王威威，劉穎，張羽瑤，唐炯,*

(1 重慶市婦幼保健院，重慶401120；2 四川省第二中醫(yī)醫(yī)院，成都 610031；3 重慶北部寬仁醫(yī)院，重慶 401121)

2019年年底，我國湖北省武漢市暴發(fā)了由SARS-CoV-2引起的新型冠狀病毒病(coronavirus disease 2019,COVID-19)，隨著疫情的蔓延，我國其他省市及全球各大洲均受到新型冠狀病毒的侵襲。由于COVID-19是一種新發(fā)傳染病，其藥物治療并無太多治療經(jīng)驗，國家衛(wèi)健委先后發(fā)布的數(shù)版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行)》中的抗病毒藥物的有效性需要更多研究和數(shù)據(jù)來驗證。“老藥新用”，是篩選抗COVID-19病毒藥的思路之一，最近有法國研究者報道阿奇霉素和羥氯喹聯(lián)用能夠快速降低新型冠狀病毒的載量[1]，可能作為COVID-19的治療方案。阿奇霉素為克羅地亞的Pliva公司在20世紀(jì)80年代開發(fā)的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物[2]，對部分革蘭陽性菌，支原體等非典型病原菌有較好的抗菌活性，因安全性相對較好，近年來有越來越多研究發(fā)現(xiàn)阿奇霉素除有抗細(xì)菌作用外，還具有免疫調(diào)節(jié)、抗病毒、改善腸道功能等藥理作用[3-4]。本研究中筆者通過檢索國內(nèi)外阿奇霉素用于病毒感染性疾病的研究，分析阿奇霉素抗病毒作用的有效性，以期為COVID-19的治療提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

文獻(xiàn)檢索，以阿奇霉素為主題詞，“抑制病毒”、“抗病毒”為副主題詞檢索建庫至2020年4月10日內(nèi)中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang)、Pubmend、Embase中的相關(guān)文獻(xiàn)。下載原文并細(xì)讀，按照預(yù)先設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容進(jìn)行記錄。

1.2 資料入選標(biāo)準(zhǔn)

納入阿奇霉素抗病毒研究的文獻(xiàn)包括進(jìn)行體外細(xì)胞水平研究、動物實驗、臨床試驗研究，語種限定為中文和英文，排除沒有摘要、綜述、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究并篩除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)(僅保留發(fā)表日期排在前面的文獻(xiàn))。

1.3 評價過程

由一人按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)和提取數(shù)據(jù)。描述納入文獻(xiàn)的主要結(jié)果。一人對納入文獻(xiàn)的研究內(nèi)容進(jìn)行核對及文字描述。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索

通過數(shù)據(jù)庫檢索共獲得文獻(xiàn)47篇，剔除不符合入選標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后納入到13篇文獻(xiàn)，其中中文2篇，英文11篇。其中3篇文獻(xiàn)為研究呼吸道合胞病毒，手足口病毒、鼻病毒、寨卡病毒、流感病毒、新型冠狀病毒各2篇。

2.2 有效性研究

2.2.1 新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)

SARS-CoV-2為β屬單股正鏈RNA病毒，可引起嚴(yán)重急性呼吸綜合征。針對SARS-CoV-2，目前尚未療效確切的抗病毒藥物，國家衛(wèi)健部門先后頒布7版診療規(guī)范，其中也涵蓋了阿比朵爾、洛匹那韋/利托那韋、氯喹等數(shù)種抗病毒藥物的推薦，但這些抗病毒藥的有效性需要更多的數(shù)據(jù)與研究來支撐。法國有研究者[5]在Vero細(xì)胞中進(jìn)行了阿奇霉素聯(lián)合羥氯喹抑制SARS-CoV-2的體外實驗，結(jié)果顯示，在體外Vero細(xì)胞中阿奇霉素聯(lián)合羥氯喹能夠起到協(xié)同抗SARS-CoV-2復(fù)制的作用，而與之相對照的單用阿奇霉素或羥氯喹只有很弱甚至沒有抗病毒效應(yīng)?；隗w外實驗，Gautret等[1]進(jìn)行了阿奇霉素聯(lián)合羥氯喹治療COVID-19患者的臨床與微生物學(xué)效應(yīng)的初步觀察性研究。給予排除用藥禁忌的80名患者口服硫酸羥氯喹200mg，每日三次，連續(xù)給藥10天和阿奇霉素，第一日為500mg，接下來的4天，每日250mg，將需要機(jī)械通氣或轉(zhuǎn)入ICU，病毒傳染力(PCR和培養(yǎng))，住院天數(shù)作為結(jié)局指標(biāo)。結(jié)果顯示，79名患者經(jīng)qPCR檢測，鼻咽部的病毒載量迅速下降，其中93%的患者在連續(xù)用藥的第8日轉(zhuǎn)陰；具有傳染力的患者數(shù)量在第12日清零；患者的平均住院日為5d左右，大部分能夠在短時間內(nèi)出院，所有患者的臨床癥狀都得到了改善。然而，以此研究設(shè)計缺乏對照，故阿奇霉素聯(lián)合羥氯喹的有效性還需進(jìn)一步研究證實。另外，羥氯喹和阿奇霉素都有導(dǎo)致Q-T間期延長從而引起致死性心律失常的不良反應(yīng)，兩者聯(lián)合使用的安全性問題更需要得到重視。

2.2.2 其它RNA病毒

呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus,RSV)為副粘病毒科肺炎病毒屬的單鏈負(fù)股RNA病毒，嬰幼兒感染RSV后，可出現(xiàn)嚴(yán)重的毛細(xì)支氣管炎和肺炎[6]。檢索到阿奇霉素用于呼吸道合胞病毒的研究3篇。王焱開展的一項小劑量阿奇霉素治療呼吸道合胞病毒毛細(xì)支氣管炎療效觀察的研究[7]，66例診斷為呼吸道合胞病毒毛細(xì)支氣管炎患者隨機(jī)分為阿奇霉素治療組(5mg /kg，每日1次，療程2周)和常規(guī)治療組，比較兩組炎癥介質(zhì)(半胱氨酰白三烯)水平和喘息持續(xù)時間，結(jié)果顯示使用小劑量阿奇霉素治療的患者與常規(guī)治療組相比，喘息持續(xù)時間縮短，炎癥反應(yīng)更低，病程縮短。林士霞等[8]開展了在164名呼吸道合胞病毒毛細(xì)支氣管炎患兒中(≤1歲)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的前瞻性研究，比較治療組(常規(guī)治療+阿奇霉素)(n=80)與對照組(常規(guī)治療+安慰劑)(n=84)住院天數(shù)的差異。治療組每日口服10mg/kg阿奇霉素，連續(xù)用藥7d，對照組給予同等劑量的安慰劑。結(jié)果顯示，阿奇霉素治療組患兒住院天數(shù)為(8.1±1.6)d，安慰劑組為(8.3±1.6)d，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。但該研究并未檢查具有重要意義的細(xì)胞炎癥標(biāo)志物，而這些標(biāo)志物可對機(jī)體的免疫功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而影響抗炎、抗病毒的作用。華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院和圣路易斯兒童醫(yī)院在40名受試患兒中進(jìn)行的一項概念驗證性研究[9]，阿奇霉素和安慰劑分別在實驗組和對照組連續(xù)給藥14d，顯示阿奇霉素在治療RSV引起的支氣管炎時，能夠降低上呼吸道部分炎癥因子如白介素8(IL-8)的水平，并能延長喘息癥狀的時間間隔，并能降低下一年出現(xiàn)喘息癥狀的發(fā)生率。綜上，阿奇霉素治療RSV的有效性尚不明確，其降低感染RSV患兒的住院天數(shù)的結(jié)果不一致，可能與阿奇霉素的治療療程以及樣本量較小等因素有關(guān)，阿奇霉素可在RSV感染時，影響一些炎癥因子水平，但其臨床獲益需要進(jìn)一步深入研究。

手足口病由手足口病病毒(foot-and-mouth disease virus,FMDV)引起，是嬰幼兒中的常見病毒性疾病，主要由腸道病毒A71(EV-A71)引起，EV-A71是單股正鏈RNA病毒[10]。Zeng等[11]進(jìn)行的阿奇霉素體外抗EV-A71試驗和體內(nèi)動物試驗表明，阿奇霉素能夠通過干擾病毒RNA的復(fù)制，從而減少病毒RNA和蛋白質(zhì)表達(dá)水平以起到抗病毒活性；小鼠動物實驗表明，阿奇霉素比對照藥物(利巴韋林)具有更強(qiáng)的抗病毒效果，在嚴(yán)重感染EV-A71的小鼠模型中，阿奇霉素能顯著減輕疾病癥狀，提高小鼠存活率。但是否能用于抗FMDV的感染還需要進(jìn)一步的臨床研究來驗證。

寨卡病毒(zika virus,ZIKV)為單股正鏈RNA病毒，其感染可引起胎兒和新生兒小頭畸形、格林巴利綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，目前尚無治療的特效藥或疫苗來預(yù)防寨卡病毒感染[12]。Bosseboeuf 等[13]在非洲綠猴腎異倍體細(xì)胞(VERO細(xì)胞)中測試了阿奇霉素抗寨卡病毒的活性，結(jié)果顯示在體外阿奇霉素單劑量50mg/L時能夠抑制寨卡病毒的復(fù)制，鑒于阿奇霉素在幼兒中相對安全，推測阿奇霉素可能成為預(yù)防和治療寨卡病毒的藥物。Hanna Retallac等[14]篩選了FDA批準(zhǔn)的已上市的2177個化合物，研究它們在體外Vero細(xì)胞中，對寨卡病毒的抑制活性。研究者認(rèn)為阿奇霉素在孕婦中使用是安全的，故著重關(guān)注阿奇霉素對寨卡病毒的作用，結(jié)果顯示阿奇霉素的半數(shù)最大效應(yīng)濃度（EC50）為2～3μmol時，能顯著降低寨卡病毒對細(xì)胞的感染。阿奇霉素處理后的感染細(xì)胞，細(xì)胞活力得到增強(qiáng)，病毒的復(fù)制減少。然而，這些研究僅僅揭示阿奇霉素在體外能夠抑制寨卡病毒，但其抑制病毒的作用機(jī)制尚不清楚，需要更多更深入的體內(nèi)試驗來驗證其抗寨卡病毒活性。

流感病毒(influenza virus)，為正黏病毒科RNA病毒[15]，能引起急性呼吸道傳染病在世界范圍內(nèi)的暴發(fā)和流行。Kakeya等[16]開展的一項多中心、開放標(biāo)簽、隨機(jī)試驗，研究了磷酸奧司他韋聯(lián)合阿奇霉素治療流感的效果，這是奧司他韋和阿奇霉素聯(lián)合治療流感的首次前瞻性隨機(jī)臨床試驗。107名受試者隨機(jī)分為奧司他韋聯(lián)合阿奇霉素治療組(n=51)和單用奧司他韋(n=56)對照組，結(jié)果顯示，與單藥對照組相比，聯(lián)合用藥組有較早改善發(fā)熱癥狀的趨勢，第3～5日發(fā)熱高峰與對照組相比顯著降低，但其它流感相關(guān)癥狀如頭痛、肌肉或關(guān)節(jié)痛、疲勞感、鼻塞、咳嗽等緩解時間無顯著差異。Nelson等[17]開展的一項成人流感多中心、開放標(biāo)簽、隨機(jī)對照試驗研究，比較了接受奧司他韋聯(lián)合阿奇霉素輔助治療的患者(n=25)與僅接受奧司他韋治療的患者(n=25)在細(xì)胞因子、趨化因子、促炎介質(zhì)水平變化，病毒清除和癥狀緩解方面的差異。結(jié)果顯示，與單用奧司他韋相比，奧司他韋聯(lián)合阿奇霉素輔助治療，患者的炎癥反應(yīng)與細(xì)胞因子IL-6、IL-17、IL-18、CXCL8/IL-8、CXCL9/MIG、sTNFR-1 和CRP水平下調(diào)更快，患者癥狀有更快緩解的趨勢但差異不太顯著，而病毒的清除率沒有明顯差異。

鼻病毒(rhinovirus，RV)為單股正鏈RNA病毒，是病毒性呼吸道感染的重要致病因子，常引起哮喘、慢性阻塞性肺疾病急性加重[18]。Gielen等在正常人支氣管上皮細(xì)胞(HBEC)體外模型中，研究了紅霉素、阿奇霉素、泰利霉素對在RV(RV 1B和RV 16)感染時的抗病毒活性及對IFN和ISG基因表達(dá)、ISG蛋白誘導(dǎo)的影響[19]。結(jié)果顯示，在RV感染的HBEC細(xì)胞中，阿奇霉素能夠增加IFN與ISG的表達(dá)，并減少RV的復(fù)制和釋放，但紅霉素和泰利霉素并無相似作用。Porter[20]研究了阿奇霉素在小鼠體內(nèi)抗RV效應(yīng)，結(jié)果表明，在用RV感染小鼠前24～48h，給小鼠口服50mg/kg及25mg/kg阿奇霉素，阿奇霉素能夠增加IFN和ISG在體內(nèi)的表達(dá)，使小鼠的抗病毒能力增強(qiáng)。阿奇霉素抗RV的機(jī)制可能為減少RV在HBEC細(xì)胞中的受體ICAM-1數(shù)量，但阿奇霉素是否能作為哮喘或慢阻肺急性加重的一種治療方法，需要在合適的動物和人體模型中進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

3 討論

阿奇霉素是第1個15元環(huán)半合成大環(huán)內(nèi)酯類衍生物，屬于第2代大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，其抗菌機(jī)制是通過阻礙細(xì)菌轉(zhuǎn)肽過程，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成[21]。阿奇霉素具有抗菌譜廣、口服生物利用度高、消除半衰期長、感染部位組織及細(xì)胞內(nèi)濃度高，耐受性較好等優(yōu)點，臨床多用于兒童支原體感染、成人社區(qū)獲得性肺炎等。近年來，阿奇霉素越來越多的藥理作用被相繼發(fā)現(xiàn)，阿奇霉素類可下調(diào)炎癥級聯(lián)反應(yīng)，減弱病毒感染中細(xì)胞因子的過度產(chǎn)生，并可能減輕病毒感染導(dǎo)致的病情惡化[22]。還有報道稱[23]，大環(huán)內(nèi)酯藥物可通過抑制細(xì)胞內(nèi)血凝素HA0蛋白水解干擾流感病毒的復(fù)制周期，抑制病毒復(fù)制。

本研究通過文獻(xiàn)檢索的方式，評價阿奇霉素用于RNA病毒感染性疾病研究的有效性，研究發(fā)現(xiàn)阿奇霉素用于RNA病毒感染性疾病研究共覆蓋6種病毒，分別為RSV、FMDV、ZIKV、RV、流感病毒、SARS-CoV-2。抗病毒的有效性研究類型包括體外細(xì)胞實驗，體內(nèi)動物實驗，以及缺乏對照設(shè)計的觀察性臨床實驗，而高質(zhì)量的臨床研究并不多見，這可能與病毒感染不可預(yù)知性有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)：（1）在嬰幼兒或?qū)W齡前兒童中的關(guān)于阿奇霉素針對RSV的臨床研究，阿奇霉素可以降低一些炎癥因子水平，但是否能降低RSV感染患兒的住院天數(shù)的結(jié)果存在爭議，但其臨床獲益需要進(jìn)一步深入研究。（2）體外細(xì)胞模型中研究顯示阿奇霉素在體外對FMDV、ZIKV、RV的復(fù)制有抑制作用，且能夠提高FMDV感染小鼠的存活率，但阿奇霉素在FMDV、ZIKV、RV感染中的抗病毒作用，需要更多的體內(nèi)研究甚至臨床研究加以證實。（3）流感病毒的臨床研究顯示，與單用奧司他韋相比，奧司他韋聯(lián)合阿奇霉素輔助治療，患者的炎癥反應(yīng)與細(xì)胞因子水平下調(diào)更快，患者癥狀有更快緩解的趨勢但差異不太顯著，且病毒的清除率沒有明顯差異，因此阿奇霉素在流感患者中的獲益情況也還需進(jìn)一步研究。（4）阿奇霉素聯(lián)合羥氯喹用于80例COVID-19患者觀察性試驗研究顯示，聯(lián)合用藥后患者的鼻咽部病毒載量迅速下降，其中93%的患者在連續(xù)用藥的第8天核酸轉(zhuǎn)陰，但由于觀察性臨床研究缺乏對照，加之普遍認(rèn)為病毒感染是一種自限性疾病，因此沒有對照組的設(shè)置，無法說明阿奇霉素聯(lián)合羥氯喹的有效性，也就不能得出阿奇霉素抗SARS-CoV-2有效的結(jié)論。

面對SARS-CoV-2進(jìn)入全球大流行的現(xiàn)實，COVID-19的治療尚無確切的特效藥物，從“老藥”中篩選對SARS-CoV-2有活性的藥物，是一個重要思路。阿奇霉素在臨床應(yīng)用超過30年，其在人體中的藥代動力學(xué)特征、作用規(guī)律都已基本被掌握，且近年來發(fā)現(xiàn)阿奇霉素的免疫調(diào)節(jié)、抗炎抗氧化等新的藥理作用，可能有助于機(jī)體在感染SARS-CoV-2時，對抗免疫系統(tǒng)的細(xì)胞因子風(fēng)暴，減輕免疫損失；且不斷有阿奇霉素的抗病毒研究被報道，因此阿奇霉素可能作為COVID-19的潛在治療藥物，但需要更多、更科學(xué)的臨床研究來驗證。此外，阿奇霉素藥品說明書中明確提到有導(dǎo)致Q-T間期延長的不良事件，而氯喹(羥氯喹)最嚴(yán)重的不良事件之一也為Q-T間期延長，兩藥合用會大大增加心臟不良事件的發(fā)生率，導(dǎo)致嚴(yán)重后果，因此，現(xiàn)階段缺乏更多證據(jù)支撐的情況下，不建議阿奇霉素用于COVID-19的治療。