周靜靜，任青卓，林桂定，陳影紅，廖敏怡，陳少華，高鈺琳*

（1.南方醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院；3.廣州市第一人民醫(yī)院；4.廣州市白云區(qū)人民醫(yī)院；5.廣州市越秀區(qū)六榕街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；6.廣州市白云區(qū)京溪街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）

我國老齡化社會趨勢增強(qiáng)，老年人壽命的延長以及人口結(jié)構(gòu)變化引發(fā)一系列社會問題。伴隨著身體功能的逐漸下降，以及親友離世等事件的沖擊，老年人易出現(xiàn)落寞、價值感降低、抑郁、孤獨(dú)等負(fù)性心理[1?3]。國內(nèi)外研究表明，老年抑郁陽性率為10.8%～56.9%[4?5]。抑郁對老年人自身及家庭甚至社會帶來更多的負(fù)面影響，如影響老年人健康狀況及作為中介變量影響老年人認(rèn)知功能，甚至導(dǎo)致老年人出現(xiàn)自殺和傷人行為[6?8]。且隨著老年人退休，或老年人隨子女定居，老年人閑暇時間增多，不知如何度過閑暇時間，容易出現(xiàn)“存在空虛”[2]。老年人心理健康狀況與身體健康狀況、人際關(guān)系、生活質(zhì)量、生活滿意度、壽命等息息相關(guān)，影響老年人成功老齡化[9?11]。研究表明，良好的家庭及社會支持可減少抑郁發(fā)生率，同伴支持及社會交往也可緩解老年人抑郁癥狀[12?14]。從積極心理學(xué)角度發(fā)現(xiàn)生命意義有助于緩解孤獨(dú)、抑郁等負(fù)性情緒，提升主觀幸福感，促進(jìn)老年人成功老齡化[9,15?17]。家庭關(guān)懷是老年人生命意義的重要來源，影響老年人生命意義感水平[18]。因此，本研究擬探索老年人家庭關(guān)懷度、生命意義感及抑郁之間的關(guān)系，從積極心理學(xué)視角減輕老年人負(fù)性情緒。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018 年6 月—2018 年9 月廣州市越秀區(qū)六榕街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、白云區(qū)京溪街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、廣州市第一人民醫(yī)院、廣州市白云區(qū)人民醫(yī)院、友好老年公寓、泰成逸園醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老院的老年人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：廣州市區(qū)常住居民；年齡≥60 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾??；重度軀體疾病（包括癌癥晚期、心肝腎功能失代償期）；拒絕問卷調(diào)查者。根據(jù)橫斷面調(diào)查樣本量計算公式n=Z21?a/2p(1?p)/d2計算樣本量。預(yù)調(diào)查47 例老年人中抑郁陽性率p為14.9%，取容許誤差d=0.03，顯著性水平α=0.05，則樣本量為542 例，考慮到10%的樣本丟失率，估計樣本量約596 例。

1.2 研究工具

1.2.1 簡版流調(diào)用抑郁自評量表(Center for Epidemiological Studies Depression Scale?10 item version,CES?D?10)[19]

共10 個條目，采用4 級（0～3 分）評分，包括很少或完全沒、有幾天、一半時間、經(jīng)?；驇缀趺刻臁？偡?～30分，得分越高，表明抑郁越嚴(yán)重，得分≥10 分表示有抑郁傾向。量表內(nèi)部一致性信度系數(shù)為0.794。

1.2.2 家庭關(guān)懷度指數(shù)問卷（APGAR）[11]包括適應(yīng)度、合作度、成長度、情感度和親密度5 個方面，共5 個條目，采用3 級（0～2 分）評分，總分0～10 分，得分越高，表示家庭關(guān)懷度越高。得分7～10 分表示家庭功能良好，4～6 分表示中度家庭功能障礙，0～3 分表示有重度家庭功能障礙。其中中度及重度家庭功能障礙合并為低家庭關(guān)懷度，家庭功能良好為高家庭關(guān)懷度。本研究中量表內(nèi)部一致性信度系數(shù)為0.890。

1.2.3 老年人生命意義源量表（the Sources of Meaning in Life Scale for the Elderly,SMSE）[20]包含家庭（4個條目）、價值感（7 個條目）、社會支持（4 個條目）、休閑活動（5 個條目）、個人發(fā)展（4 個條目）、生活保障（4個條目）6 個維度，共28 個條目，采用Likert 7 級計分法，1 分為完全沒有意義，7 分為非常多意義?？偡?8～196 分，得分越高代表體驗(yàn)到的生命意義感越強(qiáng)。該量表有助于快速了解老年人生命意義來源，并測量老年人生命意義感水平。量表內(nèi)部一致性信度系數(shù)為0.924，6 個維度內(nèi)部一致性信度為0.727～0.870。

1.2.4 一般資料問卷 自行設(shè)計，包括年齡、性別、宗教信仰、是否廣州本地人、有無老伴、是否獨(dú)居。

1.3 調(diào)查方法 采用便利抽樣法抽取廣州市2 個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、2 家醫(yī)院及2 所養(yǎng)老院的老年人開展橫斷面調(diào)查。共發(fā)放問卷627 份，回收問卷627 份，其中有效問卷601 份，有效回收率為95.9%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Epidata 3.1 雙人錄入數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 22.0 和AMOS 24.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計處理。采用描述性統(tǒng)計分析一般資料；采用中位數(shù)、四分位數(shù)[M（P25,P75）]描述偏態(tài)分布的計量資料。采用χ2檢驗(yàn)分析不同人口學(xué)資料及不同家庭關(guān)懷度的老年人抑郁陽性率有無差異；采用Spearman 相關(guān)分析生命意義感、家庭關(guān)懷度與抑郁的關(guān)系；采用結(jié)構(gòu)方程模型分析生命意義感、家庭關(guān)懷度及抑郁間的作用路徑。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

分析相關(guān)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)患者院內(nèi)感染發(fā)生率與患者年齡、吸煙史、基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況、使用糖皮質(zhì)激素、是否合并糖尿病、臨床分期、有惡侵襲性操作、放療化療、手術(shù)、患者住院時間等因素有關(guān)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。分析結(jié)果見表3。

2 結(jié)果

2.1 老年人一般資料 601 名老年人中，男257 人，女344 人；年齡60～100（77.04±9.34）歲；來自白云區(qū)京溪街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心139 人，越秀區(qū)六榕街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心95 人，廣州市第一人民醫(yī)院100 人，泰成逸園醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老院44 人，白云區(qū)人民醫(yī)院86 人，友好老年公寓137 人；有宗教信仰54 人，無宗教信仰543人；獨(dú)居164 人，非獨(dú)居435 人；有伴侶374 人，無伴侶或伴侶去世227 人；廣州本地303 人，外地296 人。部分變量資料有缺失值。

2.2 老年人生命意義感水平 老年人SMSE 量表得分為166.00（147.00，179.00）分，實(shí)際得分范圍為47～196 分。見表1。

表1 老年人SMSE 量表得分情況 單位：分

2.3 老年人家庭關(guān)懷度水平 老年人APGAR 得分為9.00（7.00，10.00）分，實(shí)際得分范圍為0～10 分。家庭功能良好454 人(75.5%)，中度障礙99 人(16.5%)，重度障礙47 人(7.8%)，低家庭關(guān)懷度構(gòu)成比為24.3%（有1 名老年人問卷未填寫完整）。

2.4 老年人抑郁水平 老年人CES?D?10 得分為4.00（1.00，8.00）分，實(shí)際得分范圍為0～27 分，110 名(18.3%)老年人得分≥10 分。不同人口學(xué)特征、家庭功能及家庭關(guān)懷度的老年人抑郁情況見表2。

表2 不同人口學(xué)特征、家庭功能及家庭關(guān)懷度的老年人抑郁情況（n=601） 單位：人（%）

2.5 老年人生命意義感、家庭關(guān)懷度及抑郁的相關(guān)性 分析（見表3）

表3 老年人生命意義感、家庭關(guān)懷度及抑郁的相關(guān)性分析（r 值）

2.6 老年人生命意義感在家庭關(guān)懷度及抑郁間的中介效應(yīng) 采用AMOS 24.0 軟件，根據(jù)溫忠麟等[21]中介作用的檢驗(yàn)步驟依次檢驗(yàn)生命意義感的中介作用。第一步，以家庭關(guān)懷度為自變量，以抑郁為應(yīng)變量做路徑分析，模型的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)為?0.322（P<0.01），說明家庭關(guān)懷度對抑郁有顯著的負(fù)向預(yù)測作用；第二步，以家庭關(guān)懷度和生命意義感為自變量，以抑郁為應(yīng)變量做路徑分析，結(jié)果顯示，生命意義感對于抑郁有顯著的負(fù)向預(yù)測作用（β=?0.347，P<0.01），家庭關(guān)懷度對于生命意義感有顯著的正向預(yù)測作用（β=0.284，P<0.01），家庭關(guān)懷度對抑郁有顯著的負(fù)向預(yù)測作用（β=?0.224，P<0.01），說明生命意義感在家庭關(guān)懷度和抑郁間存在部分中介效應(yīng)，中介效應(yīng)占總效應(yīng)比例為?0.347×0.284÷（?0.322）×100%=30.6%。模型擬合指數(shù)：χ2/df=3.769，標(biāo)準(zhǔn)化殘差均方根指數(shù)(SRMR)=0.028，擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）=0.977，增值擬合指數(shù)（IFI）=0.973，Tucker?Lewis 指數(shù)（TLI）=0.952，比較擬合指數(shù)（CFI）=0.972，近似誤差均方根（RMSEA）=0.068，表明模型擬合效果理想，具體見表4、圖1。

表4 路徑分析結(jié)果

圖1 老年人生命意義感在家庭關(guān)懷度及抑郁間的中介作用

3 討論

3.2 廣州市老年人生命意義感水平較高 本研究結(jié)果顯示，老年人SMSE 得分處于較高水平，可能與研究對象的生活水平相對較高有關(guān)。本研究部分研究對象為離退休干部（廣州市第一人民醫(yī)院），部分研究對象來自廣州市高端養(yǎng)老院（泰成逸園）及中高端養(yǎng)老院（友好老年公寓）。本研究中SMSE 量表各維度得分大小依次為生活保障維度、家庭維度、價值感維度、社會支持維度、休閑活動維度、個人發(fā)展維度，各維度條目均分大小與馬斯洛基本需要層次論相一致[23]。說明老年人生命意義最先來源于生理需求的滿足，在生理需求滿足的情況下，會逐漸尋求安全、愛與歸屬感以及自我實(shí)現(xiàn)等更高層次的生命意義。以往研究表明，生命意義是一個多維的概念，且有具體的來源[24?27]。程明明等[28]研制了適用于我國大學(xué)生和一般成人的生命意義源量表，該量表具有良好的信效度，但其中個別條目不太適用于我國老年人生命意義源的測量。因此，本研究采用課題組研制的老年人生命意義源量表衡量老年人的生命意義感。

未來基層衛(wèi)生保健工作人員可根據(jù)老年人生命意義來源情況，有針對性地提升老年人生命意義感[20]。①從生活保障角度，政府部門可進(jìn)一步落實(shí)老年人社會福利保障政策，使老年人在衣、食、住、行、醫(yī)等各方面得到保障；使收入較低的老年人日常生活及慢性病治療需求得到滿足；為身體健康狀況較差的老年人提供日間照料及助餐服務(wù)；增加醫(yī)保報銷力度，簡化老年人就醫(yī)及報銷流程，從而增強(qiáng)老年人物質(zhì)安全保障，提升老年人獲得感及安全感。②從家庭和社會支持角度，家庭成員間應(yīng)加強(qiáng)與老年人溝通交流，和睦相處，為老年人提供情感和物質(zhì)等多方面的支持；鼓勵和支持老年人參加社會活動，多與其他老年人交流；政府和社會組織志愿者陪伴老年人，讓老年人體驗(yàn)到家庭及社會各界的愛與關(guān)懷。③從價值感角度，可根據(jù)老年人身體健康狀況提供相應(yīng)崗位，供老年人發(fā)揮自身價值，如鼓勵能夠參加自主活動的老年人參加志愿者活動，幫助生活不能自理的老年人，參加志愿活動的時長也可存入“時間銀行”，供老年人在需要照顧時支取相應(yīng)時長的志愿服務(wù)；為老年人提供平等就業(yè)機(jī)會，發(fā)掘老年生產(chǎn)力，既能緩解社會壓力，又可以做到老有所為；鼓勵老年人通過認(rèn)領(lǐng)花草、認(rèn)領(lǐng)田地等參與到社區(qū)或養(yǎng)老院建設(shè)中，提升其自我價值感，從而提升生命意義。④從休閑活動角度，可根據(jù)老年人需求在社區(qū)或公園為老年人提供娛樂設(shè)施、體育鍛煉設(shè)施；鼓勵老年人去公園等開闊、環(huán)境優(yōu)美、感到心曠神怡的地方鍛煉身體，充實(shí)閑暇生活，減少孤獨(dú)、抑郁、焦慮等不良情緒對老年人身心健康的影響，使他們能健康、快樂地安享晚年。⑤從個人發(fā)展角度，可加強(qiáng)社區(qū)老年教育，根據(jù)老年人學(xué)習(xí)需求創(chuàng)辦相應(yīng)學(xué)習(xí)班，幫助其自我提升。地方政府應(yīng)重視老年教育，以終身教育理念為指導(dǎo)，將老年教育納入地方教育規(guī)劃和民生規(guī)劃，著重解決老年大學(xué)學(xué)校少、報名難的問題；加強(qiáng)老年大學(xué)建設(shè)和社區(qū)老年培訓(xùn)機(jī)構(gòu)建設(shè)，提供設(shè)備和經(jīng)費(fèi)支持；鼓勵高素質(zhì)、專業(yè)化、有愛心、有熱情的老師加入老年教育事業(yè)，提高老年教育師資待遇；豐富老年教育內(nèi)容，在書法、繪畫、戲曲、攝影等舊的教學(xué)內(nèi)容基礎(chǔ)上，增加新興科技的學(xué)習(xí)和應(yīng)用，如教授老年人電腦網(wǎng)絡(luò)、金融、理財、手機(jī)使用等相關(guān)知識；拓寬老年教育途徑，采用多媒體、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)等現(xiàn)代化教育手段，以“互聯(lián)網(wǎng)+”為依托，使更多老年人享受到老年教育。

3.3 老年人家庭關(guān)懷度與抑郁的相關(guān)性 本研究結(jié)果顯示，獨(dú)居、無老伴、低家庭關(guān)懷度的老年人抑郁陽性率高于非獨(dú)居、有老伴及高家庭關(guān)懷度的老年人。獨(dú)居的老年人與家人溝通交流較少，缺乏來自家庭的關(guān)懷。而無老伴的老年人由于老伴離世等，會導(dǎo)致悲傷、抑郁等[29]。調(diào)查過程中研究者也發(fā)現(xiàn)，老年人與家庭其他成員之間的溝通質(zhì)量下降，從而感受到的家庭關(guān)懷度較低。多項研究也表明，良好的家庭關(guān)懷及社會支持可減少抑郁的發(fā)生，同伴支持及社會交往也可緩解老年人抑郁癥狀[12?14]。因此，從提升家庭關(guān)懷度出發(fā)關(guān)心老年人的身心健康，有助于降低老年人抑郁的發(fā)生率。

3.4 老年人生命意義感得分與家庭關(guān)懷度有關(guān) 本研究結(jié)果顯示，老年人家庭關(guān)懷度與生命意義感呈正相關(guān)，與以往研究結(jié)果一致[11]。家人作為老年人生活中至關(guān)重要的人，家庭關(guān)系的好壞及家庭關(guān)懷度高低可影響老年人的生命意義感水平。相關(guān)研究也表明，家庭影響個體的生命意義感[18,27]。本研究中老年人SMSE 得分家庭維度得分居第2 位也驗(yàn)證了此觀點(diǎn)。

3.5 老年人生命意義感與抑郁水平有關(guān) 本研究結(jié)果顯示，老年人生命意義感與抑郁呈負(fù)相關(guān)，生命意義感對抑郁有負(fù)向預(yù)測作用。說明生命意義感較強(qiáng)的老年人，其抑郁水平較低，與以往研究結(jié)果一致[2,15]。研究表明，生命意義感較強(qiáng)的老年人，身心健康狀況較好；而缺乏生命意義感可能會導(dǎo)致“存在空虛”，會影響老年人身心健康[2,15]。老年人心理健康狀況與身體健康狀況、人際關(guān)系、生活質(zhì)量、生活滿意度、壽命等息息相關(guān)，影響老年人成功老齡化[9?10]。從積極心理學(xué)角度發(fā)現(xiàn)生命意義有助于緩解孤獨(dú)、抑郁等負(fù)性情緒，提升主觀幸福感，促進(jìn)老年人成功老齡化[9,15?17]。

3.6 老年人生命意義感在家庭關(guān)懷度和抑郁間起中介作用 生命意義感較強(qiáng)的老年人往往在生活中有更多的生命意義來源，更有價值感與幸福感[15]。生命意義作為中介變量，可降低家庭支持度對老年人情緒的負(fù)性影響，從而促進(jìn)老年人心理健康。一方面，家庭關(guān)懷度的高低關(guān)系到老年人的精神需求能否得到滿足，從而可直接影響老年人抑郁情況；另一方面，老年人生命意義感的變化也會使家庭關(guān)懷度對抑郁的影響發(fā)生變化。當(dāng)個體生命意義感較低時，家庭關(guān)懷度較低會導(dǎo)致老年人心理健康狀態(tài)較差，從而使老年人的抑郁狀況更為嚴(yán)重。因此，當(dāng)無法改變家庭關(guān)懷度高低時，可以通過提升老年人生命意義感來減少較低的家庭關(guān)懷度對老年人心理的消極影響。

綜上所述，老年人生命意義感在家庭關(guān)懷度和抑郁之間起中介作用。未來可通過提升老年人家庭關(guān)懷度以及促進(jìn)老年人對生命意義的探索，引導(dǎo)其發(fā)掘生命意義源，從來源出發(fā)促進(jìn)生命意義感的提升。本研究有一定的不足之處，如老年人生命意義源量表、抑郁量表、家庭關(guān)懷度量表得分均呈偏態(tài)分布，可能與抽樣方法、樣本量等有關(guān)；未探討生命意義是否對老年人身體健康有直接或間接影響。未來可開展多中心的隨機(jī)抽樣，進(jìn)一步驗(yàn)證和完善老年人生命意義源量表，并從來源出發(fā)，探索生命意義對老年人身心健康的積極影響。