胡 妍，喻燕雯，李秀琴

(杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院 1.婦幼保健中心，2.婦產(chǎn)科，浙江 杭州 311100)

女性盆底功能障礙(pelvic floor dysfunction，PFD)是由于盆腔的支持結(jié)構(gòu)包括盆底肌肉群以及各個(gè)韌帶薄弱，失去正常的支持作用所致的解剖結(jié)構(gòu)異常。中老年婦女PFD的發(fā)生率約為20%～40%，遠(yuǎn)高于青年女性[1]。且由于中老年女性機(jī)體的性激素水平波動(dòng)幅度大，存在自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂、心理狀態(tài)不穩(wěn)定等癥狀，故PFD的發(fā)生將進(jìn)一步加重其軀體負(fù)擔(dān)，降低生活質(zhì)量。目前臨床中PFD的治療措施主要包括手術(shù)治療、藥物治療及盆底物理康復(fù)治療等。其中手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)高且花費(fèi)大，而藥物治療效果多不明顯，在改善患者臨床癥狀中應(yīng)用效果較差[2]。相比之下，安全有效的盆底物理康復(fù)治療方法被國際尿控協(xié)會(huì)(International Continence Society，ICS)推薦為輕中度壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)的首選治療措施[3]。該療法通過電生理等因素刺激盆底肌，指導(dǎo)患者被動(dòng)收縮盆底肌，進(jìn)而增強(qiáng)盆底結(jié)締組織支撐力，改善多種盆底肌功能障礙性疾病。為進(jìn)一步研究盆底物理康復(fù)治療在更年期婦女PFD中的治療效果，現(xiàn)開展如下研究。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2017年6月至2018年6月期間在杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院就診的中老年P(guān)FD患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為45～55歲；②月經(jīng)紊亂持續(xù)1～4年；③存在子宮脫垂、SUI等盆底肌功能障礙表現(xiàn)，其中子宮脫垂經(jīng)婦產(chǎn)科醫(yī)生行盆腔器官脫垂定量分度法(pelvic organ prolapse-quantitation，POP-Q)確診[4]，尿失禁經(jīng)壓力試驗(yàn)、指壓試驗(yàn)及尿動(dòng)力學(xué)等檢查確診[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心理障礙性疾病、精神性疾病者；②患有陰道炎、盆腔炎或泌尿系統(tǒng)感染者；③既往有盆腔手術(shù)史者；④伴有惡性腫瘤者；⑤植入心臟起搏器者；⑥伴有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病者。

最終納入研究的患者共84例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為治療組(采取自主盆底肌鍛煉+盆底物理康復(fù)治療，共42例)和對照組(采取自主盆底肌鍛煉，共42例)。治療組的年齡為45～55歲，平均年齡(51.26±5.13)歲，平均體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)(23.54±3.54)kg/m2，其中子宮脫垂者16例，SUI者25例。對照組的年齡為45～55歲，平均年齡(50.64±5.41)歲，平均BMI(24.16±4.12)kg/m2，子宮脫垂者18例，SUI者24例。兩組間一般資料沒有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，具有組間均衡可比性。本研究已經(jīng)由本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對象均已簽署知情同意書，自愿參與本研究。

1.2干預(yù)方法

兩組患者均接受常規(guī)健康宣教，包括指導(dǎo)其多食用富含維生素的食物，保持清淡飲食以防止便秘等內(nèi)容，同時(shí)進(jìn)行自主盆底肌鍛煉指導(dǎo)：囑咐患者每日進(jìn)行緊縮肛門訓(xùn)練，縮緊肛門3～5s后放松3s，每次鍛煉10min，3次/d，連續(xù)練習(xí)3個(gè)月。治療組則在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步接受盆底物理康復(fù)治療：①盆底肌電刺激聯(lián)合生物反饋：指導(dǎo)患者取仰臥位，連接好盆底康復(fù)治療儀，將中性電極片貼于髂骨表面皮膚及腹肌表面皮膚，將帶有電極片的探頭涂上導(dǎo)電膏，置于陰道內(nèi)，根據(jù)患者適應(yīng)程度，調(diào)整電刺激參數(shù)，給予電刺激治療20min后進(jìn)行生物模塊治療15min，治療從低頻至高頻循序漸進(jìn)。治療儀器為加拿大Thought technology Ltd公司制造的生物反饋電刺激治療儀(型號為SA9800)；②凱格爾運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者取其舒適體位，在醫(yī)生指導(dǎo)下逐漸放松腹部、臀部及大腿肌肉，行收縮肛門練習(xí)，收縮3～5s后放松3～5s，不斷重復(fù)上述動(dòng)作，連續(xù)練習(xí)100～150次。以上所有干預(yù)均持續(xù)3個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)

①觀察兩組干預(yù)前后Ⅰ類及Ⅱ類肌纖維疲勞度：采用PHENⅨ U8物理康復(fù)治療儀檢測患者Ⅰ類及Ⅱ類肌纖維疲勞度，黃色模塊的紅色曲線起點(diǎn)的最高點(diǎn)到6秒鐘終點(diǎn)的最高點(diǎn)的下降比率的百分比為肌纖維疲勞度；②觀察兩組干預(yù)前后盆腔動(dòng)態(tài)壓力：通過放置壓力探頭于陰道內(nèi)，經(jīng)壓力轉(zhuǎn)化器測得盆底最大收縮壓力值，正常范圍為80～150cmH2O；③觀察兩組干預(yù)前后尿墊試驗(yàn)的漏尿量：采用1h尿墊試驗(yàn)檢測尿失禁漏尿量[6]，≤2g為輕度，3g～9g為中度，10g～49g為重度，≥50g為極重度；④觀察兩組干預(yù)前后子宮脫垂程度：采用POP-Q評分評估兩組患者的子宮脫垂程度，盆腔脫垂程度分為5個(gè)度，0度為無盆腔器官脫垂；Ⅰ度為盆腔器官脫垂的最低點(diǎn)位于處女膜上>1cm處；Ⅱ度為盆腔器官脫垂的最低點(diǎn)位于處女膜上或下1cm處；Ⅲ度為盆腔器官脫垂最遠(yuǎn)部分位于處女膜下>1cm，但小于陰道長度；Ⅳ度為下生殖道完全下翻，盆腔器官脫垂的最低點(diǎn)至少與陰道長度相等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后Ⅰ類及Ⅱ類肌纖維疲勞度的比較

兩組干預(yù)后Ⅰ類及Ⅱ類肌纖維疲勞度均較干預(yù)前顯著降低(均P<0.05)。且治療組干預(yù)后Ⅰ類及Ⅱ類肌纖維疲勞度均顯著低于對照組(t值分別為30.43、12.93，均P<0.05)，見表1。

表1 兩組干預(yù)前后Ⅰ類及Ⅱ類肌纖維疲勞度比較

2.2兩組干預(yù)前后盆腔動(dòng)態(tài)壓力比較

治療組干預(yù)后盆腔動(dòng)態(tài)壓力較其干預(yù)前顯著升高(t=-11.85，P<0.05)，對照組干預(yù)前后盆腔動(dòng)態(tài)壓力無顯著性改變(t=-1.12，P>0.05)，治療組干預(yù)后盆腔動(dòng)態(tài)壓力顯著高于對照組(t=5.73，P<0.05)，見表2。

表2 兩組干預(yù)前后盆腔動(dòng)態(tài)壓力比較

2.3兩組干預(yù)前后1h尿墊試驗(yàn)漏尿量比較

治療組及對照組干預(yù)后1h尿墊試驗(yàn)漏尿量較干預(yù)前顯著減少(t值分別為23.85、4.78，均P<0.05)，且治療組干預(yù)后1h尿墊試驗(yàn)漏尿量顯著少于對照組(t=-9.78，P<0.05)，見表3。

表3 兩組干預(yù)前后1h尿墊試驗(yàn)漏尿量比較

2.4兩組治療前后子宮脫垂程度比較

干預(yù)前，兩組子宮脫垂程度無顯著性差異(P=0.88)，干預(yù)后治療組子宮脫垂程度顯著輕于對照組(P<0.05)，主要表現(xiàn)為治療組0度、Ⅰ度、Ⅱ度的人數(shù)均多于對照組，而Ⅲ度和Ⅳ度的人數(shù)少于對照組，見表4。

表4 兩組治療前后子宮脫垂程度的比較[n(%)]

3討論

3.1更年期女性盆底功能障礙的發(fā)生狀況

女性正常盆底功能的維持需要肌肉、結(jié)締組織和神經(jīng)相互作用。隨著年齡的增長，中老年女性的盆底及尿道周圍肌肉會(huì)不斷松弛，收縮能力降低，支撐作用減弱，從而引發(fā)女性PFD。此外，肥胖、多產(chǎn)次、難產(chǎn)、糖尿病、巨大兒分娩史也是加重盆底功能障礙的主要因素[7]。且由于人口老齡化的不斷加劇，PFD已成為更年期女性常見疾病之一，發(fā)病率高達(dá)20%～40%，且近年來呈現(xiàn)年輕化發(fā)病趨勢，嚴(yán)重影響中老年婦女的健康和生活質(zhì)量。

3.2更年期女性盆底功能障礙的常見治療措施

女性PFD的早期診斷和及時(shí)治療極為重要，目前臨床中常用的治療措施主要包括手術(shù)治療和保守治療。手術(shù)治療通常需花費(fèi)高額的費(fèi)用，且手術(shù)操作也可能扭曲患者解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致術(shù)后疼痛，甚至引起感染與身體排異反應(yīng)[8]。保守治療主要包括藥物治療和盆底康復(fù)治療，常應(yīng)用于輕、中度或因不耐受等因素不接受手術(shù)治療的患者。其中，藥物治療的效果多不明顯，相比之下，盆底肌肉訓(xùn)練和盆底物理康復(fù)治療等保守療法在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛，其效果也逐漸被患者認(rèn)可。盆底肌肉訓(xùn)練是指患者通過有意識(shí)地對盆底肌肉群進(jìn)行自主性收縮訓(xùn)練，從而增強(qiáng)盆底的神經(jīng)功能，在改善盆底肌群功能及周圍血液循環(huán)中具有一定的功效[9]。盆底肌物理康復(fù)治療則主要以電生理因素刺激盆底肌的方式指導(dǎo)患者被動(dòng)收縮盆底肌肉，通過不斷的練習(xí)逐漸恢復(fù)盆底肌功能，進(jìn)而幫助患者盆底肌功能自主恢復(fù)。

3.3盆底物理康復(fù)療法對更年期女性盆底功能障礙的治療效果

女性盆底是由封閉骨盆出口的多層肌肉與筋膜組成，盆底肌肉功能的評估包括陰道壓力檢測、盆底表面肌電檢測及體格檢查等。本研究中對照組采用自主盆底功能訓(xùn)練，在持續(xù)進(jìn)行3個(gè)月的訓(xùn)練后，其盆底肌纖維疲勞度均明顯減輕，漏尿量也明顯減少，但盆腔動(dòng)態(tài)壓力及子宮脫垂程度并未得到明顯改善，提示自主盆底訓(xùn)練并不能滿足患者治療需求。而本研究中治療組患者在進(jìn)行為期3個(gè)月的盆底肌物理康復(fù)治療后，其盆底Ⅰ類及Ⅱ類肌纖維疲憊度較治療前顯著減輕，盆腔動(dòng)態(tài)壓力也明顯下降，且兩項(xiàng)指標(biāo)的改善幅度均明顯高于對照組，提示盆底肌纖維的耐力與穩(wěn)定性均得到了有效改善。

本研究中采取的盆底物理康復(fù)治療聯(lián)合應(yīng)用了電刺激、生物反饋及凱格爾運(yùn)動(dòng)。其中電刺激治療以患者感覺為指導(dǎo)，以不同頻率及脈沖的電流刺激盆底肌肉群，促使血管平滑肌及橫紋肌收縮，進(jìn)而提高盆底肌肉群血液循環(huán)，增強(qiáng)組織自我修復(fù)功能[10]。生物反饋治療可將盆底肌電信號通過電流形式轉(zhuǎn)換為直觀的波形信號，醫(yī)生可借助波形信息準(zhǔn)確指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌收縮運(yùn)動(dòng)。在此基礎(chǔ)上，配合凱格爾運(yùn)動(dòng)能有效收縮松弛盆底肌群，促進(jìn)盆底肌功能修復(fù)。

本研究結(jié)論與此前類似研究較為一致。孫航等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)盆底生物反饋電刺激聯(lián)合盆底肌鍛煉干預(yù)能有效改善女性壓力性尿失禁的癥狀，且治療后復(fù)發(fā)率低。周萍等[12]的研究也指出，電刺激生物反饋聯(lián)合盆底肌肉功能鍛煉能有效促進(jìn)輕中度婦女PFD患者的康復(fù)效果。此外，國外相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)盆底生物反饋電刺激聯(lián)合盆底肌肉鍛煉干預(yù)對女性盆底肌功能及壓力性尿失禁癥狀的改善效果更為顯著[13]。

綜上所述，盆底物理康復(fù)治療能有效提高更年期PFD婦女盆底肌自我恢復(fù)能力，改善盆底肌纖維疲勞度與盆腔動(dòng)態(tài)壓力，減輕患者的尿失禁及子宮脫垂程度，是一種安全有效的治療方式。