(xiàn)為疼痛或麻木不仁、不知疼痛，各痹癥之間有由皮至骨、由淺至深的傳變關(guān)系?！氨栽谟诿}，則血凝而不流?！憋L(fēng)寒濕邪侵襲人體，脈道痹阻，導(dǎo)致“血凝而不流”，是脈痹發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵所在。朱佳玲等[18]認(rèn)為可從“五體痹”理論對(duì)頸椎病辨證分型，按“邪之所處”分為皮痹、肉痹、筋痹、骨痹和脈痹5種類型分別治療頸椎病。柳惠文[19]先生首次提出頸椎病當(dāng)從脈痹論治，認(rèn)為通過(guò)調(diào)整周圍的內(nèi)環(huán)境，可以恢復(fù)椎動(dòng)脈血流速度及血流量，從而改善眩暈、頸部僵硬的癥狀。

《靈樞·官針第七》記載：“病在脈，氣少當(dāng)補(bǔ)之者，取以鍉針。”可見(jiàn)治療“富貴包”引起的氣少、血少的頸部經(jīng)脈病變，鍉針具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“九針之宜，各有所為，長(zhǎng)短大小，各有所施也。”古人認(rèn)為九針與天地、人體之間密切相關(guān)，在針灸過(guò)程中應(yīng)根據(jù)疾病發(fā)展的不同階段而合理選用不同的針具，因病制宜，達(dá)到治療的目的，避免“不得其用，病弗能移”。鍉針源于九針之一，最早載于《靈樞·九針十二原》曰:“鍉針，長(zhǎng)三寸半；……鍉針者，鋒如黍粟之銳，主按脈勿陷，以致其氣。”《靈樞·官針第七》載：“三者人也，人之所以成生者血脈也，……故為之治針，必大其身而員其末，令可以按脈勿陷，以致其氣，令邪氣獨(dú)出。”古人將鍉針比作人部，人體的生命活動(dòng)皆有賴于血脈的濡養(yǎng)，鍉針尖圓潤(rùn)，不傷血脈，用以疏通脈痹正宜。

鍉針刺法參照揚(yáng)刺法?！鹅`樞·官針》曰:“揚(yáng)刺者，……以治寒氣之博大者也?！敝饕糜谥委熀澳郎也∥槐頊\范圍較大的病癥。“痹者，必風(fēng)寒濕相合”，而“富貴包”不紅而腫硬故為陰寒之邪，且其病位較淺、面積較大，于此法正合。揚(yáng)刺法記載：“正內(nèi)一，旁內(nèi)四，而浮之?！焙笕硕嗬斫獬芍虚g刺一針，再?gòu)呐赃叧虚g刺四針，在臨床實(shí)踐中往往根據(jù)疾病特點(diǎn)及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)酌情應(yīng)用[20-21]，而本研究?jī)H需一根針從正中向外多方向揚(yáng)刺，既方便操作又使患者免受多次破皮之痛。鍉針尖形似黍粟圓而鈍，隨著鍉針的進(jìn)退揚(yáng)收，組織張弛有度，局部的粘連可以得以松解而又不撕裂組織，達(dá)到“脈道以通，血?dú)饽诵小?，使邪氣自然外散，正氣得以充?shí)，從而通則不痛、榮則不痛。

頸椎病患者多為慢性發(fā)病，《靈樞·始終》篇記載：“久病者，邪氣入深。刺此病者，深納而久留之，間日而復(fù)刺之，必先調(diào)其左右，去其血脈?！北痉ㄏ仁褂缅~針疏通脈痹，使血脈通暢，再施以毫針調(diào)養(yǎng)經(jīng)絡(luò)氣血，使經(jīng)絡(luò)通暢、氣血調(diào)和，達(dá)到治療目的。

6.3 不足與展望

綜上所述，本研究根據(jù)疾病合理選用針具，利用鍉針身大頭圓而鈍的特點(diǎn)，通過(guò)對(duì)“富貴包”處僵硬腫脹的頸部肌肉進(jìn)行松解，既可改善組織肌肉血運(yùn)，又可分解局部增厚的筋膜、剝離粘連的組織，能迅速緩解肌肉痙攣，恢復(fù)頸部肌肉張力，進(jìn)而恢復(fù)頸椎靜態(tài)平衡。臨床工作中，仍然缺少對(duì)“富貴包”與頸椎病相關(guān)性的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，其發(fā)病機(jī)理尚不明確，為進(jìn)一步探討其臨床療效機(jī)制，將來(lái)可將彩超、磁共振等對(duì)軟組織及血運(yùn)改變進(jìn)行更為客觀的影像學(xué)檢查運(yùn)用到臨床診療中，以期為相關(guān)研究提供方向。本研究基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論基礎(chǔ)及臨床運(yùn)用對(duì)理論進(jìn)行回歸、總結(jié)與完善并運(yùn)用于臨床觀察治療，為伴有“富貴包”類型的頸椎病的治療提供了新思路，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。