屈媛媛，馮楚文，楊 燕，王德龍，李超然，王慶勇，范楨亮，楊添淞,2△

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040； 2.深圳市人民醫(yī)院，廣東 深圳 518001)

產(chǎn)褥期抑郁癥(Postpartum Depression,PPD)，又稱(chēng)產(chǎn)后抑郁癥，指產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期間出現(xiàn)抑郁癥狀，是產(chǎn)褥期精神綜合征最常見(jiàn)的一種類(lèi)型[1]。臨床主要表現(xiàn)在情緒改變、自我評(píng)價(jià)降低、創(chuàng)造性思維受損、主動(dòng)性降低和對(duì)生活缺乏信心，出現(xiàn)厭食、睡眠障礙和易疲倦等，嚴(yán)重者甚至絕望、自殺，有時(shí)陷于錯(cuò)亂和昏睡狀態(tài)，甚至影響對(duì)新生兒的照料能力[2]。通常在產(chǎn)后2周內(nèi)出現(xiàn)癥狀。世界衛(wèi)生組織報(bào)告，全世界大約10%的孕婦和13%剛生完孩子的婦女患有精神障礙，主要是抑郁癥。對(duì)56個(gè)國(guó)家所開(kāi)展的研究進(jìn)行薈萃分析顯示，全球PPD患病率約為17.7%[3]。PPD患病率的國(guó)家差異主要體現(xiàn)在低收入和中等收入國(guó)家婦女患病率較高[4-6]。我國(guó)近年來(lái)的研究表明，PPD患病率約為25%[7-8]，高于全球平均水平。因此及早識(shí)別產(chǎn)婦抑郁狀態(tài)，采用有效干預(yù)方式及早進(jìn)行治療，對(duì)產(chǎn)婦和嬰兒來(lái)講都非常重要[9]。

論及產(chǎn)后抑郁的危險(xiǎn)因素，有研究顯示對(duì)中國(guó)女性而言，孕期頻繁接觸手機(jī)、產(chǎn)婦年齡和妊娠期高血壓病對(duì)PPD有直接或間接的影響。對(duì)產(chǎn)后抑郁影響最大的是喂養(yǎng)方式和4周時(shí)的嬰兒體質(zhì)量，而且對(duì)產(chǎn)后抑郁只有直接影響。胎兒數(shù)量、早產(chǎn)、開(kāi)始母乳喂養(yǎng)和出生體質(zhì)量對(duì)PPD只有間接影響[10]。綜合檢索文獻(xiàn)可知[11-14]，低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、初產(chǎn)婦、婦產(chǎn)科因素(經(jīng)前期綜合征史、產(chǎn)科并發(fā)癥、鉗產(chǎn)、剖腹產(chǎn))、負(fù)性生活事件、與配偶關(guān)系不佳、與父母的矛盾、社會(huì)支持減少、個(gè)人及家族精神病史和人格基礎(chǔ)(負(fù)性歸因模式、壓抑和適應(yīng)不良等心理易感因素)都會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的心理狀況產(chǎn)生影響。

目前，PPD的主要治療措施包括心理治療和藥物治療。其中，心理治療為重要的治療手段[15]，包括心理支持、咨詢(xún)與社會(huì)干預(yù)等。藥物治療主要有5-羥色胺再吸收抑制劑、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥等[16]，但藥物治療適用于中重度抑郁癥及心理治療無(wú)效者[17]。同時(shí)，再次妊娠復(fù)發(fā)率約為20%，可能對(duì)其下一代的認(rèn)知功能產(chǎn)生一定影響。因此，尋找有效的治療手段、與心理治療相互作用、及時(shí)有效改善患者的產(chǎn)后抑郁狀態(tài)、降低疾病復(fù)發(fā)率是目前臨床上亟待解決的問(wèn)題。

大量臨床研究表明，針灸對(duì)改善PPD的臨床癥狀有明確的治療效果[18-19]，在心理治療的基礎(chǔ)上，針灸可以明顯提高臨床有效率[20-21]。通過(guò)不同刺、灸方法與局部取穴、遠(yuǎn)端取穴、辨證取穴、經(jīng)驗(yàn)選穴相結(jié)合，本病治療方法呈現(xiàn)多樣化發(fā)展。課題組應(yīng)用自主研發(fā)的集合可視化分析系統(tǒng)對(duì)符合要求的針灸治療PPD的41篇相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，進(jìn)而總結(jié)其選穴規(guī)律，旨在為本病的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

本研究通過(guò)運(yùn)用計(jì)算機(jī)對(duì)中國(guó)知識(shí)資源總庫(kù)(CNKI)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(維普網(wǎng))、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(萬(wàn)方數(shù)據(jù))進(jìn)行檢索，檢索時(shí)間范圍為2000年1月1日—2019年11月1日。以“產(chǎn)后抑郁”“產(chǎn)褥期抑郁癥”“產(chǎn)后情志異?！薄搬槾獭薄鞍摹薄搬樉摹薄按谭ā薄熬姆ā薄把ㄎ蛔⑸洹薄把ㄎ毁N敷”“隔物灸”等為主題詞，按邏輯檢索式進(jìn)行檢索。對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)中符合要求的學(xué)術(shù)期刊、碩博學(xué)位論文及學(xué)術(shù)會(huì)議論文進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①已發(fā)表的通過(guò)各種針灸手段(如針刺、電針、三棱針、穴位注射、放血、艾灸和溫針灸等方法)治療PPD臨床研究；②有明確的PPD診斷標(biāo)準(zhǔn)(如參照指南、專(zhuān)家共識(shí)及教材等)；③針灸處方有完整的穴位組成及操作方法；④文章內(nèi)容包含客觀(guān)的臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①個(gè)人經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、研究進(jìn)展、文獻(xiàn)綜述及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類(lèi)文獻(xiàn)；②診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確；③無(wú)固定的針灸治療處方或以耳針?lè)橹饕x穴的治療方案；④無(wú)臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；⑤重復(fù)發(fā)表、重復(fù)納入的文獻(xiàn)。

1.4 穴位名稱(chēng)

本研究嚴(yán)格規(guī)范穴位名稱(chēng)，對(duì)文獻(xiàn)中同一穴位但采取不同名稱(chēng)者按《腧穴名稱(chēng)與定位》(GB/T12346-2006)及中國(guó)中醫(yī)藥出版社“十三五”規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》予以規(guī)范。

1.5 錄入及質(zhì)量監(jiān)控

嚴(yán)格按納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選后，按文獻(xiàn)資料信息提取表(包括文獻(xiàn)題目、作者、來(lái)源、發(fā)表時(shí)間、診斷標(biāo)準(zhǔn)、針灸治療處方及療效標(biāo)準(zhǔn))對(duì)符合研究標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容提取及錄入，建立針灸治療PPD的處方數(shù)據(jù)庫(kù)。為保證本研究的嚴(yán)謹(jǐn)性，以上操作由兩名課題組成員獨(dú)立完成，隨后進(jìn)行雙人雙核、交叉互查，確保研究數(shù)據(jù)一致性。

1.6 數(shù)據(jù)分析

課題組以R 3.6.1中的UpSetR、corrplot與igraph[22]程序包為基礎(chǔ)進(jìn)行自主研發(fā)，通過(guò)集合可視化分析系統(tǒng)可對(duì)腧穴配伍、中藥配伍進(jìn)行分析。將數(shù)據(jù)導(dǎo)入R 3.5.2(https://www.r-project.org/)后，通過(guò)R3.5.2進(jìn)行集合可視化分析及Apriori算法分析完成腧穴頻次、組穴規(guī)律、腧穴關(guān)聯(lián)分析及腧穴網(wǎng)絡(luò)分析。其中，Apriori算法分析中支持度≥0.15，置信度≥0.2，且每個(gè)規(guī)則至少有2個(gè)元素構(gòu)成。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

本次研究嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選后，最終納入文獻(xiàn)41篇，完整針灸處方42個(gè)，共涉及腧穴67個(gè)，穴位出現(xiàn)總頻次為309次。

2.2 頻數(shù)分析

2.2.1 腧穴頻數(shù)分析 本研究從41篇“針灸治療PPD”的相關(guān)文獻(xiàn)中獲取67個(gè)腧穴，總頻次為309次。將腧穴出現(xiàn)的頻次及頻率進(jìn)行分析，使用頻次位于前10位的分別為太沖、內(nèi)關(guān)、三陰交、百會(huì)、足三里、神門(mén)、四神聰、心俞、脾俞和關(guān)元，現(xiàn)將所有穴位的使用頻次按出現(xiàn)頻次及頻率排序，詳見(jiàn)表1。

表1 腧穴頻次表

2.2.2 經(jīng)絡(luò)頻數(shù)分析 將納入文獻(xiàn)中涉及的67個(gè)腧穴按經(jīng)絡(luò)分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。督脈腧穴出現(xiàn)頻次最高，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)腧穴出現(xiàn)頻次高于其他經(jīng)脈腧穴出現(xiàn)頻次，結(jié)果詳見(jiàn)表2。

表2 腧穴經(jīng)絡(luò)頻次表

2.3 集可視化分析探索組穴規(guī)律

課題組對(duì)出現(xiàn)頻次≥5的腧穴進(jìn)行集合可視化分析，以探究針灸治療PPD的組穴規(guī)律。如圖1可知，針灸治療PPD的主要腧穴20個(gè)，分別是太沖、內(nèi)關(guān)、三陰交、百會(huì)、足三里、神門(mén)、四神聰、心俞、脾俞、關(guān)元、期門(mén)、豐隆、血海、印堂、肝俞、合谷、水溝、腎俞、膻中及太溪。其中，出現(xiàn)頻次較多的腧穴組合為百會(huì)、印堂；三陰交、百會(huì)、足三里、神門(mén)、心俞、脾俞、關(guān)元及血海。

圖1 腧穴組合集合可視化分析

2.4 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

運(yùn)用Apriori算法對(duì)腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則進(jìn)行分析，要求支持度≥0.15、置信度≥0.2，且腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則包含元素≥2個(gè)。提升度最高的腧穴組合為百會(huì)-內(nèi)關(guān)-太沖=>四神聰，百會(huì)-內(nèi)關(guān)=>四神聰，百會(huì)-太沖=>四神聰，心俞-足三里=>神門(mén)，三陰交-心俞=>神門(mén)，結(jié)果詳見(jiàn)表3。

表3 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則(提升度排序前30位)

2.5 腧穴組合網(wǎng)絡(luò)分析

課題組對(duì)來(lái)自41篇文獻(xiàn)中的42項(xiàng)針灸處方進(jìn)行腧穴關(guān)系組合研究，共涉及腧穴67個(gè)，分別歸屬十二正經(jīng)、任、督脈二脈及經(jīng)外奇穴，不同經(jīng)絡(luò)用不同顏色進(jìn)行區(qū)分。通過(guò)借助Rucnterman-Reingold電磁斥力布局，展現(xiàn)各節(jié)點(diǎn)之間的關(guān)系。各節(jié)點(diǎn)分布的疏密程度與節(jié)點(diǎn)之間的關(guān)聯(lián)性呈正相關(guān)，節(jié)點(diǎn)間相關(guān)性越高越相互靠攏，反之則相互排斥。見(jiàn)圖2。

圖2 散點(diǎn)圖(307條腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則)

此外，相互關(guān)聯(lián)性高的節(jié)點(diǎn)，出現(xiàn)頻次越高，且相互之間組合緊密的腧穴組合均會(huì)向網(wǎng)絡(luò)中央聚集；如圖3所示，心經(jīng)的神門(mén)、心包經(jīng)的內(nèi)關(guān)、肝經(jīng)的太沖、脾經(jīng)的三陰交和胃經(jīng)的足三里為治療PPD的主要腧穴，其與督脈的百會(huì)，任脈的關(guān)元，膀胱經(jīng)的心俞、脾俞，脾經(jīng)血海，胃經(jīng)豐隆，肝經(jīng)行間、期門(mén)，腎經(jīng)太溪，經(jīng)外奇穴四神聰之間的關(guān)聯(lián)性最密切，共同出現(xiàn)的頻次及組合最高。這說(shuō)明上述腧穴可能根據(jù)PPD患者的生理狀態(tài)和辨證分型進(jìn)行相互組合，是臨床上治療本病最常選擇的腧穴組合，對(duì)針灸治療PPD具有重要的臨床意義。

圖3 腧穴組合集合可視化網(wǎng)絡(luò)圖

3 討論

3.1 PPD的中醫(yī)病因病機(jī)

產(chǎn)褥期抑郁癥，中醫(yī)稱(chēng)之為產(chǎn)后情志異常，表現(xiàn)為產(chǎn)后精神抑郁、沉默寡言，或哭笑無(wú)常，或煩躁不安，類(lèi)似病癥記載始見(jiàn)于《諸病源候論》曰：“邪入并于陽(yáng)則狂，發(fā)則言語(yǔ)倒錯(cuò)，或自高賢，或罵詈不避尊卑是也。產(chǎn)則傷損血?dú)?，陰?yáng)俱虛，未平復(fù)著，為風(fēng)邪所乘?！逼渑R床特點(diǎn)是產(chǎn)褥期間喜怒哀樂(lè)情志變化甚大，但檢查多無(wú)明顯陽(yáng)性體征及器質(zhì)改變。由于分娩時(shí)的用力汗出和產(chǎn)創(chuàng)出血，損傷陰液，導(dǎo)致女性產(chǎn)褥期間的主要生理特點(diǎn)是“陰血驟虛，陽(yáng)氣易浮”。加之哺乳之需，產(chǎn)婦產(chǎn)后脾胃所生化之精微物質(zhì)，除供應(yīng)母體自身營(yíng)養(yǎng)需求外，另一部分還要與沖脈之氣隨胃經(jīng)上行，生化為乳汁以哺養(yǎng)嬰兒，必然導(dǎo)致產(chǎn)婦的精血不足。而婦女的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳無(wú)不以血為本、以氣為用，產(chǎn)時(shí)必有所損。產(chǎn)后情志異常歸屬于“郁證”范疇，是郁證在不同年齡、不同人群、特殊時(shí)期的一種癥候表現(xiàn)。綜合郁證的病因病機(jī)和產(chǎn)婦的生理狀態(tài)看，治療以疏肝養(yǎng)血、健脾補(bǔ)腎、寧心安神為主，同時(shí)配合心理治療。

3.2 從腧穴主治作用探究PPD的針灸選穴原則

《經(jīng)效產(chǎn)寶》(唐852年，昝殷)云：“療產(chǎn)后心虛，松悸不定，亂語(yǔ)謬誤，精神恍惚不主，當(dāng)由心虛所致。”《陳素庵婦科補(bǔ)解》(宋代陳素庵，著；明代陳文昭，補(bǔ)解)云：“產(chǎn)后恍惚，由心血虛而惶惶無(wú)定也?！鄙耖T(mén)為手少陰心經(jīng)之原穴，《靈樞·九針十二原》曰：“五臟有疾也，應(yīng)出十二原，而原各有所出，明知其原，睹其應(yīng)，而知五臟之害矣。”《難經(jīng)·六十六難》有云：“臍下腎間動(dòng)氣者，人之生命也，十二經(jīng)之根本也，故名曰原。三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五藏六府。原者，三焦之尊號(hào)也，故所止輒為原。五藏六府之有病者，皆取其原也?！闭f(shuō)明了原穴的重要性，能主治五臟六腑的病變，故取心經(jīng)之原穴神門(mén)可達(dá)養(yǎng)心安神之功。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，《針經(jīng)指南》(金1295年，竇杰)云：“絡(luò)穴正在兩經(jīng)中間……若刺絡(luò)穴，表里皆活。”故刺之可調(diào)理心氣、疏導(dǎo)氣血，兩經(jīng)并治。神門(mén)與內(nèi)關(guān)一絡(luò)一原、一表一里、一淺一深，相配為用，可以通達(dá)內(nèi)外、貫穿上下，恰合PPD病機(jī)，對(duì)互為表里的臟腑經(jīng)絡(luò)疾患有協(xié)調(diào)作用。足三里為胃經(jīng)之合穴、胃下合穴，為強(qiáng)壯保健要穴，《靈樞經(jīng)》指出:“合治內(nèi)腑”，刺之以調(diào)補(bǔ)胃腑、和中健脾。三陰交從脾經(jīng)，為肝、脾、腎三經(jīng)的交會(huì)穴，而肝、脾、腎三臟與胞宮息息相關(guān)。同時(shí)，從經(jīng)脈聯(lián)系來(lái)看，足三陰經(jīng)與任脈相交會(huì)，任脈起源于胞宮，所以作為肝、脾、腎三經(jīng)的交會(huì)穴，三陰交與胞宮經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳的特點(diǎn)有著密切的聯(lián)系。足三里、三陰交配合可以培補(bǔ)脾胃之能、強(qiáng)化源之力，達(dá)補(bǔ)養(yǎng)氣血以安心神之效。太沖為肝經(jīng)之原穴，郁證發(fā)病與肝經(jīng)的關(guān)系最為密切，故取之以疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)。以上五穴配合共同起到補(bǔ)脾胃、疏肝氣、安神志之功。

百會(huì)屬督脈，督脈入絡(luò)腦，刺之可調(diào)理腦神。心俞、脾俞皆為五臟背俞穴，與神門(mén)、內(nèi)關(guān)和足三里配合，以加強(qiáng)益心神、調(diào)脾胃之功。關(guān)元為小腸之募穴，對(duì)于元?dú)馓摀p和婦科疾病有良好療效。期門(mén)為肝之募穴，肝氣匯聚于此，《千金翼方》記載：“五臟六腑募，灸皆得滿(mǎn)百壯”。行間與期門(mén)同為肝經(jīng)腧穴，刺之可配合太沖發(fā)揮疏理肝氣之功。血海和豐隆之于產(chǎn)后情志異常，《會(huì)元針灸學(xué)》(民國(guó)1937年，焦會(huì)元)中有云：“血海者，是心生血、肝藏血、腎助血，腎之陰谷，肝之曲泉，脾之陰陵泉皆生潮之處，三陰并行，通血之要路?！毖?dú)w于海，氣旺血盈。《玉龍歌》記載：“痰多宜向豐隆尋”，又“百病皆由痰作祟”，加之血海、豐隆加強(qiáng)脾胃調(diào)節(jié)功能，恰合婦女產(chǎn)后的生理特點(diǎn)。太溪穴為腎經(jīng)原穴，“女子七歲……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！碧旃飳?duì)于女性而言，其主要生理作用在于對(duì)沖任、胞宮的促進(jìn)作用，刺太溪穴可以補(bǔ)益先天之精，“先天以生,后天以存”，先天充盈則后天無(wú)負(fù)。四神聰穴乃經(jīng)外奇穴，《針灸資生經(jīng)》(宋代，王執(zhí)中)云：“理頭風(fēng)目眩，狂亂風(fēng)癇，左主如花，右主如果。”其穴居于巔頂，為陽(yáng)氣之位，前后二穴在督脈循行線(xiàn)上，左右二穴旁及足太陽(yáng)經(jīng)脈，結(jié)合督脈和膀胱經(jīng)對(duì)PPD的作用，針刺四神聰穴可調(diào)全身之經(jīng)氣，具有安神益智、健腦調(diào)神之功效。

不難發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在針灸臨床中對(duì)于PPD的治療以疏肝、安神為主，配合補(bǔ)益脾胃之能、培補(bǔ)先天之精，先后天并補(bǔ)，以最大限度的發(fā)揮針灸對(duì)于PPD的治療作用。

3.3 從經(jīng)絡(luò)使用頻次探究PPD的針灸選穴原則

在涉及的經(jīng)脈中，督脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)腧穴出現(xiàn)頻次高于其他經(jīng)脈腧穴的出現(xiàn)頻次。對(duì)于督脈，其一，《難經(jīng)·二十八難》記載：“督脈者，起于下極之輸，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦?！笨芍矫}循行經(jīng)過(guò)會(huì)陰和腦，與疾病病位相合。其二，督脈作為“統(tǒng)率”，有督察之責(zé)。督脈與沖、任二脈“一原三歧”，沖為血海、任主胞胎。且任、督二脈皆起于胞宮。同時(shí)，《校注婦人良方》(明代薛己)云：“婦人病有三十六種，皆由沖任勞損而致”，《醫(yī)學(xué)源流論》(清代徐大椿)曰：“凡治婦人，必先明沖任之脈”，婦科疾病的病機(jī)必與損傷沖任督帶有關(guān)?！岸健痹凇墩f(shuō)文解字》中注解為“察也”，意為督脈有約束調(diào)節(jié)全身經(jīng)脈之意，有督察之責(zé)。其三，督脈從屬奇經(jīng)八脈，奇經(jīng)八脈有統(tǒng)率主導(dǎo)、溝通聯(lián)絡(luò)、蓄積滲灌的作用。故而產(chǎn)后抑郁的針灸治療以督脈腧穴為主，督脈在婦科病的治療中發(fā)揮了統(tǒng)領(lǐng)作用。

至于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，“太”者，“大”也；“太陽(yáng)”，“大陽(yáng)”也。產(chǎn)婦產(chǎn)后的生理特點(diǎn)為“陰血驟虛，陽(yáng)氣易浮”。且太陽(yáng)經(jīng)脈為六經(jīng)之藩籬，產(chǎn)后氣血虛弱，易為外邪所侵。針刺太陽(yáng)經(jīng)脈不僅可以協(xié)調(diào)陰陽(yáng)之平衡，抵御外邪之入侵，又因其“上額，交巔”“從巔入絡(luò)腦”，故可以調(diào)節(jié)情志，改善患者情緒狀態(tài)，發(fā)揮良性調(diào)節(jié)作用。又因《素問(wèn)·骨空論》載：“督脈者……與太陽(yáng)起于目?jī)?nèi)眥”，知膀胱經(jīng)與督脈協(xié)同作用，以發(fā)揮暢情志、理沖任、調(diào)陰陽(yáng)的治療作用。

縱觀(guān)經(jīng)絡(luò)腧穴使用頻率排名前六的經(jīng)脈，督脈、膀胱經(jīng)、肝經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)和任脈皆循行經(jīng)過(guò)下肢或會(huì)陰。蓋PPD屬產(chǎn)后病，胞宮位于小腹，居于下焦，婦女生育前后胞宮變化最大、氣機(jī)變化最甚，針刺下焦腧穴，可更好調(diào)下焦之氣機(jī)、復(fù)臟腑之機(jī)轉(zhuǎn)、究疾病之本源，綜合調(diào)節(jié)以暢情志。

3.4 從現(xiàn)代研究角度探究PPD的針灸選穴原則

現(xiàn)代基礎(chǔ)研究表明，針刺神門(mén)穴可以減低下丘腦室旁核精氨酸加壓素表達(dá)，抑制HPA軸的活性，達(dá)到抗應(yīng)激和焦慮的作用[23]。針刺神門(mén)、百會(huì)、太沖穴能降低抑郁大鼠腦內(nèi)單胺神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺1A 受體和去甲腎上腺素α2的表達(dá)量，提高5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體的含量，進(jìn)一步提示針刺能調(diào)節(jié)大鼠腦內(nèi)單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺和去甲腎上腺的含量或轉(zhuǎn)運(yùn)率，從而發(fā)揮針刺抗抑郁作用[24]。諸如此類(lèi)研究不勝枚舉。

綜上，本研究從41篇“針灸治療PPD”的相關(guān)文獻(xiàn)中獲取67個(gè)腧穴，腧穴總頻次為309次。在PPD的針灸治療中，選穴原則從產(chǎn)后女性的生理特點(diǎn)出發(fā)，考慮肝、脾、腎三臟和沖、任、督三脈的關(guān)系，綜合選穴，綜合施治，疏肝、健脾、補(bǔ)腎、安神合用，以發(fā)揮最大的治療作用。結(jié)合集合可視化分析、腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析的結(jié)果以及臨床研究不難發(fā)現(xiàn)，本研究所載腧穴組合——神門(mén)、內(nèi)關(guān)、太沖、三陰交、足三里為PPD的有效作用腧穴，配合百會(huì)、關(guān)元、心俞、脾俞、血海、豐隆、行間、期門(mén)、太溪和四神聰可進(jìn)一步加強(qiáng)上述組合的治療作用。主要經(jīng)絡(luò)為督脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，然而5個(gè)主要作用腧穴中，無(wú)一穴位于主要經(jīng)脈上。分析原因大抵是PPD的選穴在綜合考慮疾病病機(jī)的基礎(chǔ)上，以腧穴的主治作用為主，結(jié)合經(jīng)脈的主治作用進(jìn)行綜合論治。

筆者在收集整理、查閱篩選文獻(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，目前針灸治療PPD的臨床試驗(yàn)尚存不足：第一，所納入臨床試驗(yàn)中樣本容量小，且難以嚴(yán)格遵循隨機(jī)、對(duì)照、雙盲的原則開(kāi)展臨床觀(guān)察；第二，臨床觀(guān)察中未能?chē)?yán)格區(qū)分初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦，故而無(wú)法評(píng)估比較針灸對(duì)初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦PPD的干預(yù)效果；第三，PPD的再次妊娠復(fù)發(fā)率為20%，目前臨床觀(guān)察未能做到長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，無(wú)法評(píng)估針灸的遠(yuǎn)期效應(yīng)；第四，目前尚未開(kāi)展專(zhuān)門(mén)針對(duì)高齡產(chǎn)婦PPD的針灸臨床觀(guān)察。

3.5 展望

筆者認(rèn)為下一步需要明確的是針灸對(duì)不同年齡層次PPD患者、對(duì)初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦的治療有何異同。婦科診療，依據(jù)年齡差異，有從腎、從肝、從脾論治的差異，故而筆者認(rèn)為，年齡區(qū)分對(duì)于PPD的治療至關(guān)重要，開(kāi)展此類(lèi)研究宜嚴(yán)謹(jǐn)從速，以更好指導(dǎo)臨床治療，最大限度挖掘群體特異性在針灸診療中的指導(dǎo)作用。