王曉丹，江家云，馬麗，何寧，刀建瓊，張蕾，冉以文，白麗玲

（1.云南省藥物依賴防治研究所，昆明 650228； 2.昆明市五華區(qū)疾病預(yù)防控制中心，昆明 650032； 3.五華新起點中心，昆明 650031）

隨著藥物濫用和艾滋病防控工作的不斷深入，社區(qū)組織（community based organization, CBO）成為了脆弱人群干預(yù)的重要力量[1-6]。在藥物濫用防治領(lǐng)域，國內(nèi)文獻報道的研究大多集中在美沙酮維持門診和強制隔離戒毒所內(nèi)開展，鮮有以社區(qū)為基礎(chǔ)開展的減少傷害相關(guān)調(diào)查。截至2020 年3 月，中國知網(wǎng)輸入關(guān)鍵詞“社區(qū)組織”和“藥物濫用”進行檢索，未檢索到相關(guān)中文文獻。五華新起點中心（以下稱“新起點”）是服務(wù)于藥物濫用人群的社區(qū)組織，成立于2010 年，協(xié)助昆明市五華區(qū)疾病預(yù)防控制中心完成轄區(qū)內(nèi)藥物濫用人群的干預(yù)、關(guān)懷等具體服務(wù)工作。新起點在本地藥物濫用人群中享有一定聲譽。2018 年6—7 月，新起點開展了一次針對服務(wù)對象中有海洛因濫用史的HIV 感染者的減少傷害服務(wù)狀況調(diào)查。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

持續(xù)參加新起點活動6 個月以上的社區(qū)成員，18歲以上，海洛因依賴合并HIV 感染者，在自愿參加并知情同意的情況下參加本研究。

1.2 方法

采用方便抽樣，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員進行一對一問卷調(diào)查，質(zhì)控員審核后統(tǒng)一回收問卷。問卷結(jié)合小組工作自行設(shè)計，經(jīng)專家修訂。問卷內(nèi)容包括一般人口學(xué)特征，服務(wù)對象接受減少傷害服務(wù)情況，合成毒品使用情況，性伴相關(guān)信息以及其他社區(qū)綜合服務(wù)情況等。采用Epidata3.1 對數(shù)據(jù)進行錄入，SPSS17.0 進行數(shù)據(jù) 分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

參與調(diào)查的海洛因濫用合并HIV 陽性感染者共100人。男女比例接近1 ∶1；平均年齡47.8 歲；受教育程度初中及以下的被訪者占85.0%，女性受教育程度稍高，受訪者中15.0%的高中及以上受教育程度人員中，女性占了2/3；95.0%的被訪者無業(yè)。

表1 被訪者人口學(xué)特征

2.2 被訪者接受藥物濫用減少傷害相關(guān)服務(wù)的一般情況

在新起點提供的基本服務(wù)中，約半數(shù)的被訪者目前在美沙酮維持治療門診接受維持治療。在參與美沙酮維持治療的被訪者中，82.1%的維持人員是首次入組美沙酮維持治療。67.0%的被訪者目前在接受清潔針具交換服務(wù)。通過進一步的分析發(fā)現(xiàn)，在參加美沙酮維持治療的被訪者中有45 人也同時參與了清潔針具交換服務(wù)，占參加美沙酮服務(wù)被訪者的80.4%，還有18 位被訪者，既沒有參加美沙酮維持治療，也沒有參加清潔針具交換服務(wù)。

通過小組工作，被訪者丙肝檢測率和陽性率都超過90.0%，但治療率僅為14.8%。梅毒檢測率為86.0%，陽性率1.2%，梅毒陽性治療率100.0%。所有被訪者均為HIV 的感染者，接受抗病毒治療的為87.0%，90.8%的被訪者自我報告的最近一次CD4 檢測的時間是在最近12 個月以內(nèi)，在自我報告的最近一次CD4 檢測結(jié)果中, CD4 計數(shù)小于200，處于嚴重免疫抑制狀態(tài)的約10.0%；CD4 計數(shù)大于400，免疫功能基本正常的約占被訪者總數(shù)的一半。

表2 被訪者接受相關(guān)檢測治療服務(wù)的基本情況

2.3 被訪者合成物質(zhì)使用情況

參與調(diào)查的被訪者報告有使用合成物質(zhì)的情況。小馬（麻古）、冰毒、K 粉和大麻都有被訪者表示嘗試過。其中，小馬的使用率最高，占14.0%，其次為冰毒，占4.0%。

表3 被訪者合成物質(zhì)使用情況

2.4 被訪者性伴的基本情況

最近6 個月內(nèi)有性行為者占49.0%，其性伴絕大部分為一個固定性伴，有一位被訪者表示有臨時不固定的性伴，占被訪者的1.0%。在49位表示有性伴的被訪者中，有39 人表示性伴曾經(jīng)有過海洛因濫用歷史，占有性伴人數(shù)的79.6%。其中82.1%的有海洛因濫用經(jīng)歷的性伴參加了美沙酮維持治療，59.0%的性伴在接受清潔針具交換服務(wù)。49 位有性伴的被訪者中，性伴亦為HIV 感染者的占69.4%。HIV 陽性性伴參加抗病毒治療的比率達到94.1%。性伴丙肝檢測率、性伴丙肝檢測陽性率及性伴丙肝陽性治療率分別為93.9%、78.3%和11.1%。性伴梅毒檢測率、性伴梅毒檢測陽性率及性伴梅毒陽性治療率分別為83.7%、2.4%和100%。

表4 被訪者性伴基本情況

2.5 服務(wù)對象對新起點特色服務(wù)的認可度

新起點除了常規(guī)的干預(yù)工作外，還結(jié)合服務(wù)對象的特點和需求，開展了一些有針對性的特色服務(wù)項目。被訪者對新起點的特色服務(wù)給予了肯定。認可程度最高的特色活動是“同伴教育”和“配偶干預(yù)”，均達到90%以上。其次，70%以上的被訪者都表示認可針對HIV感染者開展的“陽性預(yù)防”和“依從性教育”活動?！邦A(yù)防抗病毒治療副作用”“清潔針具交換”和“法律援助”“安全套發(fā)放”的認可率也超過六成。

表5 被訪者對新起點特色服務(wù)的認可程度

3 討論

從被訪者的基本情況來看，他們年齡集中在40～60歲之間，整體受教育程度偏低，大部分為初中及以下。本次調(diào)查的被訪者的人口學(xué)特征和云南省近年的相關(guān)文獻報道相似[7-8]。由此看來，目前接受疾控干預(yù)的大部分海洛因依賴合并HIV 陽性感染者，年齡段集中在40～60 歲之間。本研究中約有一半的被訪者表示最近6 個月內(nèi)無性伴，與張玉娟在新疆美沙酮維持門診的調(diào)查結(jié)果相似[9]。從被訪者參與小組的時間來看，最長的超過8 年，有超過一半的被訪者已經(jīng)接受小組服務(wù)4 年以上。新起點兩個月完成了符合入組條件的被訪者的招募和調(diào)查工作。這都說明服務(wù)對象對新起點的機構(gòu)依從性較高。證明社區(qū)組織在藥物濫用人群干預(yù)中持續(xù)開展工作有一定的基礎(chǔ)和優(yōu)勢。

在接受新起點的基本服務(wù)方面，因為受訪者均有海洛因依賴史，目前接受美沙酮維持治療的受訪者為56.0%，接受清潔針具交換的被訪者為67.0%。在參加美沙酮維持治療的被訪者中的80.4%也同時參與了清潔針具交換服務(wù)，說明現(xiàn)在美沙酮維持治療的被訪者中仍在使用海洛因的人數(shù)比例還很高。這一結(jié)果和周勤等2017 年的調(diào)查結(jié)果相似[7]。而在沒有參加美沙酮維持治療的被訪者中，參與清潔針具交換服務(wù)的人數(shù)為22 人，占非美沙酮維持治療被訪者的50.0%；還有18.0%的被訪者沒有參加海洛因依賴的減害服務(wù)。由此可見，美沙酮維持人群中依然存在藥物濫用現(xiàn)象，如何對他們開展更加行之有效的降低風(fēng)險和危害的健康促進和健康教育活動是需要進一步探究的工作方向。對于美沙酮維持治療和清潔針具交換都沒有覆蓋到的受訪者，需要進一步隨訪是否已經(jīng)完全處于保持操守狀態(tài)或者其他。如果仍然有藥物濫用行為，就需要分析其不接受服務(wù)的原因，考慮更有針對性的動員或干預(yù)方案。對于社區(qū)組織開展清潔針具交換工作而言，如何更有效的發(fā)現(xiàn)社區(qū)中的海洛因注射使用者，擴大干預(yù)面和提高轉(zhuǎn)介效果將是新的工作挑戰(zhàn)。

被訪者的合成物質(zhì)濫用調(diào)查顯示參與調(diào)查的人員自行報告中存在使用合成物質(zhì)的情況。其中，小馬的使用率最高，其次為冰毒，大麻和K 粉也有人嘗試。這些信息都提示社區(qū)組織在今后的工作中要關(guān)注合成物質(zhì)濫用的問題，逐步考慮在服務(wù)對象中開展合成物質(zhì)濫用的預(yù)防工作[10-12]。

被訪者均為HIV 陽性的感染者，其中87.0%在接受抗病毒治療。目前CD4 計數(shù)大于400，免疫功能基本正常的占參與人數(shù)的51.5%。結(jié)合受訪者對社區(qū)組織特色服務(wù)的反饋，可以認為社區(qū)組織在藥物濫用合并HIV 感染人群中開展了大量細致并有成效的支持性干預(yù)工作，一半調(diào)查對象的免疫功能基本保持正常。同時，也說明社區(qū)組織在轉(zhuǎn)介治療和提高治療依從性方面需要更多有針對性的努力，同時開展針對服務(wù)對象的綜合的健康促進宣傳工作，盡量提高服務(wù)對象的健康水平。

國家疾控對全國美沙酮維持治療點的要求是入組人員的HIV、丙肝、梅毒的三項檢測率均不得低于75%[13]，本研究中被訪者丙肝和梅毒的檢測率都遠遠高于參與美沙酮維持治療的要求比例，受訪者性伴調(diào)查的結(jié)果亦然。這從另一個側(cè)面說明，在社區(qū)組織的干預(yù)活動下，服務(wù)對象接受丙肝和梅毒檢測的比例高，在美沙酮維持治療覆蓋不到的藥物濫用人群里，社區(qū)組織干預(yù)工作是有效的。

丙肝的檢測比例和檢測人數(shù)中的陽性比例都超過90.0%，但治療率僅14.8%。這與郎茴構(gòu)2017 年在美沙酮維持門診的調(diào)查[14]結(jié)果一致。由于對疾病后果不清楚，治療費用昂貴，以及對治療效果的不確定，絕大多數(shù)HIV 合并丙肝感染者目前還未及時進行丙肝治療。這或許是藥物濫用人群干預(yù)的一個工作方向，也是社區(qū)組織協(xié)同疾控中心進行政策倡導(dǎo)的一個努力方向。

對于性伴的基本情況調(diào)查結(jié)果來看，目前的文獻大多集中于HIV 感染者性伴告知和安全套使用的調(diào)查，而新起點的調(diào)查涵蓋了性伴是否使用海洛因，是否接受了減少傷害的相關(guān)服務(wù)，是否是HIV 陽性，是否參加丙肝和梅毒檢測，以及是否治療等相關(guān)關(guān)鍵信息。從調(diào)查結(jié)果看，新起點在陽性性伴干預(yù)方面做出了扎實有效的干預(yù)活動，與隨后的被訪者認可調(diào)查一致?；诒辉L者性伴中有很大一部分有藥物濫用經(jīng)歷，目前也在接受美沙酮維持治療和清潔針具交換服務(wù)，還有一部分被訪者的性伴也是HIV感染者等現(xiàn)實情況。配偶干預(yù)工作不可松懈，同時也要加強對性伴預(yù)防合成物質(zhì)濫用等新問題的干預(yù)。通過文獻復(fù)習(xí)與對比，我們看到，由社區(qū)組織開展藥物濫用人群性伴干預(yù)是值得借鑒和推廣的有效干預(yù)策略之一。

被訪者對社區(qū)組織的服務(wù)工作認可度較高。這一方面是社區(qū)組織能夠以服務(wù)對象的需求為中心，提供了多元化務(wù)實的服務(wù)項目，另一方面是社區(qū)組織的工作人員的工作態(tài)度打動和吸引了服務(wù)對象。疾控中心為社區(qū)組織工作人員提供持續(xù)有效的技術(shù)支持和團隊建設(shè)服務(wù)，使社區(qū)組織自身的服務(wù)多元化、務(wù)實性和工作人員的服務(wù)態(tài)度及方法等特質(zhì)發(fā)揮出更大的功效，不僅促進了社區(qū)組織自身的發(fā)展，也為疾控中心的干預(yù)工作順利開展做出了貢獻。這是一個值得藥物濫用防治領(lǐng)域干預(yù)工作開展值得借鑒和研究的方向。

當(dāng)然，因為國內(nèi)相關(guān)文獻有限，本研究的樣本量有限，局限了人群代表性。期待有更多的相關(guān)研究出現(xiàn)，相互驗證，為藥物濫用人群的社區(qū)干預(yù)做出有益的探索。