焦錕 馬 松 王晗

（睢縣中醫(yī)院外四科，河南商丘476900）

重癥顱腦損傷患者顱內(nèi)壓會(huì)顯著升高，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)是臨床治療的主要手段，但是由于減壓過快導(dǎo)致填塞效應(yīng)消失，出現(xiàn)再灌注損傷，引起患者術(shù)期急性腦膨出、遲發(fā)性血腫與術(shù)后腦梗死等并發(fā)癥[1]?？刂菩詼p壓術(shù)在標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)上進(jìn)行改進(jìn)，階梯式減壓減少術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生[2]。本研究對控制性減壓與標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重癥顱腦損傷臨床療效進(jìn)行對比，為重癥顱腦損傷患者尋求一種更安全的治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：以本院2017年5月至2018年10月重癥顱腦損傷患者100例為研究對象，按治療方式不同分為觀察組和對照組，觀察組49例，對照組51例。對照組年齡22～72歲，平均年齡為（43.15±4.67）歲；男30例，女21例；瞳孔擴(kuò)大單側(cè)38例，雙側(cè)13例；受傷原因交通事故傷31例、高空墜落傷11例，擊打傷9例。觀察組年齡21～70歲，平均年齡為（42.34±5.01）歲，男 32例，女 17例；瞳孔擴(kuò)大單側(cè)37例，雙側(cè)12例；受傷原因車禍傷28例、高空墜落傷12例，擊打傷9例。兩組患者的臨床資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組：標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)?；颊哐雠P在病床上，從顴弓向上1.5 cm出行切口，經(jīng)耳廓矢狀線延伸至頂骨到達(dá)前額發(fā)際線，向前平皮緣，向下平皮顴弓上緣，向下距離中線2～3 cm，其余部分緊臨皮緣下開窗，骨窗的平均面積在12 cm×15 cm左右。以十字狀切開顱內(nèi)硬腦膜，徹底除去血腫和已經(jīng)壞死的腦組織，術(shù)中可切除部分非功能區(qū)腦組織，增加容積，降低顱內(nèi)壓，取自體骨膜或人工硬膜修補(bǔ)縫合硬膜，于皮下或硬膜下殘腔引流，排除術(shù)期滲血，術(shù)后縫合切口，恢復(fù)顱腔密閉性。

1.2.2 觀察組：控制性減壓術(shù)手術(shù)。顱骨鉆孔，除去骨瓣，骨窗位置與中顱窩底平，形成地位減壓骨窗，選擇血腫最厚處切開硬膜，使血腫緩慢流出，初步減壓，若出現(xiàn)腦膜張力過高或腦膨出跡象，可采取增加吸氧濃度過度通氣或靜脈滴甘露醇方式減壓，若無腦膨出，則徹底清除血腫，切除受損腦組織，止血。待顱內(nèi)壓穩(wěn)定不再升高，縫合傷口。

1.3 觀察指標(biāo)：①比較兩組術(shù)前、術(shù)后顱內(nèi)壓的變化；②兩組術(shù)期急性并發(fā)癥：急性腦膨出、遲發(fā)性血腫與術(shù)后腦梗死的發(fā)生率；③術(shù)后6個(gè)月預(yù)后評估：格拉斯哥預(yù)后評分（GOS評分）1～5分，恢復(fù)良好5分，輕度傷殘4分，中重度傷殘3分，植物生存2分，死亡1分。其中5～4分表示預(yù)后良好，1～3分表示為預(yù)后不良。預(yù)后良好率=（恢復(fù)良好+輕度傷殘）/總患者×100%。

1.4 數(shù)據(jù)分析：運(yùn)用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗(yàn)，等級資料行秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不同時(shí)間點(diǎn)行重復(fù)測量方差分析，進(jìn)一步兩兩LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者不同點(diǎn)顱內(nèi)壓的變化情況：兩組患者術(shù)后顱內(nèi)壓均降低，且觀察組術(shù)后1、3、5 d顱內(nèi)壓均低于對照組（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者不同點(diǎn)率顱內(nèi)壓的變化 （±s）

表1 兩組患者不同點(diǎn)率顱內(nèi)壓的變化 （±s）

注：與術(shù)前相應(yīng)值比*P＜0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后1d 術(shù)后3d 術(shù)后5d觀察組 34.13±4.64 31.01±3.11*22.21±2.54*14.67±2.28*對照組 33.85±4.53 35.42±2.98*28.31±2.32*21.73±2.47*F 組間值 145.959 F 時(shí)間值 464.828 F 組間 *時(shí)間值 25.007 P 組間值 0.000 P 時(shí)間值 0.000 P 組間 *時(shí)間值 0.000

2.2 兩組患者手術(shù)期間急性并發(fā)癥的比較：觀察組重癥顱腦損傷患者術(shù)中急性腦膨出、遲發(fā)性血腫與術(shù)后腦梗死明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表 2。

表2兩組患者手術(shù)期間急性并發(fā)癥的比較[（%）]

2.3 比較術(shù)后6個(gè)月兩組患者預(yù)后：三個(gè)月后，觀察組植物狀態(tài)和死亡率明顯低于對照組（P＜0.05），且預(yù)后良好狀態(tài)明顯高于對照組（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者GOS評分 [n（%）]

3 討論

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)可以快速徹底的清除創(chuàng)傷造成的壞死腦組織和淤血，同時(shí)可以快速降低顱內(nèi)壓，減少對顱內(nèi)血管和神經(jīng)的壓迫作用以及填塞效應(yīng)，降低腦損傷，在臨床治療上得到廣泛的應(yīng)用[3]?？刂菩詼p壓術(shù)針對這一問題進(jìn)行改進(jìn)，手術(shù)過程中運(yùn)用多種方法，采取階梯式減壓法，緩慢降低顱內(nèi)壓，從而有效降低術(shù)中急性腦膨出和再灌注的發(fā)生，保護(hù)腦組織和神經(jīng)系統(tǒng)[4]。

本研究比較控制性減壓與標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)在治療重癥顱腦損傷的療效差異。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后1、3、5 d顱內(nèi)壓均低于術(shù)前，采用控制性減壓組術(shù)后顱內(nèi)壓減緩的效果明顯高于標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓，原因可能是術(shù)中階梯式降壓，各個(gè)時(shí)間段壓力變化較小，降低神經(jīng)血管破裂的發(fā)生，有效阻止術(shù)期并發(fā)癥的出現(xiàn)，有效的保護(hù)神經(jīng)血管和功能組織[5]。另外，控制性減壓出現(xiàn)的術(shù)中急發(fā)性腦膨出、術(shù)后遲發(fā)型血腫和腦梗死并發(fā)癥顯著低于標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，適度的控制性減壓可以減少由于壓力快速變化導(dǎo)致的血管擴(kuò)張、腦灌注過量導(dǎo)致的急性腦膨出的發(fā)生；減少神經(jīng)血管破裂，有效避免了填塞效應(yīng)及遲發(fā)性血腫的發(fā)生；血壓緩慢降低，腦組織無明顯移位，沒有血管之間牽拉引起的變形、扭曲，降低大面積腦梗的發(fā)生[6]。本研究控制性減壓患者預(yù)后良好率高達(dá)71.43%，高于標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓治療。

綜上所述，相較于標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓，控制性減壓能夠平緩的降低患者顱內(nèi)壓，減少因顱內(nèi)壓的劇烈變化導(dǎo)致的再度腦損傷，有效減少手術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn)，患者術(shù)后恢復(fù)更好，預(yù)后良好。