童冠軍，孟玉此

（河南省夏邑縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科，夏邑 476400）

急性消化性潰瘍出血屬消化系統(tǒng)危急重癥，可使患者出現(xiàn)嘔血、黑便等癥狀，甚至?xí)鹦菘?，危及患者生命安全[1]。臨床上可以通過(guò)內(nèi)鏡對(duì)急性消化性潰瘍出血患者進(jìn)行緊急止血，同時(shí)聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑以維持止血作用，但關(guān)于維持治療所使用的質(zhì)子泵抑制劑劑量仍存在一定爭(zhēng)議[2]。艾司奧美拉唑即為常用質(zhì)子泵抑制劑，屬于脂溶性弱堿性藥物。殷美靜等[3]的研究表明，在普通消化性潰瘍治療中，標(biāo)準(zhǔn)劑量與大劑量艾司奧美拉唑的療效基本一致。但急性消化性潰瘍出血的病情更為嚴(yán)重，可能需要應(yīng)用大劑量艾司奧美拉唑以提升療效，同時(shí)增加劑量也可能提升患者發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，影響治療的安全性，而何種劑量的艾司奧美拉唑在急性消化性潰瘍出血的治療中更有優(yōu)勢(shì)尚缺少相關(guān)研究加以驗(yàn)證?；诖?，本研究對(duì)比分析不同劑量艾司奧美拉唑聯(lián)用內(nèi)鏡止血對(duì)急性消化性潰瘍出血的療效，旨在為未來(lái)艾司奧美拉唑的劑量選擇提供依據(jù)，以提升治療的有效性及安全性。結(jié)果報(bào)道 如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016 年6 月—2018 年9 月于我院接受門(mén)診治療后入院的急性消化性潰瘍出血患者共90 例。 （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床癥狀檢查與胃鏡檢查等確診；②Forrest 分級(jí)Ⅰa～Ⅱa 級(jí)；③患者及其家屬均自愿簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性潰瘍；②伴有凝血功能障礙或合并血液系統(tǒng)疾病；③既往有胃切除、胃腸吻合等手術(shù)史；④處于妊娠期或哺乳期的女性患者；⑤患有心肝腎等重要器官器質(zhì)性病變。依隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為標(biāo)準(zhǔn)劑量組（45 例）和大劑量組（45 例）。標(biāo)準(zhǔn)劑量組中，男性25 例，女性20 例；年齡20～67 歲，平均年齡（43.22±10.26）歲；十二指腸潰瘍16 例，胃潰瘍16 例，復(fù)合型潰瘍13 例；Forrest 分級(jí)：Ⅰa 級(jí)10 例，Ⅰb 級(jí)20 例，Ⅱa 級(jí)15 例；潰瘍面積0.4～1.4 cm2，平均（0.91±0.30）cm2；血紅蛋白水平70～96 g/L，平均水平（83.33±8.24）g/L。大劑量組中，男性24 例，女性21 例；年齡20～65 歲，平均年齡（43.41±10.13）歲；十二指腸潰瘍18 例，胃潰瘍17 例，復(fù)合型潰瘍10 例；Forrest 分級(jí)：Ⅰa 級(jí)11 例，Ⅰb 級(jí)19 例，Ⅱa 級(jí)15 例；潰瘍面積0.4～1.2 cm2，平均（0.87±0.23）cm2；血紅蛋白水平69～96 g/L，平均水平（82.90±8.37）g/L。兩組性別、年齡等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本項(xiàng)研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

兩組均行常規(guī)禁食，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，及時(shí)補(bǔ)液，并采用GIF-HQ290 奧林巴斯胃鏡（青島東方衛(wèi)爾醫(yī)療科技有限公司）行內(nèi)鏡止血治療：于出血點(diǎn)噴灑8 mg/dl 去甲腎上腺素冰鹽水以收縮局部血管，然后局部黏膜下注射1 ∶10 000 腎上腺素并聯(lián)合高頻電凝止血，待活動(dòng)性出血停止后退鏡。內(nèi)鏡止血治療后，采用注射用艾司奧美拉唑鈉（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183375，規(guī)格：40 mg）治療：標(biāo)準(zhǔn)劑量組采用標(biāo)準(zhǔn)劑量（常規(guī)的間歇給藥），方法為靜脈推注艾司奧美拉唑鈉40 mg，2 次/d；大劑量組采用大劑量（間歇給藥聯(lián)合持續(xù)靜脈泵注），方法為靜脈注射艾司奧美拉唑鈉40 mg，2 次/d，同時(shí)按8 mg/h 速度靜脈泵 注[3]。兩組均持續(xù)治療72 小時(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄患者止血（嘔血、黑便等臨床癥狀消失，血紅蛋白水平恢復(fù)正?；蛑饾u改善，胃鏡檢查未見(jiàn)出血現(xiàn)象）時(shí)間、輸血量與住院時(shí)間。②對(duì)比兩組治療72 小時(shí)期間的不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹痛、皮疹）發(fā)生率。③治療72 小時(shí)結(jié)束后的2 周內(nèi)，統(tǒng)計(jì)兩組患者的再出血（止血后再次出現(xiàn)嘔血、黑便等臨床癥狀，收縮壓下降量超過(guò)20 mmHg，未予輸血時(shí)血紅蛋白水平下降量超過(guò)30 g/L）情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，對(duì)所有計(jì)量資料做正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的以（x±S）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，若期望值＜5，則采用連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)， P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組性別、年齡、潰瘍類型等一般資料組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 止血時(shí)間、輸血量與住院時(shí)間比較

標(biāo)準(zhǔn)劑量組患者止血時(shí)間、輸血量與住院時(shí)間[（1.54±0.62）天、（2.43±1.18）U、（7.16±1.43）d]與大劑量組[（1.62±0.78）天、（2.42±1.12）U、（7.21±1.65）天]比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者止血時(shí)間、輸血量與住院時(shí)間比較（χ±S）

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率比較

治療期間，兩組惡心、嘔吐、腹痛、皮疹的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 再出血率對(duì)比

治療72 小時(shí)結(jié)束后的2 周內(nèi)，標(biāo)準(zhǔn)劑量組患者再出血3 例，再出血率為6.67%，大劑量組患者再出血 2 例，再出血率為4.44%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。

3 討論

消化性潰瘍主要為出現(xiàn)于胃部和十二指腸處的慢性潰瘍，該病發(fā)病主要與胃酸分泌異常、幽門(mén)螺桿菌感染與胃黏膜保護(hù)功能降低等因素相關(guān)[4]。由于現(xiàn)代生活節(jié)奏加快，生活壓力提升、飲食結(jié)構(gòu)與習(xí)慣不合理、非甾體類藥物的應(yīng)用等因素也開(kāi)始對(duì)消化性潰瘍的發(fā)作產(chǎn)生重要影響，導(dǎo)致該病發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。急性出血是消化性潰瘍較為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，若失血過(guò)多則會(huì)導(dǎo)致患者休克，甚至?xí)＜盎颊呱踩玔5]。急性消化性潰瘍出血也是上消化道出血的常見(jiàn)原因之一，治療的基本原則是及時(shí)止血，維持患者生命體征穩(wěn)定，根據(jù)失血量補(bǔ)液，并糾正循環(huán)血量 不足[6]。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的成熟及相關(guān)醫(yī)療器械的更新，內(nèi)鏡止血已成為控制急性消化性潰瘍出血的主要方式，治療手段則有機(jī)械止血、電凝止血與局部注射腎上腺素等，具有起效快、療效確切的優(yōu)點(diǎn)，但治療后患者可能會(huì)出現(xiàn)黏膜結(jié)痂掉落刺激胃酸過(guò)量分泌的現(xiàn)象，繼而引發(fā)再出血，部分嚴(yán)重患者甚至需接受手術(shù)，導(dǎo)致患者預(yù)后受到極大影響[7-8]。因此，臨床上除采用內(nèi)鏡止血外，通常還會(huì)聯(lián)合質(zhì)子泵抑制治療，以維持療效，預(yù)防再出血。艾司奧美拉唑即為強(qiáng)效的質(zhì)子泵抑制劑，可以抑制胃黏膜壁細(xì)胞上的H+，K+-ATP 酶，阻礙胃酸分泌，進(jìn)而提升胃內(nèi)pH，使纖維蛋白凝塊的合成加快并促進(jìn)血小板聚集，最終發(fā)揮止血效果[9]。此外，艾司奧美拉唑可以抑制胃蛋白酶活性，防止血凝塊被溶解、消化，進(jìn)而預(yù)防再出血[10]。趙曄[11]等學(xué)者的研究報(bào)告指出，內(nèi)鏡止血夾止血在聯(lián)合奧美拉唑使用后，控制消化性潰瘍出血的效果明顯提升，不僅能有效縮短患者止血時(shí)間與住院時(shí)間，降低輸血量，而且可以有效預(yù)防再出血。該研究采用的是標(biāo)準(zhǔn)劑量注射用奧美拉唑鈉，而艾司奧美拉唑與奧美拉唑均屬于質(zhì)子泵抑制劑，艾司奧美拉唑?yàn)閵W美拉唑的左旋異構(gòu)體，其作用機(jī)制與奧美拉唑相似，但其抑制胃酸、抗消化性潰瘍及出血的效果更強(qiáng)，受基因多態(tài)性的代謝影響較小，且安全性更高，因此，部分學(xué)者認(rèn)為內(nèi)鏡止血聯(lián)合大劑量艾司奧美拉唑可進(jìn)一步提升對(duì)消化性潰瘍出血的療效。艾司奧美拉唑的價(jià)格較高，而目前關(guān)于大劑量與標(biāo)準(zhǔn)劑量艾司奧美拉唑在急性消化性潰瘍出血治療中孰優(yōu)孰劣的報(bào)告較少。為在確保止血療效的同時(shí)提高經(jīng)濟(jì)效益，減輕患者負(fù)擔(dān)，本項(xiàng)研究對(duì)比分析不同劑量艾司奧美拉唑聯(lián)合內(nèi)鏡止血對(duì)急性消化性潰瘍出血的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：標(biāo)準(zhǔn)劑量組患者止血時(shí)間、輸血量與住院時(shí)間與大劑量組相當(dāng)，提示大劑量與標(biāo)準(zhǔn)劑量艾司奧美拉唑聯(lián)合內(nèi)鏡止血對(duì)急性消化性潰瘍出血的療效基本一致；兩組治療期間的各不良反應(yīng)發(fā)生率相近，治療結(jié)束后2 周內(nèi)的再出血率也基本一致，提示大劑量與標(biāo)準(zhǔn)劑量艾司奧美拉唑聯(lián)合內(nèi)鏡止血均不易引發(fā)不良反應(yīng)，具有較高的用藥安全性，且均能有效預(yù)防再出血，進(jìn)而保障患者預(yù)后。標(biāo)準(zhǔn)劑量組發(fā)生再出血的患者，其潰瘍面積分別為1.1 cm2、1.3 cm2、1.4 cm2，大劑量組則分別為1.2 cm2、1.2 cm2，可見(jiàn)再出血患者均為潰瘍面積較大的患者，故對(duì)于此類患者應(yīng)尤為注意，定期要求其來(lái)院復(fù)查。李陽(yáng)[12]等學(xué)者的研究報(bào)告也指出，在內(nèi)鏡止血基礎(chǔ)上，間歇性靜脈滴注艾司奧美拉唑與大劑量持續(xù)泵入艾司奧美拉唑的止血效果相當(dāng)，這與本項(xiàng)研究的結(jié)果基本一致。因此，臨床上為避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，同時(shí)為減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，采用標(biāo)準(zhǔn)劑量的艾司奧美拉唑治療急性消化性潰瘍出血即可。此外，本研究也存在一定局限性：通常增加藥物劑量會(huì)提升不良反應(yīng)發(fā)生率，而本研究中兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率相近，可能與本研究納入的病例較少有關(guān)，未來(lái)可通過(guò)大樣本研究明確不同劑量艾司奧美拉唑的安 全性。

綜上所述，大劑量與標(biāo)準(zhǔn)劑量艾司奧美拉唑聯(lián)用內(nèi)鏡止血對(duì)急性消化性潰瘍出血的療效與安全性相當(dāng)，均能有效縮短患者的止血時(shí)間與住院時(shí)間，降低輸血量與再出血率，但標(biāo)準(zhǔn)劑量有利于減少藥物消耗，進(jìn)而減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。