★ 龔美富 胡櫻 代文（.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004）

《內(nèi)經(jīng)》記載“陰陽者，血氣之男女也”，即男子與女子體質(zhì)有所不同，女性體質(zhì)內(nèi)在的特點與規(guī)律對其生理、病理、疾病轉(zhuǎn)歸以及養(yǎng)生保健和延緩衰老等均具有重要影響［1］。血是維持人體生命活動所必不可少的基礎(chǔ)物質(zhì)之一，其內(nèi)滋臟腑，外營皮膚筋骨，行于脈中，周流不息，奉養(yǎng)全身。血的盛衰盈虧對于調(diào)節(jié)人體臟腑經(jīng)絡(luò)、維持陰陽平衡等發(fā)揮著重要作用［2-3］。女子具有特殊的生理功能，經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等諸多生理功能與血的關(guān)系十分密切，陰血充盈調(diào)暢，則可使女性生理功能得以正常，因此歷代醫(yī)家均十分重視血對于女性體質(zhì)、生理、病理的影響。

陳自明（公元1190―1270 年）為宋代臨川人，是南宋時期著名醫(yī)家，家中三世為醫(yī)，其志向為濟世救人，醫(yī)學(xué)思想深得《黃帝內(nèi)經(jīng)》要義，其尤精于婦、外兩科。其遍行各地，博覽醫(yī)學(xué)著作，采摭諸家之長，并附其家傳經(jīng)方，于南宋嘉熙元年（公元1273 年）撰寫成《婦人大全良方》［4］。該書24 卷，依據(jù)女子特殊的生理與病理特點分為眾疾、調(diào)經(jīng)、求嗣等8 門，共266 論，并結(jié)合陳自明的臨床經(jīng)驗，后附1118 首方劑與諸多醫(yī)案，對宋朝以前的中醫(yī)婦科理論思想以及臨床經(jīng)驗進行了系統(tǒng)的闡述與總結(jié)，是我國目前現(xiàn)存最早的一部中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)專著。其將《黃帝內(nèi)經(jīng)》《諸病源候論》以及《三因方》等病因病機理論充分運用于婦產(chǎn)科領(lǐng)域，可謂集宋朝以前中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)之大成，對后世中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)的發(fā)展具有深遠(yuǎn)的影響［5］。陳自明在《婦人大全良方》中首次提出“女子以血為本”這一重要婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)思想，本文擬對“女子以血為本”的辨證施治思想進行探討，以期為中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)的發(fā)展提供理論參考與依據(jù)。

1 “女子以血為本”學(xué)術(shù)思想發(fā)展溯源

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中以七作為女性生命周期數(shù)，指出女子每七年身體將出現(xiàn)較大變化。其認(rèn)為女子14 歲“天癸至，任脈通，太沖脈盛”［6］4，任脈從會陰處上到人中，走人體前面正中線，任脈主血，為陰脈之海，沖為血海，主通行十二經(jīng)血氣并滲灌諸絡(luò)，沖脈與任脈同起于胞中，二者均與女子生殖系統(tǒng)發(fā)育密切相關(guān)，女子長至14 歲時任沖脈通暢且血足，從而生殖系統(tǒng)得以發(fā)育，開始出現(xiàn)月經(jīng)、乳房發(fā)育等女子第二性征，此時開始具備了懷孕這一生理特征。而女子49 歲時“任脈虛，太沖脈衰少”［6］4，指的是女子長至七七四十九歲時，任脈與沖脈中的血愈發(fā)稀少，陽虛陰血不足，身體形態(tài)也發(fā)生改變，不具備懷孕生子的身體條件，此即“形壞而無子也”。此外，在《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》中亦言“今婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也”［6］45，可見自《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有血對于女子生理特征和病機特點影響作用的相關(guān)記載，形成了“女子以血為本”的理論基礎(chǔ)［7］。

東漢至唐代的諸位醫(yī)家更為詳細(xì)的記載了“女子以血為本”相關(guān)的病機特點。“醫(yī)圣”張仲景在《金匱要略》中記載新產(chǎn)婦有“病痙”“病郁冒”以及“大便難”三病，其中“病痙”指的是產(chǎn)婦血虛、多汗、易受風(fēng)邪；“郁冒”指產(chǎn)婦失血而復(fù)汗出，正虛寒易侵，飲向上沖逆；“大便難”指產(chǎn)婦生育后血液、津液均有較大損失，其腸胃中津液亦減少，從而大便亦干［8］。表明三種疾病其臨床癥狀各異，但其均由婦人產(chǎn)后亡血傷津、瘀血內(nèi)阻所致，病機均為血虛津傷。隋朝巢元方于《諸病源候論》中指出“血得冷則結(jié)成瘀也”，其認(rèn)為血冷則造成血瘀，從而導(dǎo)致月經(jīng)閉塞不通等癥，且血瘀長久不消則可進一步轉(zhuǎn)化為癥瘕?？梢姡藭r諸多醫(yī)學(xué)大家雖未直接指出“女子以血為本”這一學(xué)術(shù)思想，但其表述表明血虛、亡血、血運不暢等均可導(dǎo)致女性生理及病理的變化，肯定了血對于女性身體調(diào)節(jié)、疾病控制與恢復(fù)的重要性。

宋代中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)τ凇皨D人以血為本”這一思想有了進一步的認(rèn)識。許叔微在《普濟本事方·婦人諸疾》中記載“蓋男子以精為主，婦人以血為主”［9］，南宋齊仲甫在《女科百問·第一問精血以分男女之本源》中亦指出“男子以精為本，女子以血為源”［10］。諸位醫(yī)家都充分肯定了血對于女性身體的重要意義。直至南宋時期，陳自明在《婦人大全良方·調(diào)經(jīng)門·“產(chǎn)寶方”序論第三》中指出“氣血，人之神也，不可不謹(jǐn)調(diào)護。然婦人以血為基本，氣血宣行，其神自清”［11］221。這是“婦人以血為本”這一重要中醫(yī)婦產(chǎn)科辨證論治學(xué)術(shù)觀點在我國歷史上首次被明確提出，對后期醫(yī)家治療婦科疾病的認(rèn)識、診斷以及治療過程產(chǎn)生了重要影響。

明清及后期醫(yī)家十分注重從血論治。明代張景岳所著《景岳全書》中的《婦人規(guī)》，為婦科專卷，其系統(tǒng)性的記載了中醫(yī)在婦科中調(diào)經(jīng)、安胎等方面的應(yīng)用，在《婦人規(guī)·經(jīng)脈諸臟病因》中記載“女人以血為主……治婦人之病，當(dāng)以經(jīng)血為先”［12］，其認(rèn)為女子血旺則經(jīng)調(diào)，所懷子嗣身體狀況也與女子身體血旺、經(jīng)調(diào)密切相關(guān)，且治療婦科病要先考慮調(diào)理經(jīng)血。明代李時珍《瀕湖脈學(xué)·四言舉要》中記載：“女為陰，陰主血，故女人以血為本?！备登嘀髟凇陡登嘀髋聘枥āづ葡戮怼ふ{(diào)經(jīng)》經(jīng)水過多中記載：“婦人有經(jīng)水過多……誰知是血虛而不歸經(jīng)乎！”指出月經(jīng)失血過多，且次數(shù)頻繁，其面色易泛黃、身體易產(chǎn)生倦怠和困乏的女性，其病因并非血熱，而是由于血虛且經(jīng)亂，在“女子以血為本”的基礎(chǔ)上提出了“血虛而不歸經(jīng)”的觀點。“女子以血為本”的辨證論治學(xué)術(shù)思想歷史發(fā)展如表1 所示，該學(xué)術(shù)思想不僅僅是明確提出了血對于女性生理、病理的重要性，亦標(biāo)志著中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)理論體系的形成，為后期婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)思想的發(fā)展與創(chuàng)新奠定了理論基礎(chǔ)。

表1 學(xué)術(shù)思想發(fā)展

2 “女子以血為本”的生理及病理意義

婦產(chǎn)科疾病種類繁多，中醫(yī)婦產(chǎn)科經(jīng)過上千年的發(fā)展，對于婦產(chǎn)科疾病的病因、病機以及診療和愈后調(diào)理等方面都積累了豐富的實踐經(jīng)驗，并總結(jié)出獨具中醫(yī)特色的思想理論。由于女性經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等生理活動皆以血為用，“女子以血為本”成為婦產(chǎn)科中十分重要的思想理論。

女子月經(jīng)的主要物質(zhì)即為血，《婦人大全良方·室女經(jīng)閉成勞方論》有云：“若經(jīng)候微少，漸漸不通，手足骨肉煩疼……此為陰虛血弱。陽往乘之，少水不能滅盛火，火逼水涸，亡津液?！保?1］221明《本草綱目·婦人月水》中記載“女子，陰類也以血為主”，并指出女子月經(jīng)如同“月有盈虧，潮有朝夕”般“一月一行”。

《婦人大全良方》中指出“任脈主胞胎，沖脈主血海，今已通盛……故能合而有子”，而“若血氣損者……則血氣不足，故不能養(yǎng)胎，所以數(shù)墮胎也”，故而說女子氣血充盈且運行順暢，方能養(yǎng)神化精，從而成孕養(yǎng)胎。然而如果氣血虛弱不足或是氣血運行不暢，則可能導(dǎo)致不孕或流產(chǎn)。薛己在《校注婦人良方》中也指出：“婦人以血為基本……血氣宜行……月水如期，血凝成孕?！保?3］《景岳全書·婦人規(guī)·子嗣類》中記載：“凡男女胎孕所由，總在血氣。”［14］由此可以看出，血的充盈與氣的壯盛是女子孕育所必要且重要的生理條件。

女子在分娩過程中因汗出與血耗而損傷陰液，使產(chǎn)婦氣血驟虛?！秼D人大全良方·產(chǎn)難論》中記載：“凡婦人以血為主，惟氣順則血順，胎氣安而后生理和?！保?1］12-13《傅青主女科·難產(chǎn)·血虛難產(chǎn)》中記載：“妊娠有腹疼數(shù)日，不能生產(chǎn)……血虛膠滯，胞中無血，兒難轉(zhuǎn)身乎……而胎之養(yǎng)，養(yǎng)于五臟六腑之血。故血旺則子易生，血衰則子難產(chǎn)?！保?5］若母體氣血旺盛，則其分娩較易，如若母體陰血虛乏，將影響分娩的過程。

陳自明在《婦人大全良方》中記載“凡乳汁或行或不行者，皆由氣血虛弱，經(jīng)絡(luò)不調(diào)所致”［11］12-13，《傅青主女科》也認(rèn)為“無氣則乳無以化，無血則乳無以生”。如果產(chǎn)婦素體氣血衰弱，而分娩使產(chǎn)婦耗氣，從而氣虧，又失血，因而血虛，或者產(chǎn)婦脾胃虛弱又致其氣血無法生化，都會最終致使產(chǎn)婦乳汁匱乏。

《景岳全書·婦人規(guī)·經(jīng)脈諸臟病因》中記載“治婦人之病，當(dāng)以經(jīng)血為先”表明了陰血對女子生理功能的重要性［12］。此外，書中還指出“婦人所重在血……欲治其病，惟于陰分調(diào)之?！逼鋸娬{(diào)了在婦科疾病的治療過程顧護陰血的必要性與重要性。女子經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等特殊生理作用包括皆以血為用，上述生理功能的失調(diào)與血的關(guān)系密不可分，“女子以血為本”高度概括了血與女性生理與病理的密切相關(guān)性。由于血隨氣行，女子常因經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等生理活動而耗血傷氣，進而使氣血失調(diào)，從而易生婦科疾病。因此在臨床上需要將氣血調(diào)節(jié)作為婦產(chǎn)科疾病的診斷、治療、愈后調(diào)理等診療行為中的重要原則。

3 “女子以血為本”臨床應(yīng)用淺析

“四烏賊骨一藘?nèi)阃琛睘橹嗅t(yī)婦產(chǎn)科歷史上第一首方劑，其被認(rèn)為可通澀兼用，又可通補奇經(jīng)并補腎活血，用以治療血枯經(jīng)閉，記載于《素問·腹中論》，此方由烏賊骨、茜草、麻雀卵、鮑魚汁組成。陳自明論治婦科疾病，注重治血為主，善用四物湯化裁調(diào)治經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等相關(guān)疾病［16-17］，《婦人大全良方》中記載：“加減四物湯，治婦人經(jīng)病，或先或后，或多或少，疼痛不一。腰足，腹中痛，或崩中漏下，或半產(chǎn)惡露多，或停留不出，妊娠腹痛下血，胎動不安，胎后塊不散，或亡血過多或惡露不下，服之如神。”

此外，由于氣血關(guān)系密切，陳自明在調(diào)治婦科疾病還注意氣血雙調(diào)。如用八珍湯治女子筋脈抽瘛，以劫勞散治療經(jīng)閉，再如治產(chǎn)前產(chǎn)后通用補中丸，以十全大補湯治療骨蒸勞癥，上述皆屬氣血雙補之劑，其治療思想體現(xiàn)了中醫(yī)扶正固本、扶正祛邪的理論。在行氣活血方面，陳自明善用熟地、白芍、阿膠等滋補陰血藥物，以川芎、丹參等活血行氣藥相佐，顧護氣血且使其流暢，又防滋膩礙氣，如治療月經(jīng)不暢、產(chǎn)后臍腹作痛、惡露不止而憂思?xì)庥粽?，其以桂枝桃仁湯、地黃通經(jīng)丸，若血瘀凝結(jié)成塊，則用萬病丸。由于“沖為血海，任主胞胎。二脈流通，經(jīng)血漸盈，應(yīng)時而下，所以謂之月事者，平和之氣，常以三旬一見，以象月盈則虧也”，表明沖任二脈與女子經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等諸多生理功能密切相關(guān)，陳自明善于通過滋補腎臟、疏養(yǎng)肝臟、氣血雙調(diào)等法進行沖任的調(diào)節(jié)，如溫經(jīng)湯、地黃通絡(luò)丸以及牛膝散、熟地黃湯等得到廣泛應(yīng)用。

4 結(jié)語

綜上所述，經(jīng)過數(shù)代醫(yī)家的理論思想以及臨床經(jīng)驗的積累，陳自明在精通氣血、經(jīng)絡(luò)以及臟腑理論等中醫(yī)基本理論的基礎(chǔ)上，在《婦人大全良方》中首次提出“女子以血為本”的辨證論治學(xué)術(shù)思想，對于中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)思想理論的形成與發(fā)展起到了巨大的推動作用，是婦產(chǎn)科疾病診斷、治療、愈后調(diào)理等診療過程中所遵循的重要原則。