黃敬敬，張辛銅

胃食管反流（gastroesophageal reflux，GER）系胃內(nèi)容物反流入食管的消化道動力障礙性疾病，為臨床常見消化系統(tǒng)疾病，除了反酸、胃灼熱等典型癥狀外，患者通常合并有上腹痛、餐后飽脹感等消化不良癥狀，嚴重影響生活質(zhì)量［1］。質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPIs）是2014年中國胃食管反流病專家共識意見指出的治療GER的首選藥物，對于GER的治愈率達80%［2］。但實際臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，長期應(yīng)用PPIs藥物可抑制胃酸分泌，導(dǎo)致胃腸道黏膜損傷，引起胃內(nèi)細菌定植和腸道菌群紊亂，不利于患者的預(yù)后恢復(fù)［3，4］。雙歧桿菌在健康人腸道菌落定植數(shù)量中占優(yōu)勢，可代謝產(chǎn)生多種生物活性物質(zhì)，是一種具有特殊保健功能的益生菌［5］。目前，國內(nèi)外利用雙歧桿菌已生產(chǎn)了多種微生態(tài)制劑，主要用于糾正腸道菌群失調(diào)，維持腸道內(nèi)微生態(tài)平衡，幫助修復(fù)胃腸道黏膜功能［6，7］。但目前關(guān)于雙歧桿菌用于治療老年GER的報道仍較為少見，筆者觀察雙歧桿菌對PPIs藥物致老年GER患者腸道菌群紊亂的糾正效果，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月—2019年12月于筆者所在醫(yī)院長期服用PPIs藥物的老年GER患者76例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組及對照組，各38例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）符合《中國胃食管反流病專家共識意見》［8］診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）連續(xù)使用PPIs藥物超過6個月；（4）體質(zhì)量指數(shù)（BMI）<24 kg/m2；（5）入組前3個月內(nèi)未使用任何抗生素、益生菌、益生元等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他急慢性胃腸道疾病；（2）服用PPIs藥物前有便秘病史；（3）急慢性感染；（4）內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；（5）嚴重心腦血管疾病或臟器功能衰竭；（6）合并惡性腫瘤；（7）妊娠或哺乳期婦女。另選擇同期于該院進行健康體檢、無GER且未服用PPIs藥物的志愿者40例為健康對照組。研究取得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)及所有研究對象知情同意，3組研究對象的性別、年齡、BMI等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。見表1。

1.2 治療方法對照組繼續(xù)維持原有的PPIs藥物治療，包括口服奧美拉唑腸溶片（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20083815，20 mg/d）、阿莫西林膠囊（哈藥集團制藥總廠，國藥準(zhǔn)字H23020932，1.0 g/d）、克拉霉素片（麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準(zhǔn)字H10960227，0.5 g/d），14 d為1個治療療程。觀察組給予相同治療2個療程后，聯(lián)合口服雙歧桿菌活菌膠囊（麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準(zhǔn)字S10960040，0.35 g/d）。2組患者用藥時間均為1個月。

1.3 觀察指標(biāo)（1）腸道菌群定量分析。留取3組研究對象納入研究時以及觀察組和對照組患者治療1個月的新鮮糞便（2 g以上）于糞便盒內(nèi)，低溫-80℃保存。采用糞便基因組DNA提取試劑盒（北京天根生化科技有限公司）提取大便細菌DNA，采用熒光定量PCR檢測，以標(biāo)準(zhǔn)菌株DNA提取液為陽性對照，無菌雙蒸水（ddH2O）為陰性對照，每個標(biāo)準(zhǔn)品模板均做2個平行復(fù)孔，采用LightCycler480數(shù)據(jù)分析軟件自動生成標(biāo)準(zhǔn)曲線，根據(jù)曲線結(jié)果對PCR產(chǎn)物進行特異性分析，腸內(nèi)主要目的菌群特異性引物序列及擴增長度見表2，用對數(shù)值表示其優(yōu)勢菌數(shù)量（LogN/g濕便）。（2）抽取觀察組和對照組患者治療前與治療1個月的清晨空腹靜脈血液5 ml，離心分離血清，低溫-40℃保存。采用全自動生化分析儀測定營養(yǎng)狀況指標(biāo)變化，包括血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）。（3）采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）和分光光度計測定血清腸黏膜屏障標(biāo)志物水平，包括D-乳酸、二胺氧化酶（DAO）、降鈣素原（PCT）。（4）記錄治療期間觀察組和對照組患者相關(guān)腸道并發(fā)癥發(fā)生率，包括腹瀉、腹痛腹脹、炎癥性腸病和高胃泌素血癥等。

表3健康對照組與治療前患者的腸道菌群比較（x±s，LogN/g濕便）

表1 3組一般資料比較

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗；計量資料以（x±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用方差分析或獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 健康對照組與治療前患者的腸道菌群比較3組大腸桿菌、腸球菌及產(chǎn)氣莢膜梭菌比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組和對照組患者雙歧桿菌、乳酸菌數(shù)量顯著低于健康對照組（P＜0.05），葡萄球菌、大腸埃希菌數(shù)量顯著高于健康對照組（P＜0.05）。見表3。

2.2 兩組治療前后的腸道菌群比較治療前兩組患者腸道菌群數(shù)量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；與治療前比較，對照組各腸道菌群數(shù)量均未發(fā)生顯著變化（P>0.05），觀察組雙歧桿菌、乳酸菌數(shù)量顯著提高（P＜0.05），葡萄球菌、大腸埃希菌數(shù)量降低（P＜0.05）。見表4。

2.3 兩組治療前后的營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較治療前兩組患者營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義

?

表2腸內(nèi)主要目菌群特異性引物序列及擴增長度（P>0.05）；與治療前比較，對照組各營養(yǎng)狀況指標(biāo)均未發(fā)生顯著變化（P>0.05），觀察組Hb、ALB水平顯著提高（P＜0.05）。見表5。

2.4 兩組治療前后的腸黏膜屏障標(biāo)志物水平比較治療前兩組患者腸黏膜屏障標(biāo)志物水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；與治療前比較，對照組腸黏膜屏障標(biāo)志物水平均未發(fā)生顯著變化（P>0.05），觀察組D-乳酸、DAO、PCT水平均顯著降低（P＜0.05）。見表6。

2.5 治療期間相關(guān)腸道并發(fā)癥發(fā)生率比較對照組治療期間出現(xiàn)4例腹瀉、5例腹痛腹脹、1例炎癥性腸病及1例高泌素血癥；觀察組治療期間出現(xiàn)1例腹瀉及2例腹痛腹脹。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率7.89%，顯著低于對照組28.95%（χ2=5.604，P=0.018＜0.05）。

3 討論

人體腸道是一個巨大的微生物庫，其中細菌菌群種類達千種以上，腸道微生態(tài)系統(tǒng)具有維持腸黏膜屏障功能、調(diào)節(jié)免疫功能、抗衰老等多種生態(tài)功能［9］。成人腸道微生態(tài)多處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，隨著年齡增長，可能對腸道微生態(tài)造成影響，劉萍等［10］研究中發(fā)現(xiàn)老年人腸道糞便菌群中雙歧桿菌等有益菌數(shù)量明顯減少，產(chǎn)內(nèi)毒素的革蘭陰性桿菌等有害菌數(shù)量明顯增加。其原因可能與老年人牙齒脫落、咀嚼功能退化導(dǎo)致高膳食纖維攝入減少，退行性生理變化導(dǎo)致腸道動力下降、腸蠕動減慢使糞便在腸道中通過時間延長，代謝性疾病、心血管疾病以及

注：＊為觀察組治療前后配對t檢驗結(jié)果，t=3.676、5.340、3.463、3.449，P均＜0.001。

表5兩組患者治療前后的營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較（x±s）

表6兩組患者治療前后的腸黏膜屏障標(biāo)志物水平比較（x±s）

表4兩組患者治療前后的腸道菌群比較（x±s，LogN/g濕便）長期服用大量藥物有關(guān)。PPIs藥物是繼H2受體阻斷藥后作用最強的胃酸分泌抑制劑，可顯著改善胃酸相關(guān)性疾病患者的臨床結(jié)局，應(yīng)用療效與安全性較好［11］。但近年來，超適應(yīng)證、超療程、超劑量等PPIs不合理現(xiàn)象頻發(fā)，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)長期應(yīng)用PPIs藥物可對人體產(chǎn)生不利影響，會在一定程度上影響患者的腸道菌群［12］。老年人本身伴有腸道抵抗能力降低，而PPIs藥物長期使用可減弱胃酸抵御外源性細菌作用，導(dǎo)致外源菌入侵并大量定植，改變原有的腸道菌群穩(wěn)態(tài)，增加感染風(fēng)險［13］。

該研究結(jié)果提示，長期使用PPIs藥物患者存在明顯的腸道菌群紊亂現(xiàn)象，與以往高曉等［14］研究結(jié)果一致。分析原因在于，長期使用PPIs藥物可過度抑制胃酸分泌，增加胃內(nèi)pH值，造成胃內(nèi)長期低酸環(huán)境，損傷胃腸道黏膜屏障功能，引起胃內(nèi)細菌定植及腸道菌群過度生長；此外，胃酸減少及胃內(nèi)pH值上升，可導(dǎo)致蛋白質(zhì)等腸道內(nèi)未被吸收的營養(yǎng)物質(zhì)增加，為腸道有害菌的生長創(chuàng)造有利環(huán)境，促進有害菌生長繁殖，繼而影響腸道菌群穩(wěn)態(tài)，增加腸道炎癥性疾病及肺部、腹部炎癥性疾病等多種慢性炎癥的發(fā)生風(fēng)險。因此，重視老年GER患者長期使用PPIs藥物后腸道菌群變化及干預(yù)措施具有重要臨床意義。

雙歧桿菌是人類腸道中的關(guān)鍵微生物菌群，也是目前公認的腸道益生菌，具有修復(fù)腸黏膜屏障、調(diào)節(jié)腸道內(nèi)環(huán)境、增強機體免疫、抗腫瘤、抗衰老等多種作用，其具體作用機制包括：（1）降低胃內(nèi)pH值保持腸道內(nèi)酸性環(huán)境，減少病原菌異常發(fā)酵，增加腸道內(nèi)滲透壓，刺激腸道壁蠕動，改善大便性狀及排便困難；（2）形成腸道黏膜保護屏障，阻止病原菌入侵定植；（3）刺激腸道內(nèi)免疫細胞，誘導(dǎo)免疫原反應(yīng)；（4）減少腸道內(nèi)致癌物質(zhì)產(chǎn)生，穩(wěn)定宿主DNA，防止其突變，并抑制腫瘤細胞增殖，促進腫瘤細胞凋亡；（5）抑制腐敗菌生長，減少其代謝產(chǎn)物中的氨、硫化氫、吲哚及糞臭素等有害物質(zhì)的生成［15，16］。雙歧桿菌活菌膠囊屬益生菌制劑，主要作用是補充有益菌群，抑制有害菌生長，調(diào)節(jié)微生態(tài)平衡，從而起到防治多種疾病的作用。已有大量研究將其用于治療潰瘍性結(jié)腸炎［17，18］，結(jié)果顯示可顯著增加雙歧桿菌和乳酸桿菌數(shù)量，改善腸道菌群平衡，緩解患者腹痛、腹瀉等臨床癥狀。該研究中，觀察組雙歧桿菌、乳酸菌數(shù)量顯著提高，葡萄球菌、大腸埃希菌數(shù)量降低，證實了雙歧桿菌的應(yīng)用可較好地糾正PPIs所致的腸道菌群紊亂現(xiàn)象。

腸道擁有人體最大的免疫系統(tǒng)和最大的微生態(tài)體系，人體所需要的營養(yǎng)幾乎全部由胃腸道供應(yīng)。腸道內(nèi)益生菌數(shù)量充足穩(wěn)態(tài)時，人體的消化、吸收、排毒、免疫功能都處于正常狀態(tài)，腸道可以充分吸收各類營養(yǎng)物質(zhì)，保證各個器官的正常運作和修復(fù)。而一旦腸道出現(xiàn)問題，就會影響消化吸收，排泄功能，無法供應(yīng)人體所需的營養(yǎng)素，繼而出現(xiàn)各種慢性疾?。?9，20］。此外，腸道內(nèi)益生菌還參與了腸黏膜屏障的形成。D-乳酸是細菌發(fā)酵的代謝產(chǎn)物，正常情況下從食物中攝取后極少被吸收，而當(dāng)腸黏膜通透性增加時，會通過受損黏膜大量釋放入血，因此常作為反映腸黏膜損害程度和通透性的重要指標(biāo)；DAO是具有高度活性的細胞內(nèi)酶，參與腸黏膜絨毛細胞內(nèi)物質(zhì)代謝，當(dāng)腸黏膜細胞受損、壞死后釋放入血，或隨壞死脫落的腸黏膜細胞入腸腔內(nèi)，導(dǎo)致血漿和腸腔內(nèi)活性增高，其水平可反映腸黏膜上皮損傷與修復(fù)情況；PCT是反映早期感染的敏感指標(biāo)，當(dāng)腸黏膜屏障受損后移位腸道致病菌可刺激PCT合成與分泌。

由于該研究試驗樣本量較小，隨訪時間短，未證實聯(lián)合用藥的長期效果，未來還需進一步擴大樣本量、深入開展多中心的長期隨訪研究。