肖靜怡，謝小華，*，潘 璐，熊小云，鄧麗萍，馬家惠，楊 潔，張培瑤

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東510000；2.深圳市第二人民醫(yī)院；3.安徽醫(yī)科大學(xué)深圳二院臨床學(xué)院；4.南昌大學(xué)護(hù)理學(xué)院）

早期神經(jīng)功能惡化（early neurological deterioration,END）又稱為進(jìn)展性腦卒中，在急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke,AIS）病人中的發(fā)生率為26%～40%[1?2]，與病人不良預(yù)后密切相關(guān)。研究報(bào)道，與病情穩(wěn)定的病人相比，END 病人3 個(gè)月后發(fā)生殘障的風(fēng)險(xiǎn)高34 倍，死亡的風(fēng)險(xiǎn)高4.8 倍[3]。前期研究將危險(xiǎn)因素作為預(yù)測(cè)END 發(fā)生的重要指引，然而END 預(yù)測(cè)僅僅依靠單個(gè)危險(xiǎn)因素科學(xué)性尚欠缺。針對(duì)急性缺血性腦卒中早期神經(jīng)功能惡化發(fā)病特點(diǎn)，研究者應(yīng)結(jié)合多個(gè)危險(xiǎn)因素對(duì)END 進(jìn)行聯(lián)合預(yù)測(cè)，并探索開發(fā)出特定的預(yù)測(cè)工具。目前，大部分研究集中在END 的危險(xiǎn)因素 分 析 上[4?6]，針 對(duì)END 預(yù) 測(cè) 模 型 研 究 較 少[7?8]，部 分END 預(yù)測(cè)模型包含較多的評(píng)估指標(biāo)，評(píng)估過程復(fù)雜，護(hù)士臨床應(yīng)用耗時(shí)，臨床推廣使用受限。因此，本研究旨在構(gòu)建更為方便、快捷，且評(píng)估效能較高的END 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,以期早期預(yù)測(cè)END 的發(fā)生。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2017 年1 月—2018 年12 月在某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性缺血性腦卒中病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2014 年中國急性缺血性腦卒中診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)頭顱CT 或（和）MRI 檢查確診；急性起??；年齡≥18 歲；急性缺血性腦卒中發(fā)病24 h 內(nèi)入院的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：頭顱CT 顯示為出血性腦卒中或混合型腦卒中；合并其他嚴(yán)重疾病如惡性腫瘤,嚴(yán)重的心、肝、腎、肺疾??；病案資料不完整；精神疾病或認(rèn)知障礙；靜脈內(nèi)注射組織纖溶酶原激活劑（rt?PA）治療或血管內(nèi)治療的病人[6]。本研究為回顧性研究，已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。共納入研究對(duì)象365 例，按是否發(fā)生END 分為END 組65 例和非END組300 例。END 組：男43 例，女22 例，年 齡36～89（64.16±12.46）歲。非END 組：男195 例，女105 例，年齡25～92（67.32±13.58）歲。兩組病人性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 研究工具

1.2.1 臨床資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)臨床資料調(diào)查表，內(nèi)容包括3 個(gè)部分，第1 部分為一般資料，包括性別、年齡、入院體溫、血壓、既往史［飲酒史、吸煙史、高血壓、糖尿病、既往腦卒中史、短暫性腦缺血發(fā)作史（TIA）、陳舊性心肌梗死、冠心病、高血脂］以及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分、WORSEN 評(píng)分、住院天數(shù)等；第2 部分為實(shí)驗(yàn)室資料，均為入院首次檢查結(jié)果，包括三酰甘油、總膽固醇、血糖、糖化血紅蛋白、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、同型半胱氨酸、白細(xì)胞、血尿酸等；第三部分為影像學(xué)資料，包括腦卒中分型、腦梗死最大直徑、大腦中動(dòng)脈M1 段狹窄、基底節(jié)梗死、腦橋梗死、頸動(dòng)脈中重度狹窄、大動(dòng)脈粥樣硬化等。

1.2.2 NIHSS 總分為0～42 分，常用于評(píng)估病人腦卒中的嚴(yán)重程度，以及預(yù)測(cè)腦卒中進(jìn)展和病人預(yù)后[9?10]，包括意識(shí)、視野缺失、眼球運(yùn)動(dòng)、面癱、感覺、語言、上下肢運(yùn)動(dòng)、協(xié)調(diào)性、構(gòu)音障礙及忽視等方面，評(píng)分越高，表示神經(jīng)功能缺損越重[11]。病人入院時(shí)采用NIHSS評(píng)估其神經(jīng)功能缺損程度，并記錄為基線NIHSS 評(píng)分。本研究結(jié)局指標(biāo)END 定義為在入院7 d 內(nèi)NIHSS 評(píng)分較 基 線 增 加≥2 分[4,12?13]。

1.2.3 WORSEN WORSEN 評(píng)分表是由日本學(xué)者根據(jù)END 發(fā)生的危險(xiǎn)因素構(gòu)建的，共6 項(xiàng)內(nèi)容：①糖化血紅蛋白>7.4%(1 分)；②陳舊性心肌梗死病史（2分）；③影像學(xué)結(jié)果，包括頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄（3 分）、大腦中動(dòng)脈M1 段狹窄（2 分）、基底節(jié)梗死（1 分）、腦橋梗死（1分）、其他（0 分）；④腦梗死直徑15～30 mm（1 分）；⑤低密度脂蛋白膽固醇>3.64 mmol/L(1 分)；⑥入院24 h NIHSS 評(píng)分>8 分（2 分）。該評(píng)分表分值為0～10 分，預(yù)測(cè)EDN 發(fā)生的最佳界值為3 分[8,14]，本研究以此為參照模型，構(gòu)建具有更佳預(yù)測(cè)效能的模型。

1.3 資料收集方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的資料調(diào)查員通過閱讀電子病歷，收集病例信息，填寫調(diào)查表，采取不記名形式進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Epidata 3.1 軟件進(jìn)行雙人數(shù)據(jù)錄入，不一致數(shù)據(jù)再次核對(duì)原始病例資料，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用SPSS 16.0軟件、Empower Stats 與R 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)（四分位數(shù)）[M(P25,P75)]表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（百分比）表示，采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析篩選獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并構(gòu)建END 的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，采用ROC 曲線評(píng)價(jià)該模型的預(yù)測(cè)效能。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較（見表1）

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)指標(biāo)比較（見表2）

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)指標(biāo)比較

2.3 END 影響因素多因素分析（見表3）

表3 END 影響因素的Logistic 回歸分析

2.4 END 預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)效果 將多因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素賦值后構(gòu)建模型，最終建立方程logit(END)=?3.778 08+0.295 91×基線NIHSS評(píng)分+1.418 06×(頸動(dòng)脈中重度狹窄=1)+2.142 40×(大腦中動(dòng)脈M1 段狹窄=1)+0.698 84×(血糖=1)，具體賦值見表4。END 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的ROC 曲線下面積（AUC）為0.879，95%CI（0.829，0.928），以約登指數(shù)最大（0.661）選擇最佳臨界值為?1.536，特異度為84.38%，敏感度為81.67%，準(zhǔn)確性為83.91%，陽性似然比為5.227，陰性似然比為0.217，陽性預(yù)測(cè)值為0.521，陰性預(yù)測(cè)值為0.957。此外，單個(gè)指標(biāo)基線NIHSS評(píng)分、血糖、頸動(dòng)脈中重度狹窄、大腦中動(dòng)脈M1段 狹 窄 的AUC 分 別 為0.843[95%CI(0.788，0.898)]，

0.634[95%CI（0.561，0.706）],0.575[95%CI(0.512,0.632）、0.566[95%CI（0.519，0.614）]。WORSEN 評(píng) 分 的AUC為0.817，最佳截?cái)帱c(diǎn)為3 分，特異度為78.47%，敏感度為70.00%，準(zhǔn)確性為77.01%。END 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型與WORSEN 評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.021），詳見圖1。結(jié)果提示END 的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)效能更佳。

表4 END 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型危險(xiǎn)因素賦值表

圖1 END 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型與WORSEN 評(píng)分的ROC 曲線

3 討論

3.1 構(gòu)建END 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的意義 END 在急性缺血性腦卒中病人中的高致殘率、高病死率，揭示在病人入院時(shí)進(jìn)行早期評(píng)估與預(yù)防具有積極意義。既往研究結(jié)果顯示，END 病人的住院時(shí)間更長，提示發(fā)生END 后，大部分急性缺血性腦卒中病人需要更長的功能康復(fù)時(shí)間，增加了病人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。前期研究集中探討END 的發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素等，因此，需要更多的研究關(guān)注開發(fā)有效的早期評(píng)估工具，以預(yù)防END 的發(fā)生、發(fā)展。護(hù)士通常是發(fā)現(xiàn)病人病情變化的首要角色，采用恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估工具，可提高護(hù)理工作效率。本研究構(gòu)建的END 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型可在病人入院時(shí)及時(shí)評(píng)估并關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)病人，采取恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)措施，如關(guān)注病人的血糖情況、監(jiān)測(cè)頸動(dòng)脈中重度狹窄或（和）大腦中動(dòng)脈M1 段狹窄的病人等。

3.2 急性缺血性腦卒中病人發(fā)生END的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

3.2.1 基線NIHSS評(píng)分 本研究結(jié)果顯示，基線NIHSS評(píng)分是END 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往的研究[15?16]結(jié)果一致?；€NIHSS 評(píng)分越高預(yù)示急性缺血性腦卒中病人神經(jīng)功能損傷程度越重，梗死面積或水腫面積大。研究表明，在NIHSS 評(píng)分>7 分的病人中END 發(fā)生率為65.9%，而在NIHSS 評(píng)分≤7 分的病人中END 發(fā)生率為14.8%[10]。也有研究表明，基線NIHSS 評(píng)分>14分是END 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)觀察基線NIHSS 評(píng)分高的病人，一旦出現(xiàn)病情變化，及時(shí)給予有效干預(yù)，或被納入高度依賴性或重病特別護(hù)理鄰域進(jìn)一步救治。

3.2.2 影像學(xué)指標(biāo) 本研究結(jié)果顯示，大腦中動(dòng)脈M1 段狹窄、頸動(dòng)脈中重度狹窄是END 的危險(xiǎn)因素，與相關(guān)研究[17?18]結(jié)果一致。大腦中動(dòng)脈M1 段狹窄、頸動(dòng)脈中重度狹窄可能阻礙有效側(cè)支循環(huán)的建立，導(dǎo)致腦梗死區(qū)血液供應(yīng)不足，缺血缺氧加重，引起缺血半暗帶不可逆性損傷，從而導(dǎo)致END。既往研究報(bào)道，穩(wěn)定斑塊、改善腦部供血等措施能有效降低END 的發(fā)生率[19]。因此，護(hù)士要積極落實(shí)病人的影像學(xué)相關(guān)檢查，并密切關(guān)注檢查結(jié)果。對(duì)于高危病人，護(hù)士應(yīng)提高警惕，加強(qiáng)觀察病人的神經(jīng)功能狀態(tài)，并積極落實(shí)相關(guān)治療措施。

3.2.3 血糖 發(fā)病時(shí)高血糖水平是END 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17,20]。處于缺氧狀態(tài)的腦組織極易發(fā)生無氧糖酵解，大量葡萄糖被分解為丙酮酸，繼而被還原為乳酸于腦細(xì)胞內(nèi)大量堆積，而較高的入院血糖水平將加重這一過程[19]。高血糖的負(fù)性作用表現(xiàn)在減少再灌注療效及再通的可能性，增加再灌注損傷等[21]。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述表明，血糖管理最好于急性缺血性腦卒中后的12 h內(nèi)開始[22]。這提示護(hù)理人員加強(qiáng)危重病人血糖的監(jiān)測(cè)和管理，給予相關(guān)的飲食指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，加強(qiáng)病人的自我管理。

3.3 END 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型應(yīng)用效果較好 AUC 評(píng)價(jià)模型的擬合效果，AUC 越接近1，表明模型的擬合程度越好。本研究建立的預(yù)測(cè)模型AUC 為0.879，表示預(yù)測(cè) 價(jià) 值 中 等[23]；WORSEN 評(píng) 分 預(yù) 測(cè) 效 能（AUC=0.817）低于本研究的預(yù)測(cè)模型，且兩模型評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.021）；模型中單個(gè)指標(biāo)預(yù)測(cè)END 的AUC 均低于本預(yù)測(cè)模型，提示預(yù)測(cè)模型的指標(biāo)選擇合理，預(yù)測(cè)效能較好。此外，本預(yù)測(cè)模型的特異度、敏感度、準(zhǔn)確性均高于WORSEN 評(píng)分，并且評(píng)估過程更為簡便。在病人完成首次檢查后，本模型即可應(yīng)用于評(píng)估急性缺血性腦卒中病人發(fā)生END 的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)增加對(duì)病人神經(jīng)功能受損情況的評(píng)估，提出預(yù)見性的護(hù)理方案。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建了急性缺血性腦卒中病人發(fā)生END的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，適用于腦卒中急性期住院病人，并且所需的指標(biāo)獲取較為簡單，評(píng)價(jià)更為便捷。同時(shí)，模型具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，可為早期評(píng)估END 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)以及早期預(yù)防提供參考。