★ 戴飛 陳丹（江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006）

心力衰竭（HF）是因心臟結(jié)構(gòu)和/或功能的異常導致舒縮能力受損，心臟的泵血功能減弱所引起的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力及體液潴留等，是多種心臟病的嚴重和終末階段。慢性心力衰竭（CHF）發(fā)病率高、致死率高［1］，嚴重危害人民的生命健康，患者生活質(zhì)量明顯差于常人。在過去的20 年中，由于大量的隨證醫(yī)學研究和多中心隨機臨床研究及心力衰竭管理指南的指導，心力衰竭的治療及管理取得了巨大成績。雖然合理應用心力衰竭指南指導性用藥治療心力衰竭取得不錯的臨床效果，在一定程度上延緩了心力衰竭的進展，但仍有不足。中醫(yī)藥在治療CHF 上積累了豐富經(jīng)驗，具有獨特優(yōu)勢。筆者采用益心活血化飲方治療CHF，結(jié)果令人滿意。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月—2019 年12 月收治的110 例慢性心力衰竭（CHF）患者，隨機分為對照組和觀察組各55 例。觀察組中男33 例，女22 例；年齡50～80 歲，平均（65.50±9.83）歲；病程1～10 年，平均（5.32±2.56）年；紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅱ級 12 例，Ⅲ級43 例；原發(fā)?。汗谛牟?2 例，高血壓10 例，心臟瓣膜病6 例，擴張性心肌病8 例，心房例9。觀察組，男35 例，女20 例；年齡52～79 歲，平均（63.52±5.88）歲；病程1～12 年，平均（5.31±2.82）年；NYHA心功能分級Ⅱ級14 例，Ⅲ級31 例；原發(fā)?。汗谛牟?3 例，高血壓9 例，心臟瓣膜病7 例，擴張性心肌病9 例，心房例7 例。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 慢性心力衰竭西醫(yī)診斷標準：參照《2008 年中國慢性心力衰竭診斷治療指南》［2］；中醫(yī)診斷標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［3］《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》［4］中陽虛血瘀兼飲停證辨證。陽虛血瘀飲停證辨證：主癥：氣短；乏力；心悸；尿少浮腫；胸脅作痛，頸部青筋暴露。次癥：喜溫畏冷；腹脹便溏；面色蒼白或灰青；口唇紫暗。舌脈：舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點，舌體胖大，或有齒痕，脈細、沉、遲無力。具備主癥2 項，或主癥1 項加典型舌象，或主癥1 項加次癥2 項，參考脈象，即可診斷。

1.3 排除標準 ①年齡＜40 歲或＞80 歲；②患有惡性腫瘤或嚴重的心腦血管疾病，如急性心衰、急性冠脈綜合征等；③妊娠期或哺乳期婦女；④對治療藥物過敏者；⑤自身免疫力低下、肝腎功能失常或癡呆、精神障礙者；⑥不遵醫(yī)囑按時服藥者。

1.4 治療方法 一般治療：臥床休息，限水限鈉，積極治療原發(fā)病，控制誘因及危險因素，必要時低流量給氧。

對照組：參照《中國心力衰竭診斷治療指南2018》合理規(guī)范給予利尿劑、ACEI、ARB、β 受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑和洋地黃類藥物。療程為2 周。

觀察組：在合理規(guī)范使用心衰指南指導用藥的基礎(chǔ)上，加用益心活血化飲方（顆粒劑）：黃芪30 g、茯苓20 g、桂枝10 g、白術(shù)15 g、生甘草3 g、防己15 g、干姜6 g、制附片6 g、白芍15 g、丹參15 g、豬苓20 g，溫水200 mL 沖泡，分早晚2 次溫服。療程為2 周。

1.5 觀察指標及評價標準 （1）臨床療效判定標準 顯效：臨床癥狀體征基本緩解，NYHA 心功能分級改善＞II 級；有效：臨床癥狀體征在治療后明顯改善，NYHA 心功能分級改善I 級；無效：以上標準均未達到。

（2）中醫(yī)癥候療效判定標準顯效：主次癥基本或完全消失，治療后癥候積分為0 或減少≥70%。有效：治療后癥候積分減少≥30%。無效：治療后癥候積分不足30%。

（3）心臟超聲心動圖檢測左心室收縮末期內(nèi)徑（LVDd）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）及LVEF 水平；血清pro-BNP；記錄兩組6 分鐘步行距離實驗（6MWT）；使用明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表評價患者生活質(zhì)量。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2或Ridit 檢驗，以P<0.05 為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后臨床療效比較 兩組治療前后臨床療效比較，觀察組顯效率為40%、總有效率為89.09%，對照組顯效率為23.64%、總有效率74.55%。兩組在臨床療效方面，經(jīng)Ridit 檢驗，P=0.025，差異具有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 臨床療效比較（n=55） 例

2.2 中醫(yī)癥候積分比較 入組時兩組癥候積分無差異，治療后與治療前組內(nèi)比較，P<0.05；治療后及積分差值組間比較，P<0.05。見表2。

表2 中醫(yī)證候積分比較（，n=55） 分

表2 中醫(yī)證候積分比較（，n=55） 分

注：治療后與治療前組內(nèi)比較，＊P＜0.05；治療后組間比較，＃P＜0.05；與對照組差值比較，※P＜0.05。

2.3 心功能指標比較 治療前，兩組在LVDd、LVSd、LVEF、pro-BNP 間比較，無統(tǒng)計學意義，P>0.05；治療后兩組pro-BNP 及心臟超聲指標比較均有統(tǒng)計學意義，P<0.05；觀察組更進一步改善LVDd、LVSd、LVEF、pro-BNP，與對照組比較具有統(tǒng)計學意義，P<0.05。見表3。

表3 pro-BNP及心臟超聲指標比較（，n=55）

表3 pro-BNP及心臟超聲指標比較（，n=55）

注：治療前兩組pro-BNP及心臟超聲指標比較，＊P＞0.05；治療后兩組pro-BNP及心臟超聲指標比較，＃P＜0.05。

2.4 兩組生活質(zhì)量評分（MLHFQ）及6WMT 距離比較 治療前兩組6WMT及MLHFQ無統(tǒng)計學意義；治療后，兩種治療方案均能改善6WMT 及MLHFQ，觀察組改善更明顯，與對照組比較，有統(tǒng)計學意義，P<0.05。見表4。

表4 6WMT 距離及生活質(zhì)量評分比較（，n=55）

表4 6WMT 距離及生活質(zhì)量評分比較（，n=55）

注：治療前兩組6WMT及MLHFQ比較，＊P＞0.05；治療后兩組6WMT及MLHFQ比較，＃P＜0.05。

3 討論

心力衰竭是21 世紀最重要的慢性心血管病癥，我國35～74 歲人群慢性心力衰竭患病率為0.9%［5］。China-HF 研究顯示，心力衰竭住院患者的病死率為4.1%［2］，我國心力衰竭患者的疾病總知曉率為74.8%，城市及鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者的藥物依從率可達88.9%和84.0%，而農(nóng)村患者僅為68.9%［6］。雖然藥物治療和非藥物治療取得良好的進展，進一步改善心力衰竭患者的生存率和生活質(zhì)量，但從研究數(shù)據(jù)來看，心力衰竭的防治與管理仍然任重道遠。專家共識提示，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，加用中醫(yī)治療可改善慢性心衰患者臨床癥狀和生活質(zhì)量，維持心功能，減少再住院率［4］。

慢性心力衰竭歸于中醫(yī)“心衰病”“水腫”“喘證”“心脹”等范疇。心為君主之官，主一身之陽氣，主血脈運行。《素問·六節(jié)臟象論》曰：“心為陽中之太陽。”《素問·陰陽應象大論》曰：“心為火臟。”《素問·金匱真言論》曰：“陽中之陽，心也?！毙臍怅柌蛔?，則血脈失暢，臟腑失于溫養(yǎng)，心脈失養(yǎng)，脈絡(luò)瘀阻；心氣陽虧虛，脾腎失于溫煦，運化氣化失司，水液運化失利，而致痰飲、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物為患。日久則可見虛實互見、寒熱錯雜之證候，從而出現(xiàn)心悸、胸悶、氣喘、咳嗽、水腫等臨床癥狀。CHF 為本虛標實之證，其病機可用“虛”“瘀”“水”來概括，本虛以氣虛為主，常兼陽虛、陰虛；標實以血瘀為主，常兼水飲、痰濁，臨床上以氣虛、血瘀最多見，其次為陽虛、陰虛、水飲、痰濁［4］。因此心陽氣虛，血瘀飲停是臨床常見證型，故宜采用益氣溫陽活血化飲的治則。益心活血化飲方由黃芪、制附片、茯苓、桂枝、白術(shù)、防己、干姜、丹參、豬苓、白芍、生甘草等組成，方中黃芪性溫味甘，歸肺、脾經(jīng)，補氣之圣藥，功能益氣升陽、利尿消腫、活血化瘀、固表。藥理研究表明黃芪具有改善心功能，提高心肌收縮力，利尿，抗血栓等作用［7-8］。附片具有回陽救逆，補火助陽之功效，藥理研究表明附子具有強心、抗心律失常等作用［9］。黃芪、附子共為君藥，起益氣溫陽活血化飲之功。茯苓具滲濕利水、健脾寧心安神之功，除濕之圣藥也；桂枝功能溫經(jīng)通脈、助陽化氣利尿，合茯苓以溫化水飲；白術(shù)具益氣健脾、燥濕利水之功，為后天資生之要藥；防己具有健脾、利濕、破血之功以助黃芪益氣、利尿、活血之效；干姜功能溫中散寒，回陽通脈，燥濕消痰；丹參活血，豬苓利尿消腫，上藥共為臣藥；白芍功能養(yǎng)血柔肝斂陰；炙甘草健脾益氣緩急，且具解毒之功，與桂枝、干姜同用辛甘化陽；與茯苓同用可宣水，兩藥為佐使藥，并兼制附、桂姜之溫熱之性。諸藥相配，相得益彰，功能益氣溫陽、活血化飲。

本研究顯示，在基礎(chǔ)治療上加用益心活血化飲方治療CHF 能獲得滿意的效果。與基礎(chǔ)治療（總有效率74.55%）比較，益心活血化飲方（總有效率89.09%）能進一步提高臨床療效和臨床癥狀；能進一步改善CHF 患者的心功能，提高心臟的收縮功能和射血分數(shù)和6 分鐘步行距離，降低BNP水平和明尼蘇達心衰生活質(zhì)量調(diào)查表（MLHFQ）評分，提示益心活血化飲方有助于CHF 患者心功能的改善，運動耐量和生活質(zhì)量的提高。