侯 霞，許 敏，劉營(yíng)營(yíng)

膜性腎病（membranous nephropathy，MN）是成人腎病綜合征最為常見(jiàn)的病理類型之一，占原發(fā)性腎小球腎炎的9.89%～30%，根據(jù)病因可分為特發(fā)性、繼發(fā)性和家族性［1］。病因不明者稱特發(fā)性膜性腎?。╥diopathic membranous nephropathy，IMN），病因明確者為繼發(fā)性膜性腎病（secondary membranous nephropathy，SMN）。BECK等研究發(fā)現(xiàn)，血清M型磷 脂 酶A2受 體 （Phospholipase A2 receptor，PLA2R）抗體在特發(fā)性膜性腎病診斷中具有重要作用。在絕大部分IMN患者血清和腎組織中存在PLA2R，但在SMN或其他腎病患者則鮮有發(fā)現(xiàn)。筆者通過(guò)分析血清抗PLA2R抗體及腎小球PLA2R的表達(dá)，探討其在膜性腎病中的作用。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象選取筆者所在醫(yī)院2016年7月—2019年5月經(jīng)腎穿刺活檢術(shù)診斷為MN患者81例，其中IMN 68例，SMN 13例（分別為Ⅴ型狼瘡性腎炎8例、乙型肝炎病毒感染4例和喉癌1例）。

1.2 研究方法（1）資料收集。收集患者一般臨床資料，如年齡、性別、致病因素等，行血常規(guī)、尿常規(guī)、尿沉渣鏡檢、24 h尿蛋白定量（24UP）、血清總蛋白（TP）、人血白蛋白（ALB）、膽固醇（TCHO）、三酰甘油（TG）、血肌酐（Scr）、尿素（BUN）、尿酸（UA）、腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）、免疫球蛋白、補(bǔ)體C3、C4，并行ANA、dsDNA、Sm等狼瘡相關(guān)指標(biāo)、病毒標(biāo)志物及定量等病毒性肝炎指標(biāo)、ANCA、腫瘤標(biāo)志物等相關(guān)檢查以鑒別系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙型肝炎、丙型肝炎、腫瘤、ANCA等繼發(fā)性疾病。（2）腎組織中PLA2R表達(dá)。采用間接免疫熒光法檢測(cè)PLA2R（第一抗體為兔抗人PLA2R多克隆抗體（epitomics公司，1∶500；二抗為山羊抗兔Alexa－488，1∶500），熒光顯微鏡下觀察其表達(dá)部位及強(qiáng)度，根據(jù)熒光信號(hào)的強(qiáng)弱程度，分別記錄為（-）、（+）、（++）、（+++）、（++++）。（3）血清抗PLA2R抗體定量檢測(cè)。利用酶聯(lián)免疫吸附劑測(cè)定（ELISA）法，按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作?？筆LA2R抗體濃度>14 RU/ml判定為陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)指標(biāo)的計(jì)算：靈敏度=陽(yáng)性例數(shù)/IMN例數(shù)；特異度=陰性例數(shù)/非IMN例數(shù)；數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示。正態(tài)分布資料采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析，非正態(tài)資料采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IMN與SMN組患者一般資料比較與SMN組比較，IMN組患者相對(duì)年老（P<0.05）；兩組男女比例、24 h尿蛋白定量、人血白蛋白、總膽固醇、三酰甘油、血肌酐、尿素氮、eGFR指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.2 血清抗PLA2R抗體在MN中的表達(dá)情況在68例IMN患者中，血清PLA2R抗體陽(yáng)性率為76.47%（52/68）。在13例SMN患者，1例（7.69%）腫瘤相關(guān)SMN患者中血清PLA2R抗體陽(yáng)性，余12例均為陰性。IMN組中血清PLA2R抗體陽(yáng)性率明顯高于SMN組（P＜0.05）。

2.3 腎組織PLA2R在MN中的表達(dá)情況在68例IMN患者中，腎小球PLA2R陽(yáng)性率為82.35%（56/68）。13例SMN患者腎小球中PLA2R均為陰性。IMN組腎小球PLA2R陽(yáng)性率明顯高于SMN組（P＜0.05）。

2.4 血清抗PLA2R抗體聯(lián)合腎組織PLA2R在IMN中的診斷價(jià)值血清抗PLA2R抗體和腎臟PLA2R共同陽(yáng)性率70.59%（48/68），兩者共同陰性率為11.76%（8/68），血清PLA2R抗體陽(yáng)性而腎小球PLA2R陰性者占5.88%（4/68），血清PLA2R抗體陰性而腎小球PLA2R陽(yáng)性者占11.76%（8/68）。血清抗PLA2R抗體及腎小球PLA2R診斷IMN的靈敏度及特異度分別為76.47%、82.35%及98.34%、100%。聯(lián)合檢測(cè)血清抗PLA2R抗體及腎小球PLA診斷IMN的靈敏度及特異度分別70.59%、100%。

表1 IMN與SMN患者一般資料比較

3 討論

PLA2R屬于甘露醇受體家族，是一種相對(duì)分子質(zhì)量為185×103的Ⅰ型跨膜糖蛋白，存在于人類正常足細(xì)胞中。Beck等［2］研究發(fā)現(xiàn)，PLA2R是導(dǎo)致成人IMN的主要抗原，70%的IMN患者血清存在PLA2R抗體，但在SMN或其他類型腎病則未發(fā)現(xiàn)，且循環(huán)PLA2R抗體水平與臨床癥狀和蛋白尿密切相關(guān)。

MN作為導(dǎo)致成人腎病綜合征常見(jiàn)病理類型，IMN為自身免疫性疾病，成人IMN重要靶抗原為M型PLA2R，SMN可能與外來(lái)抗原有關(guān)［3，4］，成人IMN中血清抗PLA2R抗體水平與其臨床病理存在一定相關(guān)性。與血清抗PLA2R抗體陰性者相比，血清抗PLA2R抗體陽(yáng)性者臨床表現(xiàn)較嚴(yán)重［5］，治療情況及病情發(fā)展影響其抗體陽(yáng)性率。

該研究結(jié)果顯示，IMN患者中76.47%血清抗PLA2R抗體陽(yáng)性，82.35%腎小球PLA2R表達(dá)陽(yáng)性，SMN患者中7.69%血清抗PLA2R抗體陽(yáng)性，腎小球PLA2R均表達(dá)陰性，聯(lián)合檢測(cè)血清抗PLA2R抗體及腎小球PLA2R診斷IMN的靈敏度及特異度分別70.59%、100%。IMN患者腎小球及血清PLA2R抗體表達(dá)陽(yáng)性率高，與麥李明、劉紅等研究［6，7］結(jié)果相似。

MN患者大部分表現(xiàn)為腎病綜合征，腎活檢是診斷IMN的金標(biāo)準(zhǔn)，但因腎活檢為有創(chuàng)操作，部分患者無(wú)法耐受腎活檢術(shù)。血清抗PLA2R抗體檢測(cè)為孤立腎、嚴(yán)重感染、凝血功能異常、嚴(yán)重貧血或因其他原因無(wú)法完成腎活檢術(shù)的患者提供了明確診斷的另一種途徑［8］。少數(shù)IMN患者仍存在抗體檢測(cè)陰性情況，分析其原因可能與目前檢測(cè)方法不敏感、抗原表位的異質(zhì)性、臨床緩解前自身抗體消失（自發(fā)或治療誘導(dǎo)）［9］，或存在其他的抗原-抗體系統(tǒng)相關(guān)。該研究表明，不論是血清PLA2R抗體還是腎組織中PLA2R，以及二者聯(lián)合檢測(cè)均是診斷IMN的特異性生物學(xué)指標(biāo)，在IMN診斷中具有重要意義。