林華波，丁勇，孟憲志，王朝霞，劉殿鵬

(河南省安陽市第六人民醫(yī)院，河南安陽 455000)

脊柱骨折多發(fā)生于胸腰椎區(qū)域，其中爆裂性骨折約占所有胸腰椎骨折的21%～58%[1-3]。后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)在此類骨折中應(yīng)用較為廣泛[4]，但不少研究報(bào)道，約9%～54%的患者術(shù)后可出現(xiàn)后凸復(fù)發(fā)、椎體楔形變等矯正度丟失[5-6]，不利于遠(yuǎn)期預(yù)后。在胸腰椎爆裂性骨折中，常伴有椎間盤、終板和前后縱韌帶等局部傷。本研究納入了近來收治的一組青壯年胸腰椎爆裂骨折患者資料，均予以短節(jié)段經(jīng)傷椎置釘內(nèi)固定術(shù)治療，現(xiàn)通過回顧性分析，探討術(shù)前傷椎不同部位局部傷對(duì)術(shù)后矯正度丟失的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年3月-2018年3月收治的37例穩(wěn)定性胸腰椎爆裂性骨折患者，男26例，女11例；年齡21～44歲，平均37.2歲；骨折椎體：T124例，L116例，L28例，L36例，L43例；致傷原因：墜落傷27例，交通事故傷9例，撞擊傷1例；受傷至手術(shù)時(shí)間為1-9 d，平均4.7 d。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)傷椎受軸向壓縮力導(dǎo)致椎體前柱、中柱壓縮性損傷，其中前柱壓縮率在30%以上；(2)術(shù)前骨密度正常，非骨質(zhì)疏松患者；(3)接受后路短節(jié)段、經(jīng)傷椎置釘內(nèi)固定手術(shù)治療；(4)術(shù)后隨訪至少1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)采用其他手術(shù)方案；(2)術(shù)后隨訪不足1年，或術(shù)后失訪；(3)臨床資料不齊全，或術(shù)后未接受影像學(xué)檢查。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均接受全身麻醉，俯臥位，保持腹部懸空，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視定位手術(shù)節(jié)段后，作后正中切口，逐層將皮下軟組織、肌肉等分離直至良好顯露傷椎和上下椎的橫突、小關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)，分別于上下椎體的兩側(cè)各置入1枚單向螺釘；而后對(duì)傷椎兩側(cè)椎弓根擰入螺釘，并注意進(jìn)釘點(diǎn)應(yīng)稍避開骨折終板位置，螺釘選擇稍短的萬向釘。將連接棒與上下椎弓根螺釘連接、將塌陷的傷椎撐開復(fù)位，而后擰緊螺栓，并擰緊傷椎萬向螺釘?shù)穆菟āＨ粜g(shù)前存在神經(jīng)壓迫癥狀或MRI證實(shí)有骨塊突入椎管內(nèi)，則選擇脊髓壓迫嚴(yán)重或椎板關(guān)節(jié)突有嚴(yán)重?fù)p傷的一側(cè)進(jìn)行減壓，切除該側(cè)椎板、黃韌帶組織，將神經(jīng)根及硬膜囊牽開，并將突出的骨塊推頂進(jìn)入傷椎內(nèi)實(shí)現(xiàn)復(fù)位。將傷椎的一側(cè)螺釘擰出，作為骨性隧道進(jìn)行椎體內(nèi)植骨。植骨來源為同種異體骨顆粒，一邊置入一邊夯實(shí)，盡量不要超過椎弓根部，植骨完畢后對(duì)釘?shù)酪悦髂z海綿封閉。在植骨通道再次擰入直徑較粗的螺釘，并與連接棒鎖緊。透視復(fù)位內(nèi)固定在位、矯正滿意后，縫合切口，術(shù)畢。

1.3 研究方法

1.3.1 術(shù)前MRI檢查

37例患者術(shù)前均已接受X線、CT和MRI檢查。表1可見：MRI提示存在前縱韌帶損傷29例，后縱韌帶損傷30例；其中32例存在上終板損傷，包括12例單純上終板損傷，另20例上椎間盤-終板復(fù)合損傷；9例存在下終板損傷，包括5例單純下終板損傷，4例下椎間盤-終板復(fù)合損傷。損傷的判定標(biāo)準(zhǔn)：上述結(jié)構(gòu)的任何連續(xù)性喪失、信號(hào)改變或水腫表現(xiàn)。

表1 37例患者術(shù)前MRI檢查所示的傷椎局部損傷情況

1.3.2 術(shù)后矯正度丟失情況檢查

分別于術(shù)后即刻和術(shù)后1年攝X線片，測量后凸Cobb角(Cobb angle,CA)、椎間盤高度(intervertebral disc heigt,IDH)、上椎間盤角度( upper intervertebral disc angle,UIDA)、椎體楔形角(vertebral wedge angle,VWA)和椎體前緣高度(anterior vertebral body height,AVBH)，評(píng)價(jià)術(shù)后矯正度的丟失情況。其中，CA：上位椎體上緣與下位椎體下緣之間的Cobb角；IDH：傷椎上緣與上位椎體下緣之間的最小距離；UIDA：傷椎上緣與上椎下緣延長線的交角；VWA：傷椎上緣與下緣之間的夾角；AVBH：傷椎前緣高度。矯正丟失度=術(shù)后值-術(shù)后1年值。上述測量由2位高年資影像科醫(yī)師共同完成，取兩者的平均值作為最終數(shù)據(jù)。上述指標(biāo)的測量方法見示意圖1。

圖1 各項(xiàng)影像學(xué)參數(shù)的測量(①CA角；②IDH高度；③UIDA角；④VWA角；⑤AVBH)

1.3.3 相關(guān)性分析

對(duì)術(shù)前MRI所見伴有前后縱韌帶、終板、椎間盤等損傷患者的術(shù)后矯正度丟失情況進(jìn)行比較，以探討上述各結(jié)構(gòu)損傷對(duì)術(shù)后各項(xiàng)影像學(xué)參數(shù)矯正度丟失的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有統(tǒng)計(jì)分析均采用IBM SPSS 20.0軟件進(jìn)行，各項(xiàng)影像學(xué)參數(shù)經(jīng)檢驗(yàn)均符合正態(tài)性分布，采用“x±s” 形式表示，各數(shù)據(jù)的兩兩比較采用t檢驗(yàn)，三個(gè)以上變量的比較采用單因素方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

37例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后隨訪期間未見內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂或螺釘脫出等并發(fā)癥；所有患者術(shù)后的CA、IDH、UIDA、VWA和AVBH等影像學(xué)參數(shù)均獲得良好矯正，但隨訪1年時(shí)，其矯正度均有不同丟失情況。表2-6可見，前縱韌帶、后縱韌帶、下椎間盤/終板損傷及骨折部位等不同傷椎局部傷患者的各項(xiàng)矯正度丟失情況均無明顯差異(P>0.05)；但上終板損傷患者的CA和VWA丟失度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015,P=0.032)。表7的進(jìn)一步分析可見，單純上終板損傷與上椎間盤-終板復(fù)合體損傷患者的CA(P=0.020)和VWA(P=0.030)丟失度的差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 伴前縱韌帶損傷的傷椎矯正度丟失情況

表3 伴后縱韌帶損傷的傷椎矯正度丟失情況

表4 不同骨折椎體的傷椎矯正度丟失情況

表5 伴上椎間盤-終板復(fù)合損傷的傷椎矯正度丟失情況

表6 伴下椎間盤-終板復(fù)合損傷的傷椎矯正度丟失情況

表7 上椎間盤-終板復(fù)合體損傷與單純上終板損傷對(duì)術(shù)后矯正度丟失的影響

3 討論

國外有研究認(rèn)為，上終板和椎間盤損傷以及高水平的椎體骨折，均是影響胸腰椎爆裂性骨折經(jīng)保守治療后后凸畸形進(jìn)展的關(guān)鍵因素[7]。然而，關(guān)于椎間盤和終板損傷對(duì)患者行內(nèi)固定術(shù)后的影響則少見報(bào)道。目前，年齡、骨質(zhì)疏松和椎體粉碎程度是胸腰椎爆裂性骨折手術(shù)效果不佳的已知危險(xiǎn)因素[8,9]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前伴有上終板損傷、尤其是上椎間盤-終板復(fù)合體損傷者，其術(shù)后CA和VWA的丟失度明顯增加。

椎間盤損傷在胸腰椎爆裂性骨折中很常見，但其機(jī)制尚不明了。終板血管的斷裂，被認(rèn)為是退行性椎間盤疾病的主要原因之一。Zhao等[10]指出，相較于下終板而言，上終板較薄、由密度較低的小梁骨支撐，當(dāng)椎骨被相鄰的椎間盤自然壓縮時(shí)，易出現(xiàn)退化、損傷。椎體終板含有髓腔，使骨髓與鈣化的透明軟骨相鄰，而鈣化的透明軟骨被廣泛認(rèn)為是代謝物運(yùn)輸?shù)闹匾緩絒11]。因而，若終板損傷，可能會(huì)由于終板鈣化和營養(yǎng)途徑的阻塞而導(dǎo)致椎間盤退變。在本研究中，椎間盤損傷不是單獨(dú)發(fā)生的，均伴隨了終板損傷。如表1中可見，37例患者發(fā)生椎間盤損傷24例，其中20例伴上終板損傷，另4例伴下終板損傷。同時(shí)，上椎間盤-終板復(fù)合體損傷相較于比下椎間盤-終板復(fù)合體損傷更常見(20 vs 4)，且相較于單獨(dú)的上終板損傷也更為常見(20 vs 12)。根據(jù)這些數(shù)據(jù)，我們認(rèn)為胸腰椎爆裂性骨折患者的上椎間盤-終板復(fù)合體損傷發(fā)生率較高(本研究中為20/37,54.1%)，似乎對(duì)患者術(shù)后的矯正度丟失起到了一定的主導(dǎo)作用。而本研究表2-3中的數(shù)據(jù)可見，伴有上椎間盤-終板復(fù)合體損傷者的CA和VWA矯正度丟失相較于其他患者更為嚴(yán)重，也證實(shí)了上述論點(diǎn)。

椎弓根釘內(nèi)固定也可能導(dǎo)致椎間盤的應(yīng)力遮擋，導(dǎo)致其改變[12]。既往MRI研究顯示，椎弓根螺釘內(nèi)固定自后方復(fù)位后，可能僅糾正了終板的周邊塌陷，而中央?yún)^(qū)仍保持凹陷狀態(tài)。因此，矯正度丟失的主要機(jī)制之一可能是椎間盤爬行到終板的中心凹陷中所致[13]。本研究表2-6的數(shù)據(jù)也表明，單純上終板損傷和上椎間盤-終板復(fù)合體損傷患者的CA和VWA丟失情況迥異，后者對(duì)后凸角和椎體形態(tài)的影響更為明顯。此外，椎間盤損傷對(duì)IDH和UIDA等椎間盤形態(tài)的影響似乎不大，可能歸因于6枚螺釘固定和傷椎內(nèi)植骨支撐所致。在傷椎內(nèi)置入螺釘，既可改善骨折復(fù)位效果，還可通過前凸效應(yīng)，有助于使傷椎置于重力線上，改善局部的生物力學(xué)分布；此外，傷椎內(nèi)置入螺釘和植骨可產(chǎn)生支撐效應(yīng)，有助于促進(jìn)骨折愈合?；谏鲜龇治?，對(duì)于伴上椎間盤-終板復(fù)合損傷患者而言，可通過以下措施預(yù)防其術(shù)后矯正度丟失：(1)術(shù)中通過終板撬撥復(fù)位，有利于促使上終板復(fù)位，并抬高椎體前緣高度，張錄強(qiáng)等人[14]的此類實(shí)踐取得了較好成效。此外，上終板復(fù)位后，可防止椎間盤爬行到原有的終板凹陷中，從而阻止遠(yuǎn)期矯正度丟失。(2)傷椎內(nèi)植骨和傷椎置釘可增強(qiáng)對(duì)傷椎矯正度的支撐效應(yīng)，并為椎間盤損傷的后期修復(fù)提供堅(jiān)強(qiáng)的生物力學(xué)環(huán)境，有利于避免矯正度丟失。

綜上所述，術(shù)前伴有上椎間盤-終板復(fù)合體損傷對(duì)青壯年胸腰椎爆裂性骨折術(shù)后的CA和VWA矯正度丟失可產(chǎn)生明顯不利影響。對(duì)此類患者應(yīng)仔細(xì)研讀術(shù)前影像學(xué)資料，在患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程方面加以防護(hù)，以減少后凸畸形和椎體楔形變的發(fā)生。