顏新艷，安 蕾，傅啟蒙，張 瑛

(1.長治醫(yī)學(xué)院研究生院，山西 長治 046000；2.長治醫(yī)學(xué)院附屬和濟醫(yī)院兒科，山西 長治 046000)

貧血是早產(chǎn)兒常見的并發(fā)癥之一，對早產(chǎn)兒的預(yù)后、兒童的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及生存和生活質(zhì)量均有較大影響[1]。盡管醫(yī)療技術(shù)越來越發(fā)達，早產(chǎn)兒管理越來越規(guī)范，但早產(chǎn)兒貧血仍是一個重要的問題。各地區(qū)的早產(chǎn)兒貧血率不同，長治地區(qū)作為山西省的重要城市，缺乏早產(chǎn)兒貧血的相關(guān)報道。本研究回顧性地分析了長治市人民醫(yī)院住院早產(chǎn)兒的病例資料，以了解早產(chǎn)兒貧血的發(fā)病率及影響因素，為改善該地區(qū)早產(chǎn)兒貧血提供參考。

1研究對象與方法

1.1研究對象

選取2018年1月至2019年12月期間長治市人民醫(yī)院新生兒科收入院的生后24小時內(nèi)早產(chǎn)兒的病歷資料。根據(jù)納入標準：胎齡<37周且符合早產(chǎn)兒貧血診斷標準[2]的早產(chǎn)兒；排除標準：非生后24小時內(nèi)入院，2周內(nèi)自動出院或轉(zhuǎn)院，2周內(nèi)死亡，住院期間只行1次血常規(guī)檢查，ABO溶血性貧血，新生兒出血性疾病(如肺出血、消化道出血等)，產(chǎn)前及出生時患失血性疾病(如前置胎盤、胎盤早剝、維生素K缺乏癥等)，本次共收集289例病歷資料。本研究通過倫理審查。

1.2診斷標準

依據(jù)《兒科學(xué)》[2]中的標準判定早產(chǎn)兒貧血及其嚴重程度：新生兒血紅蛋白(hemoglobin，Hb)<145g/L為貧血；新生兒Hb在120～144g/L為輕度貧血，90～119g/L為中度貧血，60～89g/L為重度貧血，<60g/L為極重度貧血。

1.3方法

收集289例早產(chǎn)兒的性別、胎齡、體重、分娩方式、胎次、是否雙胎、出生時Hb、住院天數(shù)、住院期間最低Hb、開奶時間、黃疸出現(xiàn)時間、黃疸持續(xù)時間、住院期間采血次數(shù)、呼吸機使用時間及孕母合并癥等臨床資料。對早產(chǎn)兒分組，按是否發(fā)生貧血分為貧血組(181例)、對照組(108例)；按貧血嚴重程度分為輕度貧血組(116例)、中度貧血組(60例)、重度貧血組(5例)，分析上述臨床資料與貧血的關(guān)系。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1病例的一般情況

在289例早產(chǎn)兒中，胎齡最小為28+1周，最大為36+6周，中位數(shù)為35+3周；出生體重最低為1 100g，最高為3 900g，平均出生體重為(2 295.48±496.45)g；男性175例，女性114例，男女比例1.5∶1；貧血181例，貧血發(fā)生率為62.6%。按貧血嚴重程度分組，輕度貧血組116例(64.1%)，中度貧血組60例(33.1%)，重度貧血組5例(2.8%)，無極重度貧血者。

2.2早產(chǎn)兒貧血的單因素分析

貧血組與對照組比較，不同的胎齡、出生體重、出生Hb、住院天數(shù)、開奶時間、黃疸持續(xù)時間、住院期間采血次數(shù)(靜脈采血總次數(shù)、微量采血總次數(shù)、采血氣總次數(shù))、呼吸機使用時間、孕母貧血及孕母子癇前期的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 早產(chǎn)兒貧血的相關(guān)因素分析

2.2.1胎齡與早產(chǎn)兒貧血的關(guān)系

將早產(chǎn)兒按胎齡分為≤32+6周(11.4%)、33～34+6周(27.3%)、≥35周(61.2%)三組，住院期間最低Hb水平隨胎齡的增加而增高(P<0.05)，經(jīng)兩兩比較，胎齡≤32+6周與33～34+6周比較(t=-5.024，P=0.000)、≤32+6周與≥35周比較(t=-7.337，P=0.000)、33～34+6周與≥35周比較(t=-2.045，P=0.042)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；貧血的發(fā)生率隨胎齡增加而降低(P<0.05)，可見胎齡越小，貧血發(fā)生率越高，貧血越嚴重，見表2。

表2 胎齡與早產(chǎn)兒貧血關(guān)系的比較結(jié)果

2.2.2出生體重與早產(chǎn)兒貧血的關(guān)系

將早產(chǎn)兒按出生體重分為≤1 500g(7.3%)、1 501～2 500g(61.9%)、>2 500g(30.8%)三組，住院期間最低Hb水平隨出生體重的增加而增高(P<0.05)，經(jīng)兩兩比較，出生體重≤1 500g與1 501～2 500g比較(t=-5.283，P=0.000)、≤1 500g與>2 500g比較(t=-7.503，P=0.000)、1 501～2 500g與>2 500g比較(t=-2.950，P=0.004)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；貧血的發(fā)生率隨出生體重增加而降低(P<0.05)，可見出生體重越低，貧血發(fā)生率越高，貧血越嚴重，見表3。

表3 出生體重與早產(chǎn)兒貧血關(guān)系的比較結(jié)果

2.2.3母親孕期合并疾病與早產(chǎn)兒貧血的關(guān)系

2.2.3.1孕母貧血與早產(chǎn)兒貧血的關(guān)系 在289例早產(chǎn)兒中，按孕母是否合并貧血分組，與孕母無貧血比較，孕母貧血早產(chǎn)兒的出生Hb和住院期間最低Hb均較低，而貧血發(fā)生率較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

表4 孕母貧血與早產(chǎn)兒貧血關(guān)系的比較結(jié)果

2.2.3.2孕母子癇前期與早產(chǎn)兒貧血的關(guān)系 在289例早產(chǎn)兒中，按孕母是否合并子癇前期分組，與孕母無子癇前期比較，孕母子癇前期早產(chǎn)兒的住院期間最低Hb較低，而貧血發(fā)生率較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，但出生Hb差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 孕母子癇前期與早產(chǎn)兒貧血關(guān)系的比較結(jié)果

2.3早產(chǎn)兒影響因素與住院期間最低Hb的相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson相關(guān)檢驗顯示，出生Hb與住院期間最低Hb呈正相關(guān)(P<0.05)，住院天數(shù)、開奶時間、黃疸持續(xù)時間、住院期間采血次數(shù)(靜脈采血總次數(shù)、微量采血總次數(shù)、采血氣總次數(shù))和呼吸機使用時間與住院期間最低Hb均呈負相關(guān)(均P<0.05)，見表6。

表6 早產(chǎn)兒影響因素與住院期間最低Hb的相關(guān)性分析結(jié)果

2.4早產(chǎn)兒貧血的多因素分析

將是否發(fā)生貧血作為因變量，將有意義的影響因素作為自變量進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示住院天數(shù)是早產(chǎn)兒貧血的獨立危險因素(P<0.05)，出生體重、出生Hb、微量采血總次數(shù)是早產(chǎn)兒貧血的保護因素(均P<0.05)，見表7。

表7 早產(chǎn)兒貧血的多因素分析結(jié)果

3討論

3.1出生胎齡和出生體重對早產(chǎn)兒貧血的影響

本研究顯示，胎齡越小，出生體重越低，貧血發(fā)生率越高，與Santos等[3]的研究相符。胎兒在孕晚期從母親處獲得的鐵最多，而胎齡越小，其從母親處獲得的鐵減少，使胎兒鐵儲備不足。胎齡越小，早產(chǎn)兒發(fā)育越不成熟，其促紅細胞生成素及骨髓造血能力越低下，紅細胞壽命短，易發(fā)生貧血；出生體重越低，早產(chǎn)兒生后追趕生長速度快，血容量增加，易發(fā)生稀釋性貧血，加重了早產(chǎn)兒貧血。另外，早產(chǎn)兒胃腸道功能不成熟，易并發(fā)各種消化道疾病，要經(jīng)歷更多的非胃腸道喂養(yǎng)，開奶時間晚；肝酶數(shù)量和活性不足，黃疸持續(xù)時間延長；吸吮-吞咽-呼吸動作不協(xié)調(diào)，易發(fā)生喂養(yǎng)困難和生長遲緩，最終出院計劃延遲。本研究顯示，早產(chǎn)兒貧血以輕度為主，發(fā)生率為62.6%，明顯高于國內(nèi)報道[4-5]。這可能是因為早產(chǎn)兒生理結(jié)構(gòu)和功能不成熟，本身容易并發(fā)各種嚴重疾病，因此在臨床工作中應(yīng)重視這些嚴重并發(fā)癥，及早采取干預(yù)措施來預(yù)防和控制病情，但由于其貧血癥狀程度較輕，癥狀不明顯，短期內(nèi)對早產(chǎn)兒未表現(xiàn)出影響，在臨床中往往被忽視，甚至不能及時采取措施對已發(fā)生貧血的早產(chǎn)兒進行糾正，易導(dǎo)致其貧血的惡性循環(huán)。

3.2住院時間和住院期間采血量對早產(chǎn)兒貧血的影響

本研究顯示，貧血組住院天數(shù)和呼吸機使用時間均大于非貧血組，且住院天數(shù)是早產(chǎn)兒貧血的獨立危險因素，與國內(nèi)外相關(guān)報道[6-7]一致。住院時間和呼吸機使用時間越長，提示早產(chǎn)兒病情較危重，住院期間需進行多次采血以明確診斷或監(jiān)測病情變化，從而使住院期間采血相關(guān)性失血增多，導(dǎo)致早產(chǎn)兒貧血發(fā)生，加上早產(chǎn)兒造血功能低下和生后追趕生長造成的貧血不能及時糾正，導(dǎo)致其貧血加重。采血相關(guān)性失血目前被認為是早產(chǎn)兒貧血的主要原因[8]。本研究中早產(chǎn)兒貧血發(fā)生率高達62.6%，可能也主要與此有關(guān)。此外，本研究顯示，微量采血總次數(shù)是早產(chǎn)兒貧血的保護因素，這表明在臨床工作中要減少微量采血量及總次數(shù)。目前，臨床工作中對靜脈采血有明確的采血量要求，也應(yīng)盡量減少靜脈采血量，但并未對微量采血量有明確要求，且對減少微量采血量的意識薄弱，同時采血操作技術(shù)不齊和實驗室儀器不同，導(dǎo)致微量采血量增多。因此，在臨床工作中應(yīng)密切監(jiān)測早產(chǎn)兒的病情變化，減少呼吸機的使用，縮短住院時間，精進操作技術(shù)并校對儀器，從而減少采血相關(guān)性失血。

3.3母親孕期合并疾病對早產(chǎn)兒貧血的影響

有研究顯示，我國北方孕母合并子癇前期和貧血發(fā)生率均高于南方[9]。孕母合并子癇前期及貧血會使胎盤缺血，母親供鐵量減少，易造成先天鐵儲備降低，使新生兒出生Hb較低，易發(fā)生貧血。本研究顯示，與孕母無貧血比較，孕母貧血的早產(chǎn)兒出生Hb低(P<0.05)，而孕母子癇前期與孕母無子癇前期的早產(chǎn)兒出生Hb差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這可能是因為產(chǎn)科醫(yī)生對有子癇前期的孕母更加關(guān)注且督促其定期檢查，并且孕母也重視子癇前期對胎兒的影響，及早、積極主動地咨詢醫(yī)生，并采取干預(yù)措施控制病情，保證了胎兒的營養(yǎng)攝入量；而貧血癥狀隱匿，孕母不重視，不主動了解貧血知識，甚至達到鐵劑治療的孕母也未在意，大多自行停藥，孕母自身貧血未得到糾正，可導(dǎo)致胎兒先天鐵儲備不足，使其出生Hb降低。因此，需對孕母加大妊娠期合并癥知識的宣傳力度，加強健康教育，及早發(fā)現(xiàn)孕期合并癥并采取干預(yù)措施，以減少妊娠期合并癥，提高新生兒出生Hb。

3.4晚期早產(chǎn)兒是其貧血的高風(fēng)險人群

本研究發(fā)現(xiàn)，出生胎齡為34～36+6周的晚期早產(chǎn)兒的貧血發(fā)生率也高于國內(nèi)報道[4-5]。本研究納入的289例早產(chǎn)兒中，主要以出生胎齡≥35周的早產(chǎn)兒為主，占61.2%(177/289)，與王希等[10]的報道相近。晚期早產(chǎn)兒胎齡和體重均接近足月兒，經(jīng)常被錯誤地認為與足月兒差別不大，往往被忽視。然而，與足月兒比較，晚期早產(chǎn)兒的生理和結(jié)構(gòu)仍不成熟，其發(fā)病率和死亡率的風(fēng)險較高，是早產(chǎn)兒中特殊的高危群體，仍需要密切監(jiān)護[11-12]。晚期早產(chǎn)的病因主要是因孕母合并子癇前期、前置胎盤和胎兒窘迫而進行的治療性早產(chǎn)[13]，通過剖宮產(chǎn)終止妊娠。隨著二孩政策的開放和輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，高齡產(chǎn)婦和多胎妊娠增多，剖宮產(chǎn)率增加，孕母失血和瘢痕子宮增多，孕母和胎兒貧血風(fēng)險增加。胎兒在孕晚期大量沉積鐵，且胎肺在孕晚期過渡發(fā)育并大量分泌肺泡表面活性物質(zhì)[10]。晚期早產(chǎn)則鐵沉積不足、胎肺發(fā)育不成熟，導(dǎo)致氣體交換障礙，加之剖宮產(chǎn)時肺液未經(jīng)產(chǎn)道擠壓排出，易并發(fā)呼吸窘迫綜合征等呼吸道疾病，使呼吸機使用增多，貧血風(fēng)險增加。因此，嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，并對晚期早產(chǎn)兒使用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟可減少晚期早產(chǎn)，對預(yù)防呼吸道并發(fā)癥有重要意義。

綜上所述，早產(chǎn)兒貧血發(fā)生率較高，且胎齡越小、出生體重越低，貧血發(fā)生率越高，但晚期早產(chǎn)兒也是貧血的高風(fēng)險人群。住院時間越長，采血相關(guān)性失血越多，貧血風(fēng)險越高。應(yīng)嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征以減少早產(chǎn)及晚期早產(chǎn)，并加強對早產(chǎn)兒及晚期早產(chǎn)兒的監(jiān)護，縮短住院時間，同時需要加大妊娠期合并癥知識的宣傳力度。本研究為單一中心的回顧性研究，今后應(yīng)進一步進行多中心研究以了解整個長治地區(qū)的早產(chǎn)兒貧血發(fā)生率情況，為長治地區(qū)防治早產(chǎn)兒貧血提供依據(jù)，并為早產(chǎn)兒提供更好的服務(wù)。