歐夢仙，劉宇，鄭智，陳靜，王朝陽，楊開連，盧鳳玲，吳詩詩

（1 首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)外科，北京，100053；2 北京中醫(yī)藥大學護理學院，北京，100029；3 中日友好醫(yī)院呼吸科，北京，100029；4 北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科，北京，100007）

支氣管哮喘（簡稱哮喘）是全球范圍內(nèi)的常見病、多發(fā)病，導(dǎo)致社會經(jīng)濟負擔不斷增長［1］。我國哮喘患者約有3000 萬人，14 歲及以上人群哮喘患病率為1.24%，近年來患病率呈逐漸上升趨勢［2-3］。疾病知識水平是患者健康素養(yǎng)的一種體現(xiàn)，是建立積極、正確的信念與態(tài)度，改變健康相關(guān)行為的基礎(chǔ)［4-5］。哮喘患者疾病知識水平與自我管理能力呈正相關(guān)［6］，評估哮喘患者疾病知識水平，從而制定相對應(yīng)的健康教育計劃，有利于提高患者的自我管理能力。目前，國內(nèi)缺少系統(tǒng)全面測評哮喘患者疾病知識的問卷，以往研究多使用國外量表或自擬問卷，多集中于測評病因、用藥和癥狀管理（避免哮喘誘發(fā)因素及急性發(fā)作急救措施）方面，缺少自我監(jiān)測方法及技術(shù)方面的測評［7-9］。因此，本研究在參考文獻基礎(chǔ)上，采用專家函詢法編制支氣管哮喘患者疾病知識問卷，并應(yīng)用于哮喘患者，評估患者疾病知識掌握情況，以期為護士制定個性化、有針對性的患者健康教育計劃提供測評工具。

1 資料與方法

1.1 理論依據(jù)

問卷以加拿大安大略護士學會（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）2017年發(fā)布指南《成人哮喘護理：促進哮喘控制（第二版）》［10］，RNAO 指南推薦應(yīng)基于患者的學習需求，對哮喘患者的基本技能和自我管理進行教育，內(nèi)容包括：哮喘的病理生理學、藥物和設(shè)備技術(shù)、自我監(jiān)測、行動計劃、誘發(fā)因素的識別和管理及戒煙。本研究以RNAO 指南中的哮喘教育內(nèi)容為理論框架編制哮喘患者疾病知識問卷。

1.2 編制問卷

1.2.1 形成問卷初稿 考慮到國內(nèi)外醫(yī)療差異，結(jié)合我國《支氣管哮喘防治指南（2016年版）》［2］及文獻回顧［11-14］編制“支氣管哮喘患者疾病知識問卷（初稿）”。問卷初稿包括疾病性質(zhì)（哮喘的病理生理學，4 個條目）、藥物治療（藥物治療與觀察，11個條目）、避免哮喘發(fā)作（誘發(fā)因素的識別和管理及戒煙，11 個條目）和自我監(jiān)測（8 個條目）4 個維度，共34 個條目。

1.2.2 專家函詢

1.2.2.1 專家情況 在北京市選取5 名哮喘方面臨床醫(yī)師3 名、護理管理1 名、護理教育者1 名作為函詢專家。其中，副高級職稱2 名（40.00%），中級職稱3 名（60.00%）；博士4 名（80.00%），碩士1名（20.00%）；年齡34～42 歲，平均（37.82±3.80）歲。本研究通過2 輪德爾菲法專家函詢，每輪間隔2周。專家針對每個條目的重要程度按4 級評分法進行評分（A=非常相關(guān)，B=較強相關(guān)，C=弱相關(guān)，D=不相關(guān)）。同時設(shè)置開放性問題以了解專家對量表及條目的補充建議和修改意見。經(jīng)過課題研究組集體評議后，對條目進行修改、刪除或增加。

1.2.2.2 兩輪專家函詢 第一輪專家函詢對3 個條目進行修改，“疾病性質(zhì)”維度中第4 條“哮喘發(fā)病主要是因為人體對某種物質(zhì)過敏而產(chǎn)生了過敏反應(yīng)”改為“大部分哮喘患者發(fā)病是因為對某種物質(zhì)過敏而產(chǎn)生了過敏反應(yīng)”?！八幬镏委煛本S度中第3 條“長期單獨使用支氣管舒張劑如沙丁胺醇（萬托林），此類藥物能一直很好地控制哮喘”中的“此類藥物”刪除?！氨苊庀l(fā)作”維度第5 條“主動吸煙均可引起哮喘發(fā)作或加重，但被動吸煙不會”改為 “吸煙或被動吸煙均可引起哮喘發(fā)作或加重”；并刪除4 個條目，即“藥物治療”維度中的“哮喘發(fā)作時需使用抗生素治療”，“避免哮喘發(fā)作”維度中的 “晚上打開臥室的窗戶睡覺可防止夜間哮喘發(fā)作”“霧霾天戴口罩對哮喘控制并沒有幫助”“在運動前10min 使用某些藥物如沙丁胺醇 （萬托林），并不能阻止運動中的哮喘發(fā)作”。第二輪專家函詢，專家認為修改后條目合理，未提出修改意見。

1.2.3 預(yù)調(diào)查形成問卷終稿 采用便利抽樣法選取2018年6月本市某三級甲等綜合醫(yī)院呼吸科住院哮喘患者30 例進行預(yù)調(diào)查，根據(jù)患者反饋，對患者不理解的條目進行修改?；颊呒{入標準：①符合《支氣管哮喘防治指南（2016年版）》診斷標準［2］確診為哮喘；②年齡≥18 歲。排除標準：①嚴重心、肺、肝、腎等臟器功能受損；②意識不清或認知和智力障礙，不能溝通；③妊娠期哮喘?；颊咦栽讣尤氡狙芯?，并簽署知情同意書。30 例預(yù)調(diào)查患者男16 例，女14 例；年齡27～70 歲，平均（51.32±12.81）歲；病程中位數(shù)2.55年，四分位數(shù)1.40～5.50年；文化程度初中8 例（26.67%），中專及高中11 例（36.67%），大學及以上11 例（36.67%）?？倖柧鞢ronbach’s α 系數(shù)為0.822，患者反饋問卷內(nèi)容簡單易懂無需修改，形成的最終問卷包括30 個條目，4 個維度，其中“疾病性質(zhì)”4 個條目，“藥物治療”10 個條目，“避免哮喘急性發(fā)作”8 個條目，“自我監(jiān)測”8 個條目。問卷采用自評式是非題作答方式，有“正確”“錯誤”“不知道”3 個選項，回答正確計1 分，回答錯誤或不知道計0 分；問卷得分范圍為0～30，得分越高表示疾病知識掌握程度越好。

1.3 問卷的應(yīng)用

1.3.1 研究對象 2018年7月—9月，采用便利抽樣選擇本市某三級甲等綜合醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院哮喘患者，應(yīng)用支氣管哮喘患者疾病知識問卷對其進行調(diào)查，納入標準與排除標準同預(yù)調(diào)查。本次調(diào)查中人口學資料包含性別、年齡、病程、文化程度等。按問卷條目5～10 倍計算樣本量［15］，同時考慮到10.0%的樣本流失率，因此本次樣本量至少165 例。

1.3.2 調(diào)查方法 由2 名經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調(diào)查員對符合納入標準的患者發(fā)放紙質(zhì)問卷，并講解調(diào)查目的、意義及問卷填寫要求，確保患者在充分理解的基礎(chǔ)上獨立答題，如患者不識字或無法自填，則由調(diào)查員逐一朗讀，協(xié)助其完成問卷。填完后，由調(diào)查員現(xiàn)場檢查并回收，若有遺漏處，協(xié)助患者補齊。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)尋入Excel 2016，使用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。①描述性統(tǒng)計：計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進行統(tǒng)計描述，計量資料采用均數(shù)±標準差進行描述。②專家的積極系數(shù)即專家函詢表的回收率，說明專家對該研究項目的關(guān)心程度，一般不能低于50.0%［16］。③專家權(quán)威程度用Cr 表示，取決于專家對問卷內(nèi)容的熟悉程度以及判斷依據(jù)，權(quán)威系數(shù)（Cr）等于熟悉程度（Cs）和判斷系數(shù)（Ca）的算術(shù)平均值，一般認為Cr> 0.7 為可接受范圍［17］。④問卷內(nèi)容效度：根據(jù)第二輪函詢5 位專家對問卷每個條目與哮喘知識相關(guān)程度的評價結(jié)果，計算內(nèi)容效度指數(shù)（content validity index，CVI）［18］，實際應(yīng)用時一般認為CVI>0.9 較好［19］。⑤問卷信度： 根據(jù)問卷應(yīng)用調(diào)查結(jié)果測評問卷內(nèi)部一致性信度，采用Cronbach’s α 系數(shù)表示［20］，實際應(yīng)用時一般認為Cronbach’s α 在0.6～0.8 間表示量表信度較好［21］。

2 結(jié)果

2.1 患者人口學特征

本研究共發(fā)放調(diào)查問卷180 份，回收有效問卷173 份，有效率為96.11%?；颊吣挲g18～76 歲，平均（50.01±12.73）歲。病程中位數(shù)4.70年，四分位數(shù)1.45 ～11.85年。文化程度：小學及以下14 例（8.09%），初中34 例（19.65%），中專及高中61 例（35.26%），大學及以上64 例（36.99%）。合并癥：有159 例（91.90%），無14 例（8.09%）

2.2 支氣管哮喘患者疾病知識問卷專家函詢結(jié)果

①兩輪專家函詢均發(fā)出5 份函詢表，收回5份，回收率100 .00%，專家積極系數(shù)均為100.00%。②兩輪專家權(quán)威系數(shù)均為0.921。

2.3 支氣管哮喘患者疾病知識問卷的內(nèi)容效度與信度

問卷各條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（item-level CVI，I-CVI）在0.800～1.000 之間，問卷水平內(nèi)容效度指數(shù) （scale-level，S-CVI） 為0.930；總問卷Cronbach’s α 系數(shù)為0.866，其中疾病性質(zhì)、治療藥物、避免哮喘發(fā)作、自我監(jiān)測4 個維度Cronbach’s α系數(shù)分別為0.683、0.629、0.621、0.680。

2.4 支氣管哮喘患者疾病知識問卷應(yīng)用

支氣管哮喘患者疾病知識問卷內(nèi)容及調(diào)查結(jié)果見表1。由表1可見，哮喘患者疾病知識得分3～29 分，平均（16.94±5.45）分，處于中等水平；其中“疾病性質(zhì)”維度得分1～4 分，平均（2.60±0.91）分；“藥物治療”維度得分0～10 分，平均（4.82±2.14）分；“避免哮喘發(fā)作”維度得分0～8 分，平均（5.01±1.95）分；“自我監(jiān)測維度0～8 分，平均（4.83±2.10）分；各維度正確回答率>50.0%的條目分別占各維度條目總數(shù)的百分比為：“疾病性質(zhì)” 維度75%、“藥物治療” 維度30.0%、避免 “哮喘發(fā)作” 維度87.5%、“自我監(jiān)測”維度62.5%，患者藥物治療、自我監(jiān)測方面知識掌握較差。

表1 支氣管哮喘患者疾病知識問卷內(nèi)容及調(diào)查結(jié)果 （n=173）

3 討論

3.1 問卷編制的意義

哮喘是發(fā)病率日益增高的常見慢性病，達到并維持哮喘控制是哮喘管理的長期目標。然而，我國哮喘總體控制率僅為28.5%，遠低于北美發(fā)達國家的45.0%～47.0%［22-24］。研究顯示［25］，缺乏有效的教育、患者自我管理意識差是我國哮喘控制率低的原因?；颊吡己玫募膊≈R水平有賴于有效的健康教育，可促進疾病相關(guān)自我管理行為［26］。準確評估哮喘患者疾病知識水平，是制定個性化健康教育的第一步。目前，我國尚缺少能系統(tǒng)全面測評哮喘患者疾病知識問卷，既往研究多使用自擬問卷，問卷編制缺乏理論支持，結(jié)構(gòu)欠清晰［27-28］。因此，有必要基于理論編制哮喘患者疾病知識問卷，使臨床能夠高效、及時地對哮喘患者的疾病知識水平進行評估，為后續(xù)提供個性化的健康教育奠定基礎(chǔ)。本研究以RNAO 指南［10］中的哮喘教育內(nèi)容為理論框架編制支氣管哮喘患者疾病知識問卷。作為構(gòu)建問卷內(nèi)容的理論框架，RNAO 指南明確指出健康教育內(nèi)容應(yīng)滿足患者自我管理需求，涵蓋基本技能和疾病相關(guān)知識內(nèi)容，體現(xiàn)了“以患者為中心”的健康教育理念。

3.2 支氣管哮喘患者疾病知識問卷的評價

效度用于反映問卷測量結(jié)果與真實值的接近程度，信度用于反應(yīng)問卷能否穩(wěn)定測量所測的事物或變量，其中內(nèi)容效度和問卷一致性信度Cronbach’s α 系數(shù)應(yīng)用較多［29-30］。本研究使用內(nèi)容效度和內(nèi)部一致性信度對問卷進行評價。問卷內(nèi)容效度根據(jù)專家函詢結(jié)果計算，專家組成員均具有哮喘醫(yī)學或教育學背景，具有較高的知識水平和較強的專業(yè)能力，確保研究的質(zhì)量。兩輪函詢專家積極系數(shù)均為100.00%，說明專家積極性高；兩輪函詢專家權(quán)威系數(shù)均為0.921，說明專家權(quán)威性較高，函詢結(jié)果可信度高。根據(jù)第二輪函詢結(jié)果，計算問卷水平S-CVI 為0.930，各條目水平的I-CVI 均在0.800 以上，說明量表具備較好的內(nèi)容效度。通過現(xiàn)況調(diào)查，問卷總體Cronbach’s α 系數(shù)為0.866，各維度Cronbach’s α 系數(shù)均大于0.60，提示問卷具有較好的信度。

3.3 支氣管哮喘患者疾病知識問卷臨床應(yīng)用的效果分析

173 例哮喘患者疾病知識水平調(diào)查結(jié)果顯示，患者知識水平處于中等水平，其中“疾病性質(zhì)”“避免哮喘發(fā)作” 維度正確回答率高，“藥物治療”“自我監(jiān)測”維度正確回答率較低?！八幬镏委煛本S度中反應(yīng)哮喘控制藥物與緩解藥物區(qū)別和使用方法的條目2、3、4、5 正確回答率均<50.0%?！白晕冶O(jiān)測”維度反應(yīng)如何使用峰流速儀進行哮喘自我監(jiān)測的條目6、7、8 正確回答率均<50.0%，這與賈紅光等［31］的研究結(jié)果一致。分析原因可能與本次調(diào)查的住院哮喘患者病程相對較短，大部分未接受過系統(tǒng)的健康教育，對哮喘沒有全面認識有關(guān)。因此，建議臨床為患者提供有針對性、系統(tǒng)、全面的哮喘健康教育，尤其是哮喘控制類藥物與緩解類藥物的功效與區(qū)別的知識，提高患者用藥依從性。同時，還應(yīng)重視哮喘患者自我監(jiān)測的教育，尤其是峰流速儀使用方面的教育。向患者講解呼氣流量峰值（peak expiratory flow，PEF） 是簡易肺功能指標，動態(tài)監(jiān)測PEF 可在哮喘癥狀出現(xiàn)之前提示病情惡化，是自我監(jiān)測中重要的內(nèi)容［32］。強調(diào)正確使用峰流速儀測量PEF 的重要性，防止因技術(shù)不佳出現(xiàn)測量和記尋不準［33］。總之，哮喘患者疾病知識水平還有待提高，對患者的健康教育可從入院開始，評估患者疾病知識水平后根據(jù)患者需求進行針對性的健康教育，使患者掌握基礎(chǔ)的疾病性質(zhì)和如何避免哮喘發(fā)作知識的同時掌握治療藥物和自我監(jiān)測技術(shù)，以促進患者哮喘控制。

3.4 研究局限性與展望

本研究的不足之處在于：①本研究對問卷進行了信度、內(nèi)容效度的初步評價，但僅選取1 所醫(yī)院住院哮喘患者，可能存在選擇偏倚，后續(xù)從不同醫(yī)院抽樣擴大樣本量，并納入其他信度 （如分半信度、重測信度）、效度（如結(jié)構(gòu)效度）等評價指標對問卷的穩(wěn)定性和可靠性進一步驗證，使其更具科學性。②本研究僅對哮喘患者疾病知識水平現(xiàn)狀進行描述，未分析影響哮喘患者疾病知識水平的因素，下一步可繼續(xù)探索影響哮喘患者疾病知識水平的因素。

4 結(jié)論

綜上所述，本研究編制的支氣管哮喘患者疾病知識問卷，初步顯示具有較好的信度和內(nèi)容效度，能夠反應(yīng)哮喘患者疾病知識水平，為醫(yī)護人員評估哮喘患者疾病知識水平提供了科學的測評工具。通過使用此問卷對住院哮喘患者進行疾病知識測評，提示住院哮喘患者疾病知識水平有待提高，應(yīng)注意加強做好患者藥物治療和疾病監(jiān)測方面的健康教育工作。