殷揚(yáng)，李慧俠，張巽維

（棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院，棗莊 277800）

糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)大的抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制作用，被臨床廣泛應(yīng)用，但因其藥理作用復(fù)雜，若使用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致許多不良反應(yīng)，如誘發(fā)和加重感染，引發(fā)胃腸道出血，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、骨壞死，對(duì)兒童長(zhǎng)期使用還會(huì)影響其生長(zhǎng)發(fā)育及骨骼健康等。因此，正確合理地使用糖皮質(zhì)激素是提高其療效、減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵[1]。為了解我院兒科門(mén)診的糖皮質(zhì)激素使用情況，現(xiàn)對(duì)我院2019 年兒科門(mén)診使用該類藥物的處方進(jìn)行回顧性分析，以期為臨床合理用藥提供 參考。

1 資料與方法

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，抽取我院2019 年1—12 月兒科門(mén)診使用糖皮質(zhì)激素的處方每月100 張，共計(jì)1 200張，對(duì)每張?zhí)幏降呐R床診斷、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、聯(lián)合用藥等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以衛(wèi)健委《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]、《新編藥物學(xué)》（第18 版）[2]、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》、藥品說(shuō)明書(shū)及相關(guān)疾病的臨床指南等為用藥合理性評(píng)價(jià) 依據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 糖皮質(zhì)激素使用品種分布

調(diào)查顯示，我院兒科門(mén)診糖皮質(zhì)激素使用品種數(shù)為5 種，多為單一用藥，少數(shù)同時(shí)使用2 種激素。其中使用頻次最多的2 種藥物為地塞米松注射液（占42.82%）和吸入用布地奈德混懸液（占39.03%）。見(jiàn) 表1。

表1 糖皮質(zhì)激素使用品種分布

2.2 使用糖皮質(zhì)激素處方的主要疾病診斷

在兒科門(mén)診，糖皮質(zhì)激素主要用于兒童呼吸系統(tǒng)疾病，以支氣管炎、上呼吸道感染為主。見(jiàn)表2。

表2 使用糖皮質(zhì)激素處方的主要疾病診斷

2.3 糖皮質(zhì)激素不合理使用情況

本次調(diào)查的1 200 張?zhí)幏街杏?66 張為不合理用藥，不合理用藥率多達(dá)38.83%。不合理用藥主要表現(xiàn)為適應(yīng)證不適宜和藥物劑型或給藥途徑不適宜。見(jiàn) 表3。

3 討論

通過(guò)對(duì)兒科門(mén)診1 200 張使用糖皮質(zhì)激素處方的分析可見(jiàn)，雖然衛(wèi)健委于2011 年為規(guī)范糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用頒布了《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，我院也對(duì)糖皮質(zhì)激素的使用進(jìn)行了專項(xiàng)培訓(xùn)并加強(qiáng)管理，但我院兒科門(mén)診在該藥的使用上仍存在一些不合理現(xiàn)象。

3.1 適應(yīng)證不適宜

我院兒科門(mén)診存在大量無(wú)明確的臨床適應(yīng)證使用糖皮質(zhì)激素的現(xiàn)象。如臨床診斷為上呼吸道感染的患者常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素輔助治療，雖然糖皮質(zhì)激素可以迅速緩解呼吸道癥狀，減輕患兒感染早期的咽喉疼痛、刺激性干咳及聲音嘶啞等癥狀，但上呼吸道感染多為病毒感染，糖皮質(zhì)激素本身無(wú)抗病毒作用，卻會(huì)降低機(jī)體的防御能力，使感染擴(kuò)散，因此糖皮質(zhì)激素不應(yīng)作為呼吸道感染的常規(guī)用藥[3]。另外，對(duì)于一些細(xì)菌感染或病毒感染引發(fā)低熱的患者，不根據(jù)病情需要，一味使用地塞米松注射液給予“退熱”，造成地塞米松注射液不合理使用居高不下。《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中不推薦單純應(yīng)用地塞米松進(jìn)行退熱治療，特別是對(duì)感染性疾病患者進(jìn)行退熱治療。這是因?yàn)樵撍幙稍跍p少白細(xì)胞致熱原的產(chǎn)生和釋放、抑制下丘腦對(duì)致熱原反應(yīng)的同時(shí)產(chǎn)生免疫抑制作用，降低機(jī)體的防御能力[4]。究其原因，也存在不少家長(zhǎng)在患兒反復(fù)發(fā)熱的情況下治病心情焦急，主動(dòng)要求使用地塞米松注射液“退熱”，而醫(yī)師也希望迅速改善患兒的病情，避免醫(yī)患糾紛，明知沒(méi)有用藥指征也用藥導(dǎo)致。發(fā)熱的原因多且復(fù)雜，用藥必須慎重，只有急性感染性高熱且對(duì)解熱鎮(zhèn)痛藥效果不佳的患者才在給予足量有效的抗菌藥治療的基礎(chǔ)上使用糖皮質(zhì)激素。對(duì)于普通發(fā)熱患者，使用糖皮質(zhì)激素雖可快速退熱、緩解全身不適癥狀，但卻因免疫抑制作用，有使細(xì)菌、病毒和真菌感染擴(kuò)散的可能性，使病情加重、病程 延長(zhǎng)[5]。

3.2 藥物劑型或給藥途徑不適宜

糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法因用藥量小、ADR 少，且具有可靠的療效和易操作性，已普遍應(yīng)用于兒科呼吸道相關(guān)疾病的治療。《糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí)（2018 年修訂版）》[6]明確指出，使用糖皮質(zhì)激素霧化吸入方法能有效減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性，控制哮喘癥狀，改善肺功能，減少哮喘發(fā)作。我國(guó)《兒童支氣管哮喘診斷與防治指 南》[7]也推薦以糖皮質(zhì)激素吸入療法為哮喘預(yù)防的主要給藥途徑，并強(qiáng)調(diào)吸入糖皮質(zhì)激素是哮喘急性發(fā)作和哮喘長(zhǎng)期控制的一線藥物。更有報(bào)道[8]顯示布地奈德霧化吸入劑因肺內(nèi)沉積率高，其治療急性咽喉炎比甲潑尼龍、地塞米松靜脈注射見(jiàn)效快，并可縮短治療時(shí)間。小劑量布地奈德可以改善患兒體內(nèi)平滑肌細(xì)胞、溶酶體膜以及內(nèi)皮細(xì)胞的穩(wěn)定性，抑制機(jī)體免疫反應(yīng)和過(guò)敏介質(zhì)釋放，還可以對(duì)支氣管物質(zhì)的釋放和合成進(jìn)行抑制，可發(fā)揮抗免疫和炎癥的作用。但是大劑量使用會(huì)引起皮疹、咳嗽等并發(fā)癥，因此需要小劑量使 用[9-10]。但本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院兒科門(mén)診有多例臨床診斷為支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、急性咽喉炎的患者仍采用靜脈滴注糖皮質(zhì)激素治療。然而，《2017年臨床實(shí)踐指南：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療咽喉痛》中僅推薦為該類患者單次口服糖皮質(zhì)激素治療急性咽痛，而非為其靜脈滴注該藥[11]。這說(shuō)明臨床醫(yī)師對(duì)如何正確地根據(jù)病情合理選用糖皮質(zhì)激素的劑型和給藥途徑仍存在誤區(qū)。

3.3 其他用藥不適宜現(xiàn)象

調(diào)查顯示，兒科門(mén)診應(yīng)用糖皮質(zhì)激素還存在日劑量過(guò)大或不足、用藥療程過(guò)長(zhǎng)或不足以及聯(lián)合用藥不適宜等現(xiàn)象。例如1 例手足口病患兒給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注，僅為1 次量，療程明顯不足；另1 例幼兒急疹高熱患兒給予地塞米松注射液與對(duì)乙酰氨基酚合用，這樣會(huì)造成對(duì)乙酰氨基酚的肝毒性增加。說(shuō)明部分醫(yī)師對(duì)糖皮質(zhì)激素的用法用量以及與其他藥物的相互作用掌握不足，建議臨床醫(yī)師師應(yīng)根據(jù)患兒的具體情況，嚴(yán)格按照《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和藥品說(shuō)明書(shū)中的相關(guān)規(guī)定合理給藥，以減少不良反應(yīng)的 發(fā)生。

綜合上述，我院兒科門(mén)診的糖皮質(zhì)激素使用仍存在不合理現(xiàn)象。部分兒科醫(yī)師對(duì)糖皮質(zhì)激素的使用適應(yīng)證掌握不足，以及不能根據(jù)病情合理選用藥物劑型、給藥途徑、用法用量等。因此建議醫(yī)院應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)糖皮質(zhì)激素合理使用的培訓(xùn)和管理，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的用藥行為，提高合理用藥水平。另外，對(duì)患者和公眾開(kāi)展應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物的宣傳，使其充分了解濫用激素的危害，對(duì)臨床合理使用糖皮質(zhì)激素也有積極 作用。