黃志東 李朝陽 楊吉雄 溫金鴻

（湛江市第二人民醫(yī)院麻醉科，廣東湛江 524003）

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，人們?nèi)粘ｏ嬍沉?xí)慣的改變，結(jié)腸癌發(fā)病率呈上升趨勢[1]。關(guān)于結(jié)腸癌的手術(shù)治療方案，目前臨床應(yīng)用廣泛的是腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2]。本研究，探討超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)阻滯效果、應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響，取得一定的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2017年11月至2019年10月來我院行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者80例，根據(jù)治療方案的不同分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，各40例。對照組男23例，女17例，年齡44～71歲，平均（60.15±2.17）歲，身高 157～176cm，平均（165.35±6.23）cm，體重 51～77kg，平均（65.71±4.98）kg；實(shí)驗(yàn)組男 25例，女 15例，年齡 43～75歲，平均（63.14±3.26）歲，身高 159～173cm，平均（168.43±5.33）cm，體重 48～71kg，平均（67.41±6.28）kg。兩組患者在年齡、身高、體重等一般臨床資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 方法：對照組采用全麻麻醉方式，使用誘導(dǎo)藥物有咪達(dá)唑侖0.02mg/kg，羅庫溴銨0.8 mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、丙泊酚2mg/kg快速誘導(dǎo)，隨后氣管插管，連接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。手術(shù)期間持續(xù)給予患者瑞芬太尼與丙泊酚，瑞芬太尼劑量6～15μg/（kg·h），丙泊酚劑量4～8mg/（kg·h），間斷給予患者羅庫溴銨，劑量0.3～0.5mg/（kg·h），保證患者的血壓和心率波動小于原始的20%。觀察組在對照組麻醉誘導(dǎo)基礎(chǔ)上采用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯?；颊咛幯雠P位，常規(guī)殺菌消毒，采用便攜彩色多普勒超聲診斷儀，將探頭放至腹壁雙側(cè)肋緣下，與肋緣基本平行，由淺入深對腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、深部腹腔內(nèi)容顯影后，在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下由腹壁前內(nèi)側(cè)向后外側(cè)進(jìn)針，穿刺至腹橫肌平面，推2mL生理鹽水注入肌層進(jìn)行分離，待超聲顯示兩層肌肉筋膜層之間形成液性暗區(qū)后，回抽無血無氣時(shí)緩慢注入0.25%羅哌卡因20mL，讓其在間隙中擴(kuò)散，此時(shí)可以見到藥物慢慢將腹橫肌壓迫向腹腔部位。對側(cè)使用相同方法進(jìn)行阻滯。

1.3 臨床觀察指標(biāo)：比較兩組動脈血?dú)饨Y(jié)果。采用血?dú)夥治鰞x測定患者術(shù)后動脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、血 pH 及血氧飽和度（SPO2）并記錄。比較兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動力學(xué)變化。記錄麻醉前（T0）、拔管時(shí)（T1）、術(shù)后 8h（T2）、術(shù)后 24h（T3）、術(shù)后 48h（T4）患者的 平均動脈壓（MAP）和心率（HR）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：運(yùn)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組動脈血?dú)饨Y(jié)果比較：與對照組相比，觀察組 PaO2、SPO2、血 pH 均顯著增高，而 PaCO2明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表 1。

表1 兩組動脈血?dú)饨Y(jié)果比較 （±s）

表1 兩組動脈血?dú)饨Y(jié)果比較 （±s）

nPaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）pHSPO2（%）對照組 40 37.94±11.21 6.26±0.93 7.28±0.02 95.23±0.19觀察組 40 43.68±12.16 4.38±0.25 7.93±0.03 97.89±0.11 t值 2.195 12.346 114.017 76.628 P值 0.031 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動力學(xué)變化比較：在T0、T1時(shí)刻比較，兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；在 T2、T3、T4時(shí)刻比較，觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表 2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動力學(xué)變化比較 （±s）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動力學(xué)變化比較 （±s）

MAP（mmHg）HR（次/min）T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4對照組 93.82±7.71 94.12±9.04 92.27±6.74 91.71±8.55 90.43±7.05 72.94±8.05 91.16±9.84 75.29±8.44 74.01±9.46 72.08±8.15觀察組 94.23±7.64 92.03±8.72 84.02±7.86 85.84±8.23 84.12±7.51 71.23±7.41 88.62±9.01 70.05±4.48 68.24±5.78 66.08±7.42 t值 0.238 1.052 5.039 3.128 3.874 0.988 1.204 3.468 3.291 3.442 P值 0.811 0.295 0.000 0.002 0.000 0.326 0.232 0.000 0.001 0.000

3 討論

腹橫肌平面阻滯（Transversus abdominis plane block，TAPB）是一種在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間筋膜層內(nèi)注射局麻藥從而阻滯前側(cè)腹壁神經(jīng)的手段，可以給前腹壁帶來較好的鎮(zhèn)痛效果[3]。關(guān)于腹部手術(shù)的麻醉，以往的報(bào)道主要是減輕術(shù)后疼痛、減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥劑量，然而隨著腹橫肌平面阻滯的推廣，腹橫肌平面阻滯技術(shù)因其操作簡便、作用明顯等優(yōu)點(diǎn)，具有非常大的臨床應(yīng)用前景[4]。

在腹腔鏡手術(shù)中，由于人工氣腹的建立，腹腔內(nèi)壓急劇增加，體內(nèi)CO2濃度升高，給循環(huán)和內(nèi)環(huán)境帶來一定的影響。腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)由于氣腹時(shí)間較久，患者循環(huán)功能和pH變化較為強(qiáng)烈。本研究中，與對照組相比，觀察組PaO2、SPO2、血pH均顯著增高，而PaCO2明顯降低，說明腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)中要抑制術(shù)中有害循環(huán)反應(yīng)還要抑制心肌及血管平滑肌對兒茶酚胺的反應(yīng)[5]。單純?nèi)殡m然使大腦功能受到抑制，但是無法抑制交感神經(jīng)和垂體系統(tǒng)的激活，由于腹腔鏡手術(shù)不斷變換體位，氣腹過程中腹部肌肉拉伸機(jī)械刺激、CO2吸入時(shí)膈肌升高，膈肌分布區(qū)神經(jīng)的興奮，故腹橫肌平面阻滯可以緩解膈肌的過度興奮，不抑制呼吸，有效地阻滯交感神經(jīng)，降低MAP、減少心肌耗氧量，非常適用于做腹腔鏡全麻的輔助手段[6]。兩組患者M(jìn)AP和HR值，在T0、T1時(shí)刻比較無顯著性差異，在T2、T3、T4時(shí)刻比較，觀察組均低于對照組，說明超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯能較明顯地穩(wěn)定心血管功能，同時(shí)對術(shù)后鎮(zhèn)痛及恢復(fù)具有良好效果。

綜上所述，腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)中，采用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯可以緩解膈肌的過度興奮，同時(shí)不抑制呼吸，很適合作為腹腔鏡全麻的輔助手段，對于減少麻醉用藥和應(yīng)激反應(yīng)具有明顯的意義。