李文平，趙海燕

子癇前期是以蛋白尿、高血壓為主要特征的妊娠期特有的高血壓疾病，是導致母嬰不良結局的原因之一［1］。子癇前期可導致多器官功能損害，重度子癇前期（severe preeclampsia，sPE）尤甚，功能損害涉及甲狀腺功能、肝腎功能和胰島功能等［2］。sPE患者伴有甲狀腺功能異常，其中以甲狀腺功能減退（簡稱甲減）、亞臨床甲狀腺功能減退（簡稱亞臨床甲減）較多見［3］。sPE合并甲減時，對孕婦糖脂代謝和腎功能都有影響和損傷，還會影響胎盤的血液循環(huán)，影響胎兒的生長發(fā)育，增加不良妊娠結局的發(fā)生［4］。筆者通過病例對照分析探討甲減對sPE患者糖脂代謝、腎功能指標及臨床結局的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月—2019年6月在筆者所在醫(yī)院住院并分娩的sPE孕婦216例，納入標準：（1）sPE診斷標準參考《婦產科學（第8版）》［5］；（2）無內外科慢性疾??；（3）正常飲食，體征穩(wěn)定；（4）單胎妊娠；（5）無甲狀腺疾病病史；（6）無彌散性血管內凝血；（7）無影響甲狀腺功能藥物用藥史。排除標準：（1）孕前患有甲狀腺疾病、高血壓、糖尿病、自身免疫性疾??；（2）心、肝、腎功能不全；（3）服用降糖藥物、胰島素、左旋甲狀腺激素、抗甲狀腺藥物等治療；（4）合并呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾??；（5）病歷資料不全者。其中合并亞臨床甲減57例（亞甲減組），合并臨床甲減41例（甲減組），單純sPE 118例（單純sPE組），三組孕婦基線資料分布均衡（P>0.05），具有可比性，見表1。該研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》要求，并獲得所有孕婦知情同意。

表1三組孕婦基線資料比較（±s）

表1三組孕婦基線資料比較（±s）

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1.2 診斷標準

1.2.1 sPE診斷標準 孕婦在子癇前期的基礎上出現以下任一表現即可診斷為sPE：（1）血壓持續(xù)升高：收縮壓高于160 mmHg和（或）舒張壓高于110 mmHg；（2）肝酶異常：AST或ALT水平升高；（3）血液系統(tǒng)異常：PLT＜100×109/L；微血管內溶血；（4）持續(xù)性頭痛、視覺障礙或其他中樞神經系統(tǒng)異常表現；（5）低蛋白血癥合并心包積液、胸腔積液腹水；（6）腎功能受損：尿蛋白>2.0 g/24 h；少尿（24 h尿量<400 ml或每小時尿量<17 ml）；（7）持續(xù)性上腹部疼痛及肝包膜下血腫或肝破裂表現；（8）肝酶異常；（9）肺水腫、心功能衰竭；（10）胎兒生長受限、羊水過少或宮內胎死。

1.2.2 甲減診斷標準 甲減的診斷標準參照《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》［6］，甲減：血清TSH>妊娠期參考上限（97.5 th），且血清FT4<妊娠期參考值下限（2.5 th）；亞臨床甲減：血清TSH>妊娠期參考是上限（97.5 th），血清FT4在參考值范圍內（2.5~97.5 th）。

1.3 方法所有受檢者均空腹10 h以上，10：00—

11：00分離出血清后，進行上機檢測，采用葡萄糖氧化酶法檢測空腹血糖（FBG），采用酶法檢測血清三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平，采用化學免疫發(fā)光法檢測血清促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺素3（FT3）、FT4水平，采用酶比色法檢測血清尿素、尿酸、肌酐水平。記錄孕婦臨床結局，包括早產、分娩方式（剖宮產）、胎膜早破、羊水量異常、產后出血等。FBG、TG、TC、LDL-C、HDL-C、尿素、尿酸、肌酐水平均采用西門子2400全自動生化分析儀及科華生物科技公司對應試劑檢測，TSH、FT3、FT4均采用貝克曼DXI800全自動化學發(fā)光儀及美國貝克曼庫爾特公司對應試劑檢測，所有操作均遵從操作規(guī)范的要求嚴格執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計學分析所有數據輸入SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（x±s）表示，兩組間比較行獨立t檢驗，三組間比較行單因素方差分析；計數資料以［n（%）］表示，組間比較行χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組孕婦甲狀腺激素水平比較三組TSH、FT4水平比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），甲減組和亞甲減組TSH水平均高于單純sPE組（P<0.05），甲減組與亞甲減組TSH水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；甲減組FT4水平低于亞甲減組、單純sPE組（P<0.05），亞甲減組與單純sPE組FT4水平無統(tǒng)計學差異（P>0.05）；三組FT3水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2三組孕婦甲狀腺激素水平比較（±s）

表2三組孕婦甲狀腺激素水平比較（±s）

注：與單純sPE組比較，＊P<0.05；與亞甲減組比較，#P<0.05。

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2.2 三組孕婦糖脂代謝指標比較三組FBG、TG、TC、LDL-C水平比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），甲減組和亞甲減組FBG、TG、TC、LDL-C水平均高于單純sPE組（P<0.05），甲減組TG、LDL-C水平均高于亞甲減組（P<0.05），甲減組與亞甲減組FBG、TC水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；三組HDL-C水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.3 三組孕婦腎功能指標比較三組尿素、尿酸、肌酐水平比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），甲減組和亞甲減組尿素、尿酸、肌酐水平均高于單純sPE組（P<0.05），甲減組與亞甲減組腎功能指標差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

2.4 三組孕婦臨床結局比較三組早產、剖宮產、胎膜早破發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），甲減組和亞甲減組早產率、剖宮產率均高于單純sPE組（P<0.05），甲減組胎膜早破發(fā)生率高于亞甲減組、單純sPE組（P<0.05），三組羊水量異常、產后出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表5。

表3三組孕婦糖脂代謝指標比較（±s）

表3三組孕婦糖脂代謝指標比較（±s）

注：與單純sPE組比較，＊P<0.05；與亞甲減組比較，#P<0.05。

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表4三組孕婦腎功能指標比較（±s）

表4三組孕婦腎功能指標比較（±s）

注：與單純sPE組比較，＊P<0.05。

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表5三組孕婦臨床結局比較［n（%）］

3 討論

sPE患者分娩前處于高血壓、多個重要器官供氧供血不足狀態(tài)，可能導致胎膜早破、彌散性血管內凝血、肝腎功能損害、腦血管意外等嚴重并發(fā)癥，危及母嬰的生命安全［7］。甲狀腺激素的主要作用是維持人體新陳代謝的平衡，對心臟、血管及血壓均有廣泛的調節(jié)作用，孕婦妊娠期間的甲狀腺調節(jié)機制較為復雜，由于機體代謝的需要，甲狀腺相關激素分泌增多，甲狀腺體積會出現代償性增大，甲狀腺功能代償性增強［8］。同時，甲狀腺通過胎盤時，胎盤Ⅲ型脫碘酶將大部分T4轉化為rT3，滿足胎兒的生長發(fā)育需求，故母體和胎兒對甲狀腺激素的需求相對較大，容易出現甲減，若不能及時有效治療，可能會導致不良妊娠結局［9］。研究［10］顯示，sPE孕婦常伴有甲減，可能與子癇前期、甲減疾病有關，但具體發(fā)病機制尚不得知。

眾所周知，甲狀腺激素參與體內的三大物質的代謝，甲減患者機體基礎代謝率下降，對糖的分解代謝減少，導致血糖水平上升；同時甲狀腺激素分泌減少，糖在外周組織的利用減少，亦可導致血糖的升高［11］。甲狀腺激素對于血脂具有雙向調節(jié)功能，除了促進肝臟內膽固醇合成，還可以增加膽囊排泄膽固醇及其代謝產物［12］。甲減患者機體脂蛋白酯酶活性下降，低密度脂蛋白清除能力下降，導致血清TG、LDL-C水平升高［13］。該研究發(fā)現，三組FBG、TG、TC、LDL-C水平比較差異有統(tǒng)計學意義，甲減組和亞甲減組FBG、TG、TC、LDL-C水平均高于單純sPE組，甲減組TG、LDL-C水平均高于亞甲減組；說明sPE合并甲減患者FBG、TG、TC、LDL-C水平升高。

腎臟和甲狀腺是兩個相互影響、關系密切的器官，甲狀腺激素在腎臟代謝和清除中發(fā)揮一定作用，甲減會影響腎臟的水和電解質代謝，可能會導致低鈉血癥［14］；甲減還會導致心室收縮力下降，心排血量減少，腎血流量減少，腎小球基底膜受到損傷，通透性增加，腎小球濾過率下降，大量蛋白濾出，出現腎功能異常［15］。筆者研究發(fā)現，甲減會加重sPE患者的腎損傷，同時甲減也會增加sPE孕婦發(fā)生不良臨床結局的風險。sPE母嬰不良結局的發(fā)生與甲狀腺功能、臟器功能、系統(tǒng)和環(huán)境改變等有關，sPE合并甲減孕婦表現為TSH、FBG、尿素、尿酸、肌酐升高，FT4下降，這些變化可直接或間接對孕婦妊娠結局、胎兒出生狀況造成負面影響［16］。

綜上所述，甲減可能會加重sPE孕婦糖脂代謝紊亂、腎功能損害，導致早產、胎膜早破等不良結局發(fā)生風險增高，應密切監(jiān)測sPE孕婦的甲狀腺功能，及時發(fā)現甲減并予以對癥干預措施（如口服左甲狀腺素鈉片）。