黃曉香，彭剛藝，應(yīng)文娟，黃錦屏，周玉華，孔秋煥，鄭銳華

（1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東515000；2.廣東省衛(wèi)生健康委員會；3.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院龍湖醫(yī)院；4.廣州市番禺區(qū)市橋醫(yī)院；5.汕頭市中心醫(yī)院；6.中山大學(xué)腫瘤防治中心）

2017 年2 月9 日國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布《安寧療護中心基本標準（試行）》《安寧療護中心管理規(guī)范（試行）》和《安寧療護實踐指南（試行）》。實踐指南指出，安寧療護實踐以臨終病人和家屬為中心，以多學(xué)科協(xié)作模式進行，主要內(nèi)容包括疼痛及其他癥狀控制、舒適照護及心理、精神、社會支持等方面[1]。目前，國內(nèi)在安寧療護方面使用的評估工具各不相同，均適用于單一的照護場所，且大部分工具在安寧療護人群中沒有得到驗證。盡管國外對臨終關(guān)懷準入的評估工具進行了一系列的研究，但是目前國內(nèi)的相關(guān)研究較少[2]。有研究表明，連續(xù)評估接受安寧療護居民的身體、精神及社會心理需要是必要的，尤其是對癡呆癥病人[3?4]。為了應(yīng)對其中一些挑戰(zhàn)，并支持評估和護理計劃過程，基于證據(jù)的研究已經(jīng)確定了使用老年綜合評估（CGAs）的益處[5]。綜合的老年醫(yī)學(xué)評估是一個多維度、跨學(xué)科的診斷過程，以確定虛弱老年人的醫(yī)療、心理和功能能力，制定一個協(xié)調(diào)和綜合的治療和長期隨訪計劃[6?8]。一項綜述研究結(jié)果表明，國際居民評估工具（interRAI）安寧療護評估量表（Palliative Care，interRAI?PC）被認為是評估接受姑息治療的養(yǎng)老院居民需求和偏好的最全面的老年綜合評估工具[9]。該工具是一套適用于醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)療中心、護理中心、護理院、養(yǎng)老院、居家護理等機構(gòu)的安寧療護綜合評估工具，是對從醫(yī)院到社區(qū)的連續(xù)性醫(yī)療照護進行連續(xù)評估的量表[10]。該量表不僅評估病人的疾病狀況、功能狀況、健康狀況，還可通過綜合評估發(fā)現(xiàn)病人的潛在問題，形成對現(xiàn)存或潛在問題的照護計劃指南。因此，本研究遵循量表引進流程對interRAI?PC 量表進行翻譯和跨文化調(diào)試，并對該量表的信效度進行驗證，形成適用于我國安寧療護事業(yè)的綜合性評估工具。

1 量表介紹

interRAI 系統(tǒng)由評估表(調(diào)查問卷)、使用手冊、臨床評估報告(clinical assessment protocols，CAPs)、評估和篩查標尺(scales and screener)及質(zhì)量評估指標(quality indicator，QI)等構(gòu)成[11]。interRAI?PC 是國際居民評估工具其中的一份量表，由interRAI 組織經(jīng)過加拿大、捷克、冰島、荷蘭、瑞典、西班牙和美國進行測試之后[12]，于2003 年正式發(fā)布第1 個版本[10]，是適宜評估安寧療護病人需求的標準化評估工具。目前，該量表已被廣泛推廣應(yīng)用于多個國家，并不斷有研究對其進行更新修正[13]。

2 量表的翻譯和跨文化調(diào)試

對英文版InterRAI?PC 進行翻譯，主要步驟[14]如下。

2.1 前譯 在征得清華大學(xué)老年衛(wèi)生評估項目組的授權(quán)同意后，由2 名精通英語，且母語為漢語的譯者對原量表條目內(nèi)容進行翻譯，2 名譯者獨立完成翻譯，分別譯成中文版本T1 和T2。

2.2 合成 以小組討論形式進行，討論選取最佳翻譯結(jié)果，達成一致，形成中文版本T12。

2.3 審閱 小組成員包括1 名老年護理專家、1 名社區(qū)護理專家、1 名護理學(xué)碩士研究生，對中文版本T12進行討論，最終達成一致意見并形成中文版本I。

2.4 專家咨詢 邀請5 名臨床專家，包括1 名腫瘤學(xué)護理專家、1 名社區(qū)護理專家、2 名老年護理專家、1 名安寧療護專家，對中文版I 的適用性、完整性和相關(guān)性進行評價。5 名專家均具有副高級及以上職稱或碩士及以上學(xué)歷，具有豐富的臨床經(jīng)驗，熟悉老年醫(yī)療及護理相關(guān)知識，熟悉老年護理相關(guān)測量工具，其工作環(huán)境為省衛(wèi)健委、醫(yī)院、學(xué)校、社區(qū)醫(yī)院。專家咨詢問卷包括3 個方面：①致專家信，說明安寧療護概念，interRAI?PC的介紹，研究目的及咨詢方法；②專家評分表，請專家對量表17 個維度、198 個條目進行相關(guān)性評分，1 分代表不相關(guān)，2 分代表有點相關(guān)，3 分代表相關(guān)，4 分代表非常相關(guān)；③清晰性和綜合性評價，請專家對每個條目是否表述清晰、是否適應(yīng)國內(nèi)情況以及有無需要補充或刪除的條目等方面給出建議。本研究共進行2 輪專家咨詢，第1 輪問卷回收后，進行匯總分析，根據(jù)專家意見修改量表，再進行第2 輪咨詢。

2.5 預(yù)試驗 采用便利抽樣法，選擇廣東省1 所醫(yī)院10 例住院病人，應(yīng)用中文版interRAI?PC 對其進行評估，了解病人在回答過程中有無疑惑或難以理解的條目。最后匯總分析修改，形成最終中文版interRAI?PC。

3 量表的信效度檢驗

3.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取廣東省廣州市及汕頭市7 所醫(yī)院晚期癌癥病人作為研究對象，其中一級醫(yī)院1 所，二級醫(yī)院1 所，三級醫(yī)院5 所。納入標準：年齡≥18 歲；患有不可治愈疾病，如晚期惡性腫瘤；接受安寧療護服務(wù)的病人。排除標準：不愿意配合評估的病人；病人處于病情突變期，如突發(fā)呼吸或心搏驟停病人。研究對象均知情同意，愿意參加本次研究。

3.2 研究工具

3.2.1 中文版interRAI?PC 量表 該量表為他評量表，適用于18 歲及以上病人，評估內(nèi)容從A 到P 共17個領(lǐng)域，包括個人信息、基本資料、健康狀況、口腔與營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚情況、認知能力、溝通與視覺、情緒、社會心理健康、生理機能、自控力、藥物治療、治療和措施、責(zé)任與預(yù)囑、社會支持、出院、評估信息[15]。對評估者培訓(xùn)合格后即可用該量表進行評估，完成1 次完整評估約需要40 min。評估員收集完信息后，輸入interRAI 軟件系統(tǒng)，即可生成CAPs，發(fā)現(xiàn)病人潛在的健康問題，同時附有針對現(xiàn)存或潛在問題的照護計劃指南，還可用于計算病人需求程度和付費等級。

3.2.2 改良巴氏指數(shù)（Modified Barthel Index,MBI)MBI 用于評定日常生活活動能力（ADL），包括進食、穿衣、如廁、個人衛(wèi)生、洗澡、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯、排便控制、排尿控制10 項內(nèi)容。根據(jù)是否需要幫助及其需要幫助的程度將其功能分為0 分、5分、10 分、15 分4 個級別，最高100 分，得分越低，功能障礙程度越嚴重，依賴性越大。得分≤40 分為重度依賴，日常生活活動全部需要他人照顧；41～60 分為中度依賴，日常生活活動大部分需要他人照顧；61～99 分為輕度依賴，日常生活活動少部分需要他人照顧；100 分為無依賴，日常生活活動不需要他人照顧。閔瑜等[16]研究表明，該量表具有良好的信效度。

3.2.3 數(shù)字疼痛評估法（Numerical Rating Scale,NRS） NRS 是一種數(shù)字直觀的表達方法，病人被要求用數(shù)字（0～10）表達出感受到的疼痛的強度，是一種簡單有效和最為常用的評價方法[17]。不足之處是病人容易受到數(shù)字的干擾，降低了其靈敏性和準確性。

3.3 資料收集方法 研究者通過參加中國interRAI組織的評估培訓(xùn)并取得證書，使用該量表對符合納入標準的晚期癌癥病人進行評估，在評估之前告知病人本次評估需要30～40 min，于2018 年5 月—2018 年12月共完成評估206 例病人。一般人口學(xué)及疾病相關(guān)資料均由研究者通過查閱病人病歷獲取。

3.4 效度檢驗

3.4.1 內(nèi)容效度 采用內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）對量表的內(nèi)容效度進行評價，在量表翻譯與文化調(diào)適階段，由邀請的5 名專家對量表的內(nèi)容效度進行獨立評價。1 分代表不相關(guān)，2 分代表有點相關(guān)，3 分代表相關(guān)，4 分代表非常相關(guān)。各個條目CVI（I?CVI）是以評分為3分或4 分的專家數(shù)除以專家總數(shù)計算?？偭勘鞢VI（S?CVI/Ave）采用所有條目的內(nèi)容效度指數(shù)平均值進行計算。

3.4.2 效標關(guān)聯(lián)效度 將MBI、NRS 量表得分分別與中文版interRAI?PC 的ADL 和疼痛評估表得分進行比較，根據(jù)Spearman 相關(guān)系數(shù)確定量表的效標關(guān)聯(lián)效度。

3.4.3 結(jié)構(gòu)效度 通過探索性因子分析對量表各維度采用主成分分析和最大方差正交旋轉(zhuǎn)法進行因子分析，探索量表的結(jié)構(gòu)。

3.5 信度檢驗

3.5.1 內(nèi)部一致性信度 通過量表各維度的Cron?bach′s α 系數(shù)來評價。某些分維度的評定選項格式不一致時，如有些條目采用Likert 7 級評分進行評價，有些條目采用Likert 5 級評分進行評價，則分維度的信度指標采用標準化Cronbach′s α 系數(shù)來計算[18]。

3.5.2 分半信度 通過量表各維度的Sperman?Brown系數(shù)進行評價。

3.5.3 重測信度 通過對30 例病人1 周后進行重測，計算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)，檢驗量表的重測信度。

4 結(jié)果

4.1 量表的漢化及文化調(diào)試結(jié)果 經(jīng)過2 輪專家咨詢，并與清華大學(xué)老年衛(wèi)生評估項目組進行溝通修改，最終在個人信息維度“當前支付來源”中增加了“醫(yī)療補助、醫(yī)療保險、個人或家人全額支付、醫(yī)療保險與醫(yī)療補助共同支付、私人保險、退伍軍人保險、其他”7 個選項；將條目“常住地郵政編碼”刪除；將“評估時的居住狀況”中的選項改為符合我國基本住房環(huán)境的居住狀況；在基本資料維度中，將“是否是土著居民”刪除；對“飲酒”選項的填寫細化到飲酒種類、量和酒精濃度；溝通維度增加了“視覺”的選項；在責(zé)任與預(yù)囑維度對“責(zé)任人/法定監(jiān)護人”的選項中，增加“預(yù)先醫(yī)療囑托”，刪除“其他合法監(jiān)護人”“獲得授權(quán)律師/財務(wù)機構(gòu)”“由家庭成員負責(zé)”。

4.2 研究對象的一般資料 共納入符合標準206 例病人，其中一級醫(yī)院47 例，二級醫(yī)院56 例，三級醫(yī)院103 例（包括30 例寧養(yǎng)院居家病例）；年齡23～89（62.8±13.2）歲；男119 例，女87 例；婚姻狀況：已婚164 例，未婚12 例，離婚5 例，喪偶24 例，分居1 例；居住狀況：與配偶/伴侶同住26 例，與配偶/伴侶及他人同住129 例，與孩子（無配偶/伴侶）同住37 例，獨居9例，與父母/監(jiān)護人居住2 例，與兄弟姐妹居住2 例，與非親屬居住1 例；疾病診斷：呼吸系統(tǒng)疾病57 例，乳腺生殖系統(tǒng)疾病29 例，消化系統(tǒng)疾病100 例，泌尿系統(tǒng)疾病5 例，血液系統(tǒng)疾病6 例，其他9 例。

4.3 效度分析

4.3.1 內(nèi) 容 效 度 中 文 版interRAI?PC 的I?CVI 為0.8～1.0，S?CVI/Ave 為0.987。

4.3.2 效標關(guān)聯(lián)效度 中文版interRAI?PC 中的ADL維度和MBI 量表得分呈負相關(guān)（r=?0.946，P=0.000），疼痛維度與NRS 量表得分呈正相關(guān)（r=0.314，P=0.000）。

4.3.3 結(jié)構(gòu)效度 本研究對KMO 值>0.6、Bartlett 球型檢驗χ2值達顯著性差異（P<0.001）的各分量表，通過主成分分析和最大方差旋轉(zhuǎn)法，選擇特征根≥1 的因子，并以因子負荷≥0.4 作為選擇條件[19?20]進行探索性因子分析。

4.3.3.1 生理機能分量表 共納入分析17 個條目，其KMO 值為0.897，Bartlett 球型檢驗結(jié)果呈顯著性差異，采用主成分分析法，通過最大方差正交旋轉(zhuǎn)后，提取出3 個特征根>1 的公因子，累積解釋75.452%的方差。模型中各因素負荷矩陣見表1。

表1 生理機能分量表的探索性因子分析

4.3.3.2 認知能力分量表 共納入分析10 個條目，其KMO 值為0.863，Bartlett 球型檢驗結(jié)果呈顯著性差異，采用主成分分析法，通過最大方差正交旋轉(zhuǎn)后，提取出3 個特征根>1 的公因子，共解釋75.567%的方差。模型中各因素負荷矩陣見表2。

表2 認知能力分量表的探索性因子分析

4.3.3.3 健康狀況分量表 共納入分析32 個條目，其KMO 值為0.708，Bartlett 球型檢驗結(jié)果呈顯著性差異，采用主成分分析法，通過最大方差正交旋轉(zhuǎn)后，提取出10 個特征根>1 的公因子，共解釋62.524%的方差。模型中各因素負荷矩陣見表3。

表3 健康狀況分量表的探索性因子分析

（續(xù)表）

4.3.3.4 自控力分量表 共納入分析3 個條目，其KMO 值為0.626，Bartlett 球型檢驗結(jié)果呈顯著性差異，采用主成分分析法，通過最大方差正交旋轉(zhuǎn)后，提取出1 個特征根>1 的公因子，共解釋67.915%的方差。模型中各因素負荷矩陣見表4。

表4 自控力分量表的探索性因子分析

4.3.3.5 社會心理健康分量表 共納入分析5 個條目，其KMO 值0.622，Bartlett 球型檢驗結(jié)果呈顯著性差異，采用主成分分析法，通過最大方差正交旋轉(zhuǎn)后，提取出2 個特征根>1 的公因子，共解釋64.729%的方差。模型中各因素負荷矩陣見表5。

表5 社會心理健康分量表探索性因子分析

4.4 信度分析

4.4.1 內(nèi)部一致性信度和折半信度（見表6）

表6 中文版interRAI?PC量表的內(nèi)部一致性信度和折半信度

4.4.2 重測信度（見表7）

表7 中文版interRAI?PC 量表的重測信度

5 討論

5.1 對interRAI?PC 量表進行漢化的意義 由于疾病譜的變化，癌癥逐漸成為全球的主要死因，使安寧療護的需求增加。2018 年2 月，國家癌癥中心發(fā)布全國最新癌癥報告，2014 年全國惡性腫瘤新發(fā)病例數(shù)為380.4 萬例（男性211.4 萬例，女性169.0 萬例），平均每天超過1 萬人被確診為癌癥，每分鐘有7 個人被確診為癌癥[21]。在這樣的背景下，隨著人們對生活質(zhì)量的追求不斷提高，加強安寧療護的醫(yī)療服務(wù)已成為客觀的社會需求。安寧療護服務(wù)的開展需要醫(yī)務(wù)人員掌握專業(yè)的知識，并且能夠借助有效的評估工具迅速為病人進行評估、診斷和做出照護計劃。interRAI?PC 量表的引進為安寧療護服務(wù)的進一步開展和研究提供基礎(chǔ)，也為開展安寧療護服務(wù)提供科學(xué)依據(jù)。

5.2 中文版interRAI?PC 量表的漢化過程具有科學(xué)性 本研究采用的翻譯步驟簡潔清晰，雖然沒有進行回譯，但是量表的翻譯內(nèi)容達到清華大學(xué)老年衛(wèi)生評估項目組的認可，參加翻譯、審閱、咨詢的專家包括2名老年科臨床醫(yī)生、1 名腫瘤學(xué)護理專家、3 名老年護理專家、1 名安寧療護專家、1 名社區(qū)護理專家，資質(zhì)均符合要求，共同對量表在翻譯中所存在的問題及其條目做修正。在文化調(diào)適過程中，研究者對量表條目所做的增減及修改均基于專家咨詢，最終刪除了不符合語言習(xí)慣的若干條目，但是所刪除的條目不是促發(fā)CAPs 問題的陽性條目，不會影響CAPs 系統(tǒng)按照以往規(guī)則觸發(fā)相應(yīng)的護理問題。

5.3 中文版interRAI?PC 量表具有良好的效度 對于量表的內(nèi)容效度咨詢，組成的專家數(shù)一般5人較合適，專家個數(shù)最好為奇數(shù)。對于量表的內(nèi)容效度，當I?CVI值達到0.78 或以上，S?CVI/Ave 值達到0.90 或以上時，即可認為該研究工具具有比較好的內(nèi)容效度[22]。中文版interRAI?PC 量表的I?CVI 為0.8～1.0，S?CVI/Ave為0.987，具有良好的內(nèi)容效度。本研究結(jié)果顯示，中文版interRAI?PC 的ADL 條目與MBI 總分的Spearman相關(guān)系數(shù)為?0.946(P<0.001)，CAPs 促發(fā)的疼痛評分與NRS 量表評分Spearman 相關(guān)系數(shù)為0.314(P<0.001)，具有良好的效標關(guān)聯(lián)效度。本研究對符合條件的各分量表進行探索性因子分析，其累積貢獻率都超過40%，高于一般量表公因子累積方差貢獻率[23]。對于因子負荷小于0.4 的個別條目，在未來的研究中考慮予以改進。

5.4 中文版interRAI?PC 量表具有良好的信度有研究表明，在社會科學(xué)研究領(lǐng)域中分量表的Cron?bach′s α 系 數(shù) 最 好 在0.7 以 上，0.6～0.7 也 可 以 接 受[18]。中 文 版interRAI?PC 量 表 皮 膚 狀 況 的Cronbach′s α 系數(shù)較低，可能是因為評估條目只有6 項，并且條目之間的關(guān)聯(lián)性弱，可建議原作者將評估條目細化；皮膚狀況和溝通與視覺兩個維度折半信度系數(shù)較低，可能也是因為評估條目較少造成的。重測信度是指同一評定者使用研究工具對研究對象進行第一次測量，隔一段時間后對同一組研究對象再使用同一研究工具進行第2次測量，然后計算兩次測量結(jié)果的相關(guān)系數(shù)，這個系數(shù)則為重測相關(guān)系數(shù)[22]。按照公認的標準，兩次測量結(jié)果的相關(guān)系數(shù)>0.7，可認為重測信度較好，量表的穩(wěn)定性高。中文版interRAI?PC 的9 個分量表在1 周后重復(fù)測量后的相關(guān)系數(shù)為0.928～1.000，說明該量表具有較好的重測信度。

5.5 中文版interRAI?PC 量表具有實用性 該量表的首次評估耗時約40 min，在病區(qū)中可以實施，并且在病房還可以通過每天關(guān)注病人的變化而進行復(fù)評。研究對象包括一級、二級、三級醫(yī)院的住院病人，還有寧養(yǎng)院的居家病人，表明該量表適用于各種醫(yī)療機構(gòu)。該量表包括17 個領(lǐng)域的評估項目，共有196 個條目，人口學(xué)特征資料、疾病特征等資料可直接從病人病歷中獲取。

6 小結(jié)

本研究通過科學(xué)的翻譯步驟形成中文版interRAI?PC量表，該量表在醫(yī)院晚期癌癥病人人群中具有良好的信效度，也通過多中心選擇樣本，以檢驗在多地人群中的適用性。但今后需要進一步擴大樣本量，以明確該量表在我國安寧療護中的適用性和廣泛性。

（感謝清華大學(xué)公共健康研究中心老年衛(wèi)生評估項目組的支持和授權(quán)）