沈慶華，胡成芬，向麗

(1.聯(lián)勤保障部隊(duì)第九0一醫(yī)院，安徽合肥 230031；2.中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院第二派駐門診部，湖北武漢，430000)

近年來，“階梯性康復(fù)訓(xùn)練”已成熟運(yùn)用于四肢、髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者及腦卒中患者[1-4]，均取得了良好效果，但目前鮮有文獻(xiàn)提及階梯性康復(fù)訓(xùn)練在胸腰椎爆裂性骨折患者的應(yīng)用情況。筆者于2016年1月-2018年1月對(duì)78例胸腰椎爆裂性骨折手術(shù)患者開展了一項(xiàng)前瞻性分組對(duì)照研究，以探討階梯性康復(fù)訓(xùn)練的臨床效果，試圖為此類患者術(shù)后早期康復(fù)治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)數(shù)字表法將78例患者均分為兩組：研究組39例，術(shù)后行階梯性康復(fù)訓(xùn)練；對(duì)照組39例，術(shù)后接受常規(guī)功能訓(xùn)練。研究組中，男21例，女18例，年齡21-62歲，平均(40.5±8.1)歲；骨折椎體：T118例，T1212例，L113例，L26例；創(chuàng)傷類型：墜落傷14例，重?fù)魝?2例，車禍傷8例，其他傷4例。對(duì)照組中，男20例，女19例，年齡25-67歲， 平均(41.6±7.3)歲；骨折椎體：T117例，T1214例，L112例，L25例；創(chuàng)傷類型：墜落傷12例，重?fù)魝?3例，車禍傷10例，其他傷3例。兩組患者的性別、骨折椎體和創(chuàng)傷類型分布、平均年齡等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 訓(xùn)練方法

78例患者均接受同一手術(shù)組醫(yī)生開展的內(nèi)固定手術(shù)治療。對(duì)照組術(shù)后接受常規(guī)功能訓(xùn)練：術(shù)后常規(guī)擺放體位，患者可翻身、下床和上床時(shí)，護(hù)士指導(dǎo)其循序漸進(jìn)地開展伸背、挺胸，以及三點(diǎn)支撐法、四點(diǎn)支撐法、五點(diǎn)支撐法等康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練過程中應(yīng)以患者不疲勞、未加重疼痛感為度。研究組術(shù)后接受階梯式康復(fù)訓(xùn)練：(1)術(shù)后1-2 d：護(hù)士指導(dǎo)患者于床上開展四肢關(guān)節(jié)功能的鍛煉。在患者可行的前提下，盡量鼓勵(lì)其開展主動(dòng)鍛煉；無法主動(dòng)鍛煉者，則由護(hù)士協(xié)助其進(jìn)行被動(dòng)鍛煉。每天3次，每次鍛煉時(shí)間為10-20 min，目的在于改善下肢肌力，避免發(fā)生肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。(2)術(shù)后3-4 d：指導(dǎo)患者平臥，在床上作直腿抬高練習(xí)，雙下肢抬離床面并盡可能抬高45°左右，保持3-5 s，而后緩緩放回床面。練習(xí)10次為一組，每天練習(xí)3組為宜，隨著患者病情改善，可逐漸提高下肢的抬高幅度和保持時(shí)間。(3)術(shù)后5-7 d：指導(dǎo)患者在床上作五點(diǎn)支撐法，患者仰臥，以頭部、雙肘部和雙腳支撐身體，腹部及背部懸空，保持3-5 s后，身體緩緩躺回床面。而后，改為俯臥位，緩緩將雙下肢、頭、頸、胸部抬起，腹部著床，使身體呈弓形，保持3-5 s，身體緩緩躺回床面。練習(xí)5-10次為一組，每天練習(xí)3組為宜。(4)術(shù)后8-14 d：術(shù)后8-10 d可在固定式助行器輔助下進(jìn)行步行訓(xùn)練，練習(xí)時(shí)應(yīng)注意身體的平衡性，以免摔倒；術(shù)后11-12 d可在雙四腳拐的輔助下進(jìn)行步行練習(xí)，步行時(shí)應(yīng)先左后右；術(shù)后13-14 d可在監(jiān)督下進(jìn)行上下樓梯訓(xùn)練，上樓時(shí)也是先左腿后右腿的跨步順序，下樓時(shí)應(yīng)先下拐再邁腿，注意安全性，以免摔倒。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)兩組患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練14 d后，進(jìn)行以下指標(biāo)觀察：(1)生活能力：采用Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)，總分100分，分?jǐn)?shù)越高則患者日常生活能力越強(qiáng)；(2)生活質(zhì)量：采用SF-36量表評(píng)價(jià)，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表明患者生活質(zhì)量越高；(3)患者滿意度：采用參考杜天翼等[5]的《公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量病人滿意度測評(píng)量表》，共5個(gè)項(xiàng)目、38個(gè)維度，總分100分，評(píng)分在90分以上為滿意，滿意率=滿意人數(shù)/總例數(shù)×100%；(4)患者依從性：應(yīng)用許衛(wèi)華等[6]的《慢性疾病治療依從性問卷》進(jìn)行評(píng)價(jià)，共10個(gè)條目，總分40分，30分以上為依從性好，依從率=依從性好/總例數(shù)×100%。(5)腰背疼痛：采用VAS評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)；(6)腰椎功能：采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

與干預(yù)前比較，兩組訓(xùn)練后的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均顯著降低，SF-36評(píng)分和Barthel評(píng)分顯著升高(P<0.05)。組間比較，兩組干預(yù)前的上述指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但干預(yù)后，研究組的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)顯著低于對(duì)照組，SF-36評(píng)分和Barthel評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1-2所示。研究組患者的滿意度和依從性均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3所示。

表1 兩組患者干預(yù)前后的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)比較

表2 兩組患者干預(yù)前后的SF-36評(píng)分和Barthel評(píng)分比較

表3 兩組患者滿意度和依從性比較

3 討論

近年來，階梯性康復(fù)訓(xùn)練逐漸應(yīng)用于長期臥床的患者，如老年橈骨骨折[1]、人工膝/髖關(guān)節(jié)置換[2-3]、急性腦卒中患者[4]等，均取得了較好效果。但目前關(guān)于階梯性康復(fù)訓(xùn)練在胸腰椎爆裂性骨折手術(shù)后的臨床應(yīng)用，仍少見報(bào)道。本研究中，對(duì)照組患者術(shù)后的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)顯著降低(P<0.05)，SF-36評(píng)分和Barthel評(píng)分顯著升高(P<0.05)，證實(shí)了術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的臨床價(jià)值。但研究組患者術(shù)后的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，SF-36評(píng)分和Barthel評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，說明階梯性康復(fù)訓(xùn)練的效果要優(yōu)于術(shù)后常規(guī)功能鍛煉，與上述學(xué)者的報(bào)道一致。此外，研究組患者的康復(fù)訓(xùn)練滿意度和鍛煉依從性均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說明患者對(duì)階梯性康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)可度明顯較高。

本研究采用的階梯性康復(fù)訓(xùn)練，主要分為4個(gè)階段：手術(shù)后1～2 d為第一階段，主要指導(dǎo)患者進(jìn)行床上的主動(dòng)或被動(dòng)關(guān)節(jié)訓(xùn)練，目的在于預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬以及便秘、下肢血栓形成。根據(jù)患者的自身情況，盡量鼓勵(lì)其進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練，實(shí)在無法開展主動(dòng)訓(xùn)練者，則在護(hù)士輔助下進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練。手術(shù)后3～4 d為第二階段，主要開展直腿抬高練習(xí)，以改善關(guān)節(jié)功能，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮，防止出現(xiàn)術(shù)后硬膜粘連等情況。手術(shù)后5～7 d為第3階段，著重進(jìn)行腰椎功能練習(xí)，以增強(qiáng)腰背肌力量、強(qiáng)化腰椎功能，主要通過5點(diǎn)支撐法和飛燕式訓(xùn)練達(dá)到這一目的。手術(shù)后8～14 d，為下地行走訓(xùn)練。筆者借助于不同的助行器開展步行練習(xí)，全程循序漸進(jìn)，以提高患者的日常生活能力，確保了安全性和有效性。

筆者總結(jié)階梯性康復(fù)訓(xùn)練的優(yōu)點(diǎn)有：(1)針對(duì)性強(qiáng)。在患者手術(shù)后的不同時(shí)間，針對(duì)性開展相應(yīng)的訓(xùn)練內(nèi)容，全程中完全參照患者的自然康復(fù)進(jìn)程加以強(qiáng)化，既確保了安全性，又提高了訓(xùn)練效果。(2)患者滿意度高。訓(xùn)練內(nèi)容科學(xué)合理，患者的接受度高、訓(xùn)練依從性強(qiáng)，這也是取得了良好效果的前提。(3)效果突出。與常規(guī)功能訓(xùn)練相比，階梯性康復(fù)訓(xùn)練更有助于改善手術(shù)后疼痛和腰椎功能障礙，同時(shí)提高患者生活質(zhì)量和日常生活能力。