★ 劉英 何美香 喻閩鳳 占科 朱衛(wèi)娜 劉英連（.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科 南昌 0006；.江西中醫(yī)藥大學(xué)07 級(jí)碩士研究生 南昌 0006；.深圳市中醫(yī)院兒科 廣東 深圳 58000）

在國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革［1］及教育部關(guān)于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才工作［2］的相關(guān)文件中指出，要加快培養(yǎng)實(shí)用型人才和兒科等緊缺型人才，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)，要求培養(yǎng)掌握?qǐng)?jiān)實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論及具備較強(qiáng)臨床實(shí)踐技能的高素質(zhì)臨床醫(yī)學(xué)人才［3］。實(shí)踐教學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)素質(zhì)教育的提高及醫(yī)學(xué)高等教育的創(chuàng)新具有重要意義，實(shí)踐教學(xué)的改革與研究關(guān)乎著醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量。作為教學(xué)醫(yī)院，我科承擔(dān)著指導(dǎo)兒科醫(yī)學(xué)生從專業(yè)課程學(xué)習(xí)階段走向臨床實(shí)踐階段的重要任務(wù)，提高臨床帶教質(zhì)量對(duì)兒科醫(yī)學(xué)生以及整個(gè)醫(yī)學(xué)教學(xué)體系有著重要意義，因此，我們?cè)诜e極不斷地探求適用于自身的可行教改舉措。

兒科在目前社會(huì)環(huán)境中具有特殊性，不僅僅因?yàn)閮和且粋€(gè)特殊且重要的群體，也與兒科學(xué)涉及面較廣和整體性較強(qiáng)有關(guān)［4］。在涉及兒科臨床帶教時(shí)仍然表現(xiàn)出許多不能忽視的弊病，如兒童自身疾病譜的變化、患兒家屬緊張迫切的心情等，故而相較于其他臨床學(xué)科，兒科臨床實(shí)踐教學(xué)示教工作難尤其突出。

1 兒科臨床帶教中的問題

1.1 臨床帶教方法模式陳舊 從本質(zhì)上來講，臨床實(shí)踐教學(xué)最根本的宗旨在于提升人才的臨床素質(zhì)，進(jìn)而為當(dāng)前的臨床實(shí)踐供應(yīng)優(yōu)質(zhì)的實(shí)踐型醫(yī)學(xué)人才［5］。然而，高等醫(yī)學(xué)院校辦學(xué)規(guī)模的不斷擴(kuò)大，傳統(tǒng)的臨床見習(xí)與實(shí)習(xí)的帶教方法讓兒科醫(yī)學(xué)生有機(jī)會(huì)在現(xiàn)今的臨床中進(jìn)行實(shí)踐中操作的難度增加，使得基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐脫節(jié)，畢業(yè)后的兒科醫(yī)學(xué)生臨床動(dòng)手能力和分析問題的能力均不能適應(yīng)臨床工作的需要，成為典型理論能力強(qiáng)實(shí)踐能力低的人。

1.2 醫(yī)療環(huán)境有所限制 由于醫(yī)療體制的改革、患者維權(quán)意識(shí)的不斷高漲以及各項(xiàng)醫(yī)療法規(guī)尚未達(dá)到最優(yōu)化，在醫(yī)患雙方缺乏信任的大背景下，醫(yī)學(xué)生在涉及到日常性的臨床操作時(shí)會(huì)因?yàn)閼峙虏涣嫉呐R床效果而不敢輕易去嘗試臨床實(shí)踐。

1.3 患兒依從性較差 在兒科見習(xí)與實(shí)習(xí)臨床帶教中，患兒由于年齡原因，容易產(chǎn)生情緒不安，易哭鬧等諸多不可控的情況，大多不能夠準(zhǔn)確表述病情，對(duì)臨床實(shí)踐的配合性較差，這就要求臨床兒科醫(yī)生具有扎實(shí)的基本功和敏銳的洞察力；加之如今大多數(shù)患兒為獨(dú)生子女，自我意識(shí)較強(qiáng)，其家長(zhǎng)對(duì)患兒的保護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng)，不愿讓學(xué)生輕易觸碰，也使得臨床兒科學(xué)生在與患兒及其家長(zhǎng)建立良好的醫(yī)患關(guān)系時(shí)感到茫然，使得兒科醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)和掌握臨床技能的機(jī)會(huì)大大減少，有些學(xué)生甚至到臨床實(shí)習(xí)結(jié)束都沒有動(dòng)手的機(jī)會(huì)。

1.4 兒科疾病的流行性 兒科疾病大都具有明顯的季節(jié)性、流行性，在短期的臨床實(shí)習(xí)和見習(xí)中不易全面的見識(shí)及了解，也加大了提高兒科醫(yī)學(xué)生臨床臨床實(shí)踐技能的難度。

由于上述各種原因的制約，兒科臨床教學(xué)質(zhì)量受到了影響，學(xué)生臨床動(dòng)手能力及操作技能不斷弱化。高等醫(yī)學(xué)教育要求在培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的過程中，不僅要注重培養(yǎng)他們?nèi)嬲莆栈A(chǔ)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，更要注重培養(yǎng)他們的臨床綜合能力和創(chuàng)新思維，使其緊密結(jié)合，這不僅直接制約著醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)的水平，也直接影響著高質(zhì)量高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的培。同時(shí)，國(guó)家“二孩”政策的全面開放，兒科醫(yī)生卻由于工作強(qiáng)度大、待遇差等原因在不斷流失，也給兒科工作帶來了更大的難度［4］。因此，為了適應(yīng)現(xiàn)階段的醫(yī)學(xué)教育模式，提高兒科醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐水平，拉近兒科理論及實(shí)踐教學(xué)的距離，培養(yǎng)高素質(zhì)的兒科臨床醫(yī)生，兒科臨床帶教改革迫在眉睫。

2 兒科臨床帶教改革實(shí)踐

2.1 兒科臨床帶教改革實(shí)踐的目的 臨床實(shí)踐階段是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才崗位勝任力的關(guān)鍵時(shí)期，科學(xué)有效的教學(xué)方法是確保醫(yī)學(xué)人才質(zhì)量的主要手段［6］。臨床帶教是引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生由理論走向?qū)嵺`，從課堂走向病房的一個(gè)重要階段，醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)質(zhì)量與臨床帶教的質(zhì)量息息相關(guān)，故而建立一套高效的臨床帶教模式對(duì)于提高教學(xué)質(zhì)量意義重大。

我院是集教學(xué)、臨床、科研為一體的教學(xué)醫(yī)院，我科歷來承擔(dān)了全部本科《中醫(yī)兒科學(xué)》的理論教學(xué)及見習(xí)、部分實(shí)習(xí)的臨床帶教工作，在新的社會(huì)環(huán)境下，為使兒科醫(yī)學(xué)生能盡可能的在臨床實(shí)踐中更快的成長(zhǎng)，更大程度的提高臨床水平，臨床帶教改革任重道遠(yuǎn)。

2.2 兒科臨床帶教改革實(shí)踐的方法 臨床技能是實(shí)習(xí)醫(yī)生需要掌握的最基本、最核心的技能［7］。為了克服我校兒科醫(yī)學(xué)生在臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)中遇到的種種困難，在學(xué)生進(jìn)行臨床操作時(shí)我們采用了醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的模式，對(duì)制定的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目先模擬操作培訓(xùn)，后臨床實(shí)踐操作，以期提高兒科醫(yī)學(xué)生的臨床技能，從而有效緩解臨床教學(xué)與患兒及其家屬之間的矛盾，提高臨床帶教的整體效果。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的應(yīng)用因其更符合人文關(guān)懷而越來越受到臨床醫(yī)學(xué)教育的青睞，成為臨床實(shí)踐教學(xué)的主導(dǎo)模式［8］，這種方式不僅是培養(yǎng)學(xué)生主觀能動(dòng)性的重要手段，也能夠與臨床實(shí)際操作互相補(bǔ)充、互相促進(jìn)。

2.2.1 受試對(duì)象 受試對(duì)象為2016 年1 月—2018年12 月輪轉(zhuǎn)到兒科見習(xí)及實(shí)習(xí)的學(xué)生，共102 人。

2.2.2 試驗(yàn)方法 根據(jù)教學(xué)大綱及臨床實(shí)際需要，我科設(shè)定了具體的試驗(yàn)項(xiàng)目，包括小兒體格檢查、敷貼療法、小兒捏脊療法、兒童氣管插管、小兒心肺復(fù)蘇五個(gè)項(xiàng)目。學(xué)生入科后予以編號(hào)并進(jìn)行隨機(jī)分組，對(duì)照組學(xué)生50 名，采用傳統(tǒng)臨床帶教模式，分為三步：第一步：入科后，帶教老師首先采用多媒體教學(xué)方式向?qū)W生講解以上五個(gè)技能操作項(xiàng)目，重點(diǎn)講解操作手法、功能主治及禁忌癥，講解過程重點(diǎn)演示，并囑學(xué)生課后自主練習(xí)，為期一周；第二步：跟隨帶教老師門診及住院查房，全程由帶教老師指導(dǎo)完成患兒查體、病史采集、病歷書寫、診療方案的制定以及臨床技能操作，盡可能地為學(xué)生尋找臨床操作的機(jī)會(huì)，為期二周；第三步：分項(xiàng)目考核，為期一周。試驗(yàn)組學(xué)生52 名，針對(duì)上述項(xiàng)目的臨床帶教，我們將其分為四個(gè)步驟。第一步，夯實(shí)理論，為期一周。帶教老師采用邊講解邊操作的方式耐心仔細(xì)的為學(xué)生講解以上設(shè)定項(xiàng)目，幫助學(xué)生有技巧的學(xué)會(huì)并掌握相關(guān)內(nèi)容，例如通過有效轉(zhuǎn)移患兒注意力的方法（兒童玩具等）來完成小兒體格檢查，熟悉并掌握敷貼療法及小兒捏脊的作用機(jī)理，并著重講解操作要點(diǎn)、難點(diǎn)，同時(shí)告知注意事項(xiàng)。講解結(jié)束后，學(xué)生可根據(jù)講解內(nèi)容進(jìn)行提問，帶教老師一一進(jìn)行解答。在這一周的時(shí)間內(nèi)，要求學(xué)生基本掌握上述臨床技能的理論知識(shí)，為下一步的實(shí)踐夯實(shí)基礎(chǔ)。第二步，模擬操作，為期兩周。為了確保每位醫(yī)學(xué)生得到有效培訓(xùn)，保障臨床教學(xué)的質(zhì)量和水平，我們建立了臨床醫(yī)學(xué)院兒科模擬實(shí)驗(yàn)室，在實(shí)驗(yàn)室里開展所有試驗(yàn)項(xiàng)目的模擬操作培訓(xùn)，4人為一小組。操作時(shí)快速回顧既往知識(shí)，在模擬人上進(jìn)行兒童氣管插管、心肺復(fù)蘇、體格檢查、敷貼療法四個(gè)項(xiàng)目的訓(xùn)練，兩兩之間進(jìn)行小兒捏脊操作手法的訓(xùn)練。模擬培訓(xùn)成功的最主要的因素是反饋環(huán)節(jié)，反饋的質(zhì)量直接決定了模擬的成?。?］，學(xué)生在進(jìn)行分組訓(xùn)練時(shí)，帶教老師對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)，規(guī)范動(dòng)作，做到“放手不放眼”，通過巡查的方式得到有效反饋，可以指出學(xué)生的典型錯(cuò)誤，加強(qiáng)記憶，避免以后再犯，同時(shí)對(duì)學(xué)生表現(xiàn)優(yōu)秀的方面也要不吝鼓勵(lì)，有利于增強(qiáng)學(xué)生的積極性和自信心。由于小兒捏脊療法對(duì)操作手法要求較高，學(xué)生可采取兩兩互練的模式，感受操作手法的力度及流暢度，在反復(fù)試練中提高操作技能。第三步，情景模擬。針對(duì)各個(gè)項(xiàng)目，各小組帶教老師模擬情景，提供病例，在確保操作的同時(shí)注重學(xué)生審慎思考的能力，訓(xùn)練學(xué)生在面對(duì)兒童氣管插管及心肺復(fù)蘇等急救措施下迅速反應(yīng)的能力，強(qiáng)調(diào)對(duì)敷貼療法及小兒捏脊療法辨證施治，同時(shí)注重加強(qiáng)學(xué)生與患兒及其家長(zhǎng)的溝通技巧訓(xùn)練，以盡量避免在提供醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生的糾紛。第四步，分項(xiàng)目考核，為期一周。

2.2.3 考核方式 針對(duì)以上模擬操作項(xiàng)目進(jìn)行每月一期的考核，每期學(xué)生必須根據(jù)情景模擬分項(xiàng)考核，即是對(duì)自我能力的檢測(cè)，也是對(duì)教學(xué)結(jié)果的反饋。采用百分制，臨床操作技能占75%（以上五個(gè)項(xiàng)目各占15%），醫(yī)患溝通占25%，各組二級(jí)導(dǎo)師交叉考核，以確保結(jié)果的客觀性?？己顺煽?jī)優(yōu)秀的學(xué)生可予以表彰，成績(jī)不合格者需再進(jìn)行短期的強(qiáng)化訓(xùn)練后再次進(jìn)行考核，合格后才可在帶教導(dǎo)師的指導(dǎo)下進(jìn)入臨床實(shí)踐。

2.2.4 考核結(jié)果

兩組學(xué)生考核成績(jī)

由上表可知，對(duì)照組學(xué)生考核平均成績(jī)?yōu)?2.36±1.01 分，試驗(yàn)組學(xué)生考核平均成績(jī)?yōu)?1.46±0.74 分，試驗(yàn)組考核分?jǐn)?shù)明顯高于對(duì)照組，且P<0.05，兩組學(xué)生考核成績(jī)差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

《中醫(yī)兒科學(xué)》是一門實(shí)踐性較強(qiáng)的學(xué)科，為滿足臨床教學(xué)的需求，教學(xué)模式的改革已成必然［10］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過在《中醫(yī)兒科學(xué)》教學(xué)中開展先模擬操作培訓(xùn)后臨床實(shí)踐操作的訓(xùn)練方法不僅能進(jìn)一步鞏固學(xué)生醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和提高實(shí)踐操作能力，而且有助于提高學(xué)生實(shí)際分析病例的能力以及臨床溝通能力，從而保證兒科醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐效果，以便適應(yīng)醫(yī)療信息化和人性化這一大背景的轉(zhuǎn)變。這種臨床模擬教學(xué)模式使得學(xué)生在不斷熟練技巧的同時(shí)也消除了緊張情緒和恐懼心理，同時(shí)激發(fā)和提高了學(xué)生對(duì)專業(yè)學(xué)習(xí)興趣和主觀能動(dòng)性，體現(xiàn)以人為本、育人為上的醫(yī)學(xué)理念，增強(qiáng)了醫(yī)學(xué)生尊重、敬畏生命的意識(shí)，為今后兒科醫(yī)學(xué)生在更為嚴(yán)格的醫(yī)療條件下生存和發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ)。

本研究采用的臨床模擬操作結(jié)合臨床實(shí)際操作相結(jié)合的臨床帶教模式中模擬操作訓(xùn)練具有可重復(fù)性，學(xué)生可進(jìn)行反復(fù)、多次的操作訓(xùn)練，要求達(dá)到了熟練掌握的程度之后再進(jìn)入臨床實(shí)踐，讓學(xué)生獲得了更好的訓(xùn)練效果，且由于模型操作容錯(cuò)率高，學(xué)生可放心大膽的進(jìn)行臨床實(shí)踐操作，不僅不會(huì)發(fā)生因失誤對(duì)患兒造成傷害的狀況，也能讓學(xué)生從錯(cuò)誤中吸取經(jīng)驗(yàn)［11］，為學(xué)生提供了一個(gè)安全的教學(xué)環(huán)境，大大地彌補(bǔ)了兒科臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)臨床操作難以執(zhí)行的不足，減少了臨床實(shí)踐中醫(yī)療事故和糾紛的發(fā)生，緩解了臨床教學(xué)與患兒及其家屬之間的矛盾，從而大大提高了兒科臨床實(shí)踐帶教的整體質(zhì)量。該種教學(xué)模式的應(yīng)用改變了傳統(tǒng)的教學(xué)查房模式，不僅注重傳統(tǒng)中醫(yī)診療方法的訓(xùn)練，同時(shí)注重培養(yǎng)和提高學(xué)生現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診療技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了教學(xué)互動(dòng)，使得學(xué)生在反復(fù)練習(xí)中熟練了操作技巧，提高了臨床綜合診斷思維能力，增強(qiáng)了醫(yī)患溝通技巧，有利于培養(yǎng)學(xué)生良好的職業(yè)行為，使其更能適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)的需求。

總之，本課題的研究的臨床模擬教學(xué)模式能夠在全面培養(yǎng)兒科醫(yī)學(xué)生在掌握兒科醫(yī)學(xué)基本知識(shí)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對(duì)兒科醫(yī)學(xué)生創(chuàng)新思維和臨床綜合能力的培養(yǎng)，對(duì)培養(yǎng)新時(shí)代要求的高素質(zhì)兒科醫(yī)學(xué)人才具有重要意義。

然而，在臨床教學(xué)的過程中，學(xué)生雖是主體，但教師才是主導(dǎo)，是臨床實(shí)踐教學(xué)的關(guān)鍵［12］。要積極發(fā)揮帶教老師的引導(dǎo)性作用，在加強(qiáng)學(xué)生臨床綜合素質(zhì)培養(yǎng)的同時(shí)也要注重帶教老師素質(zhì)的培養(yǎng)，提升兒科教學(xué)能力，這也是提高兒科臨床教學(xué)的整體質(zhì)量的重要因素［13］?，F(xiàn)今醫(yī)療體制的不斷改革，醫(yī)院大都實(shí)行績(jī)效制度，科室工作與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，導(dǎo)致醫(yī)生的工作重心有所偏移，逐漸淡化了臨床教學(xué)工作，且在臨床工作上兒科醫(yī)生相較于其他科室醫(yī)生付出更多精力，這樣用在指導(dǎo)教學(xué)的時(shí)間也會(huì)減少［14］。這些都會(huì)影響到學(xué)生的學(xué)習(xí)成果，這樣看來，中醫(yī)兒科學(xué)臨床帶教改革任重而道遠(yuǎn)。