郭 凡，王明明，鄒圣強

（1.江蘇大學醫(yī)學院，江蘇212013；2.江蘇大學附屬人民醫(yī)院；3.江蘇大學附屬第三人民醫(yī)院）

吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結構和（或）功能受損，從而不能將食物安全有效地輸送到胃內[1]。導致吞咽障礙的因素有很多，如口咽部創(chuàng)傷、中樞神經功能受損、神經肌肉疾病等[2]。另外，對于ICU 危重病人而言，行氣管插管是維持氣道暢通的重要措施之一，由于長期壓迫造成的喉部組織損傷[3]、舌咽喉部的神經病變以及肌肉失用性萎縮[4]，長期帶管病人（帶管時間≥48 h）拔管后吞咽障礙（post?extubation swallowing dysfunction,PSD）的發(fā)生率高達44%～87%[5?9]。吞咽障礙不僅會引起誤吸、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等一系列并發(fā)癥，還會延長病人的住院時間，增加再插管率，嚴重影響病人的預后[10?12]。因此，如何盡早預測拔管后吞咽障礙的發(fā)生，指導臨床早期制定預防與控制的方案尤為重要。本研究擬通過分析氣管插管病人拔管后發(fā)生吞咽障礙的危險因素并建立預測模型，幫助醫(yī)護人員客觀評估拔管后吞咽障礙發(fā)生的風險，為拔管后吞咽障礙的預防與干預提供依據?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018 年11 月—2019 年6 月在鎮(zhèn)江市某三級甲等醫(yī)院外科ICU 和綜合ICU 行氣管插管機械通氣的病人152 例。納入標準：①年齡≥18 歲；②氣管插管持續(xù)時間≥48 h；③病情允許且遵醫(yī)囑拔除氣管插管；④病人意識清楚，能夠理解并完成研究者的指令；⑤知情同意，自愿參加。排除標準：①插管前已存在影響吞咽功能的其他疾病者，如頸部手術、帕金森病、腦血管意外、神經肌肉疾病、口咽部或食管腫瘤等；②行氣管切開術者；③行胃腸道手術等須禁飲禁食者；④有精神疾患或意識不清、不能合作者。

1.2 篩查方法 《中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017 版）》[1]指 出，電 視X 線 透 視 吞 咽 功 能 檢 查（VFSS）是診斷吞咽障礙的金標準。但VFSS 有輻射暴露的危險，且需轉運到放射科檢查，對于ICU 氣管插管拔管后病人實施較為困難。目前臨床常用的吞咽障礙評估方法是床邊評估，本研究采用的標準吞咽功能評估法（SSA）是由Ellul 等設計的專門用于評定病人吞咽功能的床旁評估工具，研究顯示其靈敏度和特異度分別為82.9%和81.0%[13]，護士經培訓即可完成對病人的評估[14]。本研究由6 名經過SSA 培訓的護理組長進行。該方法包括對病人的初步檢查及隨后的飲水試驗，在試驗時任何1個條目出現(xiàn)異常，即終止試驗并提示評估結果為陽性。初步檢查包括意識水平、頭部和軀干部控制、呼吸模式、唇控制（唇閉合）、聲音強弱、咽反射、自主咳嗽。上述指標中如有任何1 項異常，則終止試驗，認為病人吞咽障礙陽性；如上述指標均無異常，即可進行飲水試驗。飲水試驗中讓病人于坐位吞咽5 mL 水3 次，每次吞咽前后觀察是否出現(xiàn)下列情況：①口角流水；②無有效喉運動；③重復吞咽；④嗆咳；⑤哽咽喘鳴；⑥吞咽后發(fā)音異常。如病人出現(xiàn)上述情況之一，則認為病人吞咽障礙陽性；如病人上述檢查均未出現(xiàn)異常，繼續(xù)飲60 mL 水1 次，觀察病人是否能全部喝完，以及過程中是否出現(xiàn)哽咽、咳嗽、聲音異常等情況，如有則認為病人吞咽障礙陽性，如上述試驗均通過，即可認為病人吞咽功能正常。

1.3 資料收集方法

1.3.1 一般資料收集方法 從病例資料中收集病人一般人口學資料、疾病及治療情況資料、插管相關資料等。①一般人口學資料：包括年齡、性別、心率、收縮壓。②疾病相關資料：包括入院診斷、合并癥（糖尿病、高血壓、腎衰竭、膿毒血癥、譫妄等）、家族史、吸煙史、急性生理和慢性健康狀況評分（Acute Physiology And Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ）、是否行手術治療等。③插管相關資料：包括氣管插管型號、是否插管困難、留置氣管插管時間、是否留置胃管及留置時間。

1.3.2 SSA 評估資料收集方法 由研究者統(tǒng)一對外科ICU、綜合ICU 中6 名護理組長進行SSA 量表使用方法的培訓。6 名護理組長對符合標準的拔管病人進行SSA 量表評估；特殊情況在值班醫(yī)師指導下完成，以保證評估的準確性。對于拔管后吞咽功能評估的最佳時機，文獻中尚無一致的結論，較多集中于拔管4～24 h[14?16]。結合臨床實際情況，本研究吞咽功能評估時間定為氣管插管拔管后4～6 h 內。

1.4 統(tǒng)計學方法 收集的資料數(shù)據經雙人統(tǒng)一錄入，核對無誤后運用SPSS 23.0 軟件對數(shù)據進行分析。

1.4.2 預測模型的建立與評價 首先進行單因素分析，將結果中有統(tǒng)計學意義的危險因素納入Logistic回歸分析篩選出拔管后吞咽障礙發(fā)生的獨立危險因素，根據Logistic 回歸分析模型中各項指標的偏回歸系數(shù)賦予其分值，建立ICU 氣管插管病人拔管后吞咽障礙風險預測模型。模型預測的符合程度采用Hosmer?Lemeshow（H?L）檢驗；預測的判別效度即區(qū)分能力，通過受試者工作特征（ROC）曲線下面積，并根據ROC曲線坐標計算模型診斷的靈敏度和特異度，確定模型的最佳臨界值。

2 結果

2.1 氣管插管病人一般情況 152 例病人中，男63例，女89 例；年齡23～91(62.99±12.63)歲；病人入ICU后APACHEⅡ評分為(14.12±3.72)分；拔管后4～6 h內進行SSA 吞咽功能評估，有39 例病人發(fā)生拔管后吞咽障礙，發(fā)生率為25.7%。

2.2 危險因素分析 首先對拔管后吞咽障礙的各危險因素進行單因素分析，結果見表1。以是否發(fā)生拔管后吞咽障礙為應變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，賦值情況見表2，賦值后納入二元Logistic 回歸分析，結果顯示：年齡≥65 歲、APACHEⅡ評分≥15 分、留置氣管插管時間≥72 h、留置胃管時間≥72 h 這4 個因素為ICU 拔管后吞咽障礙發(fā)生的獨立危險因素，詳見表3。在113 例沒有發(fā)生拔管后吞咽障礙的病人中，用Logistic 回歸方程預測出101 例，準確率（陰性預測率）為89.4%；在39 例發(fā)生拔管后吞咽障礙的病人中，用Logistic 回歸方程預測出25 例，準確率（陽性預測率）為64.1%。該模型共準確預測出126 例病人，預測的總體準確率為82.9%。

表1 氣管插管病人拔管后吞咽障礙危險因素的單因素分析 單位：例（%）

表2 自變量賦值表

表3 氣管插管病人拔管后吞咽障礙危險因素的多因素Logistic 回歸分析結果

2.3 模型評價 采用兩種方法對Logistic 回歸模型進行評價。H?L 檢驗用于評價模型的符合程度，ROC 曲線下面積用于評價模型的判別效度。結果顯示：H?L 檢驗P值為0.099，說明預測結果與實際結果間差異無統(tǒng)計學意義，模型具有較好的預測符合程度。ROC 曲線下面積及95%CI為0.818 (0.739，0.898)，較接近1，說明模型具有較好的判別能力，即能夠很好地判別拔管后吞咽障礙的發(fā)生。根據H?L 檢驗及ROC曲線下面積的分析結果，該模型能較準確地預測拔管后發(fā)生吞咽障礙的風險程度。ROC 曲線見圖1。

圖1 預測模型下的ROC 曲線

2.4 預測模型的評分標準及臨界值確定 根據Logistic回歸分析結果，將各獨立變量的回歸系數(shù)均除以其中的最小值，再乘以常數(shù)2，四舍五入取整數(shù)值為其分值，建立氣管插管病人拔管后吞咽障礙預測模型的評分標準，見表4。根據預測模型的ROC 曲線及評分標準，計算預測模型在不同分值下的靈敏度和特異度，并計算出約登指數(shù)（靈敏度+特異度?1），見表5。結果顯示，當總分5.5～6.5 分時約登指數(shù)較高。因此，本研究以6 分為模型的臨界值，此時預測模型的靈敏度和特異度均較高。

表4 氣管插管病人拔管后吞咽障礙風險Logistic 模型的評分標準

表5 預測模型在不同臨界值下的靈敏度和特異度

3 討論

3.1 ICU 氣管插管病人拔管后吞咽障礙發(fā)生率高本研究結果顯示，外科ICU 及綜合ICU 氣管插管病人拔管后吞咽障礙的發(fā)生率為25.7%。由于選取的研究對象及評估工具不一，國內外研究報道的發(fā)生率差異較大，一般為3%～83%[6,17?18]。萬娜等[19]對呼吸科及外科重癥監(jiān)護室氣管插管病人的研究結果顯示，ICU 病人吞咽障礙的發(fā)生率為35.7%；郝桂華等[14]對拔管24 h 內病人進行評估，結果顯示吞咽障礙的發(fā)生率為55.1%。本研究中約2/3 為手術后病人，且將插管前已存在影響吞咽功能的其他疾病如頸部手術、腦血管疾病等以及行氣管切開術等病人排除，因此結果顯示拔管后吞咽障礙的發(fā)生率與其他文獻相比略低。另外，將本研究中發(fā)生拔管后吞咽障礙的病人按照留置氣管插管時間分類，留置時間<72 h 組拔管后吞咽障礙發(fā)生率為34.0%，留置時間≥72 h 組為44.8%，說明留置氣管插管時間越長，拔管后吞咽障礙的發(fā)生率越高。

3.2 ICU 氣管插管病人拔管后吞咽障礙的危險因素分析

3.2.1 留置氣管插管時間≥72 h 的病人發(fā)生吞咽障礙的風險越大 本研究結果顯示，留置氣管插管時間≥72 h 的病人，其拔管后吞咽障礙的發(fā)生風險是留置氣管插管時間<72 h 病人的7.291 倍，說明留置氣管插管時間越長，拔管后發(fā)生吞咽障礙的風險就越大，這與國內外多數(shù)研究結果[14?15,19?20]一致。其原因可能是長時間留置氣管插管造成上呼吸道黏膜損傷及咽喉部病變，以及舌、咽、喉部骨骼肌的失用性萎縮，導致病人吞咽功 能 受 損[3?4]。

3.2.2 年齡越大的病人發(fā)生吞咽障礙的風險越大本研究結果顯示，年齡≥65 歲的病人拔管后吞咽障礙的發(fā)生風險是年齡<65 歲病人的4.504 倍。Leder等[21]研究表明，年齡<60 歲的病人吞咽障礙發(fā)生率為29.6%，而年齡>60 歲病人發(fā)生率為0.4%。其原因可能是隨著年齡的增長，咽喉部感覺與運動功能減退，且機體代償能力下降，在長時間氣管插管后更容易發(fā)生吞咽障礙[18,22]。

3.2.3 APACHEⅡ評分越高的病人發(fā)生吞咽障礙的風險越大 本研究結果顯示，APACHEⅡ評分≥15 分的病人拔管后吞咽障礙的發(fā)生風險是APACHEⅡ評分<15 分病人的4.889 倍。APACHEⅡ評分能夠對急危重癥病人的急性生理與慢性健康狀況進行綜合評估，其分數(shù)與病人病情的嚴重程度成正比[23]。本研究中入住ICU 的病人大多病情危重、變化快、機體免疫力差，對長時間氣管插管的耐受力較弱。萬娜等[19]研究表明，APACHEⅡ評分為獨立危險因素，可在一定程度上預測拔管后吞咽障礙的發(fā)生。

3.2.4 留置胃管時間越長的病人發(fā)生吞咽障礙的風險越大 本研究結果顯示，留置胃管時間≥72 h 的病人拔管后發(fā)生吞咽障礙的發(fā)生風險是留置時間<72 h病人的3.473 倍，其原因可能為留置胃管時病人會出現(xiàn)咽喉疼痛、聲音嘶啞等不適感，且不同的胃管對鼻腔、咽部黏膜有不同程度的損傷，留置時間越長發(fā)生吞咽障礙及感染風險就越大，同時也會增加醫(yī)療費用。建議在病情允許情況下盡早拔除胃管，經口進食。

3.3 ICU 氣管插管病人拔管后吞咽障礙預測模型的建立與評價 本研究Logistic 回歸預測模型擬合結果良好，H?L 檢驗與ROC 曲線擬合結果也證明，預測符合程度及判別效度均較高，模型預測性能良好。ROC曲線下面積及95%CI為0.818(0.739，0.898)。當評分為6.5 分時，ROC 曲線顯示模型特異度較高，為89.4%，但靈敏度相對較低，為66.7%。該模型的總體預測準確率為82.9%，陰性預測率為89.4%，處于較高水平，陽性預測率為64.1%，處于較低水平，可能與拔管后吞咽障礙發(fā)生率低（25.7%），陽性樣本較少有關（39 例）。因此，后期需擴大樣本量，增加陽性樣本例數(shù)，進一步驗證其預測性能。

4 小結

本研究結果提示，針對留置氣管插管時間較長、年齡≥65 歲、APACHEⅡ評分≥15 分以及留置胃管時間≥72 h 的病人，應特別關注拔管后吞咽障礙的發(fā)生風險。臨床工作中對于拔管后吞咽障礙高風險病人（評分≥6 分），應當采取及時、有效的干預措施，促進病人吞咽功能的恢復，減少誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生。但本研究僅收集了1 所三級綜合性醫(yī)院的病例資料，屬于單中心研究，未來應增加樣本量并擴大研究范圍，不斷完善和修正預測模型，提高預測的效能及穩(wěn)定性。