★ 朱詠梅 張?zhí)飳?方朝暉 田千慧 賈學(xué)鋒 楊潔 牛陽(yáng) 汪龍 趙小燕 陳玲玲許世維（.安徽省第二人民醫(yī)院康復(fù)科 合肥 3004；.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 合肥 3003）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN）是糖尿病患者最常見的慢性并發(fā)癥之一。根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，患者終生DPN 發(fā)生率超過60%，超過36%的患者伴有嚴(yán)重的難治性疼痛癥狀，并且出現(xiàn)DPN 后，其3 年生存率約為53%［1］。該病臨床癥狀以對(duì)稱性疼痛和感覺減退為主要表現(xiàn)，下肢癥狀較上肢常見，最終可發(fā)展為劇烈疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙甚至足部潰瘍、壞疽等，嚴(yán)重影響患者的壽命和生存質(zhì)量。針對(duì)該病，目前尚缺乏確實(shí)有效的根治方法，西藥多對(duì)癥采取營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、維生素類藥物，癥狀改善不一，停藥后易反復(fù)。中醫(yī)藥對(duì)該病具有明顯優(yōu)勢(shì)［2］，本研究通過臨床實(shí)踐，觀察中藥內(nèi)服聯(lián)合經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法、蠟療理療因子對(duì)脾腎陽(yáng)虛血瘀型患者糖尿病周圍神經(jīng)病變的影響，探索該病的有效介入方法，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年8 月—2018 年6 月我院收治的門診及住院DPN 患者，共60 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為兩組，各30 例。對(duì)照組男17 例，女13 例；平均年齡（63.05±11.26）歲；平均病程（6.65±3.18）年。觀察組：男16 例，女14 例；平均年齡（62.36±12.02）歲；平均病程（7.12±3.23）年。兩組患者年齡、性別、病程等資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參考《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)防治指南》的糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：①糖尿病病史確診；②繼發(fā)性神經(jīng)病變，臨床癥狀、體征符合DPN 表現(xiàn)；③出現(xiàn)疼痛、麻木、蟻行等感覺異常臨床癥狀者；④深淺反射、感覺查體5 項(xiàng)，踝反射、震動(dòng)覺、壓力覺、針刺痛覺、溫度覺中任1 項(xiàng)異常者；⑤輔檢：肌電圖檢查證實(shí)脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)減慢；⑥臨床無癥狀者，5 項(xiàng)檢查中任2 項(xiàng)異常者。

中醫(yī)辨證參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的《糖尿病的中醫(yī)臨床研究指導(dǎo)原則》，即脾腎陽(yáng)虛、血瘀證，主癥見：①肢端麻痹、疼痛；②手足發(fā)涼、麻木，或有蟻行感；次癥見：精神倦怠、少氣懶言、畏寒肢冷、腰膝酸軟，面色晄白，舌淡紫或有紫斑，苔薄白，脈沉澀。其中主癥具備1 項(xiàng)，次癥具備2 項(xiàng)，舌苔脈象具備1 項(xiàng)即可診斷［4］。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急性并發(fā)癥或合并心腦血管意外者；②伴惡性腫瘤、心力衰竭、嚴(yán)重肝腎功能不全等其他嚴(yán)重疾病者；③伴認(rèn)知障礙、精神及不能配合試驗(yàn)者；④排除其他類型的周圍神經(jīng)病變者。

1.4 治療方法 兩組患者維持對(duì)癥基礎(chǔ)治療（飲食運(yùn)動(dòng)控制、口服或胰島素注射等調(diào)節(jié)血糖藥，及穩(wěn)定基礎(chǔ)病情藥物），監(jiān)測(cè)血糖調(diào)控在正常范圍內(nèi)。對(duì)照組：予甲鈷胺膠囊0.5 mg/粒（國(guó)藥準(zhǔn)字H20052315），口服，3 次/d；血塞通膠囊0.1 g/粒（國(guó)藥準(zhǔn)字Z200140016），口服，3 次/d。治療過程中停服可能影響DPN 進(jìn)展的藥物（不影響患者基礎(chǔ)生命體征）。

觀察組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，予金匱腎氣丸和蠟療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激理療因子治療。（1）金匱腎氣丸湯主方：熟地黃30 g，炮附子15 g，山茱萸12 g，澤瀉12 g，桂枝15 g，丹皮12 g，山藥15 g，茯苓12 g。辨證見偏肢體痛、麻嚴(yán)重者，可加姜黃、僵蠶；偏肢體逆冷、疼痛者加桂枝；偏倦怠、少氣、乏力者，可加川芎、紅花、黃芪；濃縮煎煮，每日1劑，等量早晚各溫服1 次；連續(xù)服用4 周。（2）蠟療：選用蘇州好博全智能蠟療儀器L-900EPIUS 制作蠟塊。設(shè)置溫度為45 ℃～55 ℃，厚度為2～4cm，大小30 cm×20 cm。囑患者平臥或坐位，蠟塊外包予患肢全部，外包棉墊保溫，治療時(shí)間20 min/次，1次/天，5 天/周；連續(xù)治療4 周。（3）經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療：選用儀器為南京飛翔醫(yī)療儀器有限公司的FX-05 型。將電極片并置于患肢刺激點(diǎn)的近端和遠(yuǎn)端，兩極間距1 cm。參數(shù)設(shè)置：選用連續(xù)脈沖波、頻率50～100 Hz、脈沖寬度50～80 μs，刺激患側(cè)的脛神經(jīng)點(diǎn)或膝神經(jīng)點(diǎn)。治療時(shí)間20 min/次，1 次/天，5 天/周；連續(xù)治療4 周。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］評(píng)定中醫(yī)臨床癥狀總積分：主癥有無“肢體疼痛、麻木、發(fā)涼”等，分正常、輕、中、重等級(jí)，分別記為0、2、4、6 分；次癥有無“精神倦怠、少氣懶言、腰膝酸軟、畏寒肢冷”等，分正常、輕、中、重等級(jí)，分別記為0、1、2、3 分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 數(shù)據(jù)包軟件處理，計(jì)量資料以 表示，各組治療前后自身比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，兩組間比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后臨床癥狀總積分比較 治療前，兩組患者臨床癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組臨床癥狀總積分均有所下降，與各組內(nèi)治療前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組與對(duì)照組之間比較，下降明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后臨床癥狀總積分比較（，n=30）

表1 兩組治療前后臨床癥狀總積分比較（，n=30）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

2.2 兩組治療前后血清TNF-α、IL-6 水平變化比較 治療前，兩組患者血清TNF-α、IL-6 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者血清TNF-α、IL-6 水平較治療前均有所下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且觀察組血清TNF-α、IL-6 水平與對(duì)照組比較，下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后血清TNF-α、IL-6水平變化比較（，n=30）

表2 兩組治療前后血清TNF-α、IL-6水平變化比較（，n=30）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

2.3 兩組治療前后雙側(cè)脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度變化比較 治療前，兩組患者脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度水平較治療前均有所提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且觀察組與對(duì)照組比較，改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3-4。

表3 兩組治療前后脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度變化比較（，n=30）

表3 兩組治療前后脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度變化比較（，n=30）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

表4 兩組治療前后腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度變化比較（，n=30）

表4 兩組治療前后腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度變化比較（，n=30）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

3 討論

DPN 為糖尿病常見并發(fā)癥，其病發(fā)率、致殘率逐年增長(zhǎng)，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量，并給患者造成較大的心理負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究對(duì)該病的發(fā)病機(jī)制仍未完全闡明，目前多認(rèn)為與免疫炎癥反應(yīng)介導(dǎo)發(fā)生有關(guān)［6］，其中促炎因子TNF-α、IL-6 在該病免疫系統(tǒng)中起關(guān)鍵作用。有研究［7］總結(jié)指出，糖尿病患者中，血清IL-6、TNF-α 是明顯升高的，其促進(jìn)了糖尿病的發(fā)生、發(fā)展及并發(fā)癥的出現(xiàn)。而TNF-α 主要由巨噬細(xì)胞活化淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，體內(nèi)產(chǎn)生過多易導(dǎo)致神經(jīng)纖維受損，尤其是感覺神經(jīng)纖維的損害，長(zhǎng)期高血糖患者，極易發(fā)生肢體周圍神經(jīng)病變［8］。因此，通過抑制免疫炎癥反應(yīng)，檢測(cè)DPN患者血清TNF-α、IL-6 的水平，既可以監(jiān)測(cè)患者的病情，也可為治療及預(yù)后評(píng)估提供重要參考。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中最早沒有對(duì)DPN 的闡述，多結(jié)合“消渴”病的臨床表現(xiàn)，將其歸為“痛痹”“血痹”等范疇。又該病多為消渴病長(zhǎng)期病變基礎(chǔ)上進(jìn)展而來，因此具有其特殊性。對(duì)其中醫(yī)病因病機(jī)，醫(yī)家張景岳《大寶論》云：“生化之權(quán)，皆由陽(yáng)氣”“陽(yáng)常不足，陰本無余”，故該病多由陽(yáng)虛為始，陰陽(yáng)俱虛為基本病變。而消渴日久，脾氣不足，腎陽(yáng)衰微，氣虛無力推血，血停為瘀；氣血、陰陽(yáng)相互膠著，阻于經(jīng)絡(luò)，陽(yáng)氣無通達(dá)布散之力，則見四肢失卻溫養(yǎng)，麻、木、冷、痛之癥頻發(fā)。

目前，臨床中對(duì)該病明確診斷后，西藥仍多以控制基礎(chǔ)疾病、緩解癥狀、預(yù)防病情進(jìn)展為主，但整體療效、愈后不佳，且易反復(fù)，嚴(yán)重影響了患者的心理和生活質(zhì)量。結(jié)合諸多報(bào)道［2］，重視中醫(yī)藥治療干預(yù)，可獲得較好的康復(fù)效應(yīng)。且本研究也證實(shí)，采用中西藥聯(lián)合理療因子標(biāo)本兼治，明顯優(yōu)于單一西藥組。觀察組中對(duì)癥選用的經(jīng)典組方金匱腎氣丸，是以“六味地黃丸”為臣藥加“附子”“桂枝”組成，但附子、桂枝均取少量為君藥，以“少火生氣”之意，鼓舞腎氣。中醫(yī)以腎中陽(yáng)氣為人體陽(yáng)氣之本，“善補(bǔ)陽(yáng)者必于陰中求陽(yáng)，陽(yáng)得陰助，而生化無窮”，對(duì)證溫補(bǔ)腎陽(yáng)以治本［4］。方中君藥“桂枝”，經(jīng)研究證實(shí)可抑制促炎因子釋放，與溫通經(jīng)脈藥物“附子”配伍時(shí)，對(duì)血清IL-6、TNF-α 的下調(diào)作用優(yōu)于單味使用［9］，本研究觀察組血清IL-6、TNF-α 下降水平高于對(duì)照組也能證實(shí)。同時(shí)，方中熟地黃、山藥養(yǎng)血活血，山茱萸填精益髓、收攝耗散，并以丹皮清利濕熱，茯苓、澤瀉實(shí)脾滲利，以暢血行，研究也證實(shí)觀察組臨床癥狀總積分、肢體神經(jīng)傳導(dǎo)速度均優(yōu)于對(duì)照組。全方君臣佐使，溫陽(yáng)補(bǔ)腎、活血化瘀，針對(duì)DPN 中醫(yī)病機(jī)陽(yáng)虛、血瘀調(diào)理，已達(dá)標(biāo)本兼治。

物理因子療法是現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的特色方案。DPN 患者痛麻、寒涼癥狀反復(fù)，以中西藥內(nèi)服從內(nèi)調(diào)理基礎(chǔ)上，該觀察中加用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、蠟療現(xiàn)代理療因子外治，可迅速緩解痛麻、寒涼癥狀。其依據(jù)《本草綱目·蟲部》記載：“腳上凍瘡。濃煎黃蠟涂搽。湯火傷瘡，紅腫成膿。用麻油四兩、當(dāng)歸一兩，煎焦去渣，加黃蠟一兩攪化，放冷后攤布上貼好，極效”。該療法集簡(jiǎn)便廉效為一體，溶點(diǎn)恒定，無臭、無味，且熱容量大，導(dǎo)熱性小，無對(duì)流現(xiàn)象，又有很高的儲(chǔ)熱性能，可促進(jìn)溫度向深部組織傳遞，加深溫?zé)?、改善血循環(huán)、消除炎癥作用，具有緩解下肢寒涼、疼痛的效應(yīng)［10］。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激是一種外周神經(jīng)電刺激療法，其機(jī)理是通過皮膚電極將特定低頻脈沖電流輸入人體內(nèi)，并選擇適宜刺激量傳入感覺粗纖維神經(jīng)，興奮脊髓膠質(zhì)細(xì)胞，抑制傳遞細(xì)胞的突觸前部，進(jìn)而阻斷疼痛沖動(dòng)傳入而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［11］。該療法具有擴(kuò)張血管、增加局部血流灌注，加速排除致痛物質(zhì)的效應(yīng)，進(jìn)而減輕致痛反應(yīng)，緩解患肢痛麻癥狀。由觀察組臨床癥狀總積分、血清IL-6、TNF-α 下降水平、肢體神經(jīng)傳導(dǎo)速度優(yōu)于對(duì)照組，提示蠟療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激理療因子可能有助于提高治療效應(yīng)。

綜上可知，采用溫陽(yáng)通絡(luò)法聯(lián)合理療因子治療糖尿病周圍神經(jīng)病變效果明顯，可逐漸改善患者長(zhǎng)期依賴服藥的狀態(tài)，減少藥物不良反應(yīng)，簡(jiǎn)便廉效，符合當(dāng)前治療發(fā)展趨勢(shì)。同時(shí)，因該研究目前仍以臨床觀察為主，對(duì)治療中蠟療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激因子及中藥的機(jī)理研究，尚缺乏客觀實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)及指標(biāo)的支持。在今后的研究中，需適當(dāng)增加觀察樣本量，并聯(lián)合動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，深入開展其發(fā)病及治療相關(guān)機(jī)理研究；如針對(duì)其起效機(jī)制TNF-α、IL-6 的下調(diào)通路及其受體的揭示，理療因子的介入途徑等，通過切實(shí)的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)予以支持，為完善的治療方案提供理論基礎(chǔ)。