鐘夢詩，王愛鳳，佘菲，費楠楠，戴路，陳梅，丁漣沭，張青

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院1 神經(jīng)外科；2 護理部；3 ICU，江蘇淮安，223300）

膠質(zhì)瘤為顱內(nèi)高發(fā)腫瘤，占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的50%～60%，手術(shù)為主的綜合治療仍是其主要治療手段，但5年生存率僅為35%～50%［1-2］。由于膠質(zhì)瘤較高的復(fù)發(fā)率和進展率，其不僅給患者帶來生理上的不適，還會帶來一系列心理問題，嚴(yán)重影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量。其中，癌癥復(fù)發(fā)恐懼（fear of cancer recurrence，F(xiàn)CR） 是最常見的心理反應(yīng)之一［3］，其是指癌癥患者對癌癥復(fù)發(fā)、進展或轉(zhuǎn)移的恐懼，表現(xiàn)為對身體的過度檢查、過度警覺及過分關(guān)注，并將某些癥狀如疼痛、胸悶等認(rèn)為是疾病加重的征兆。研究發(fā)現(xiàn)［4］，39%～97%的患者存在不同程度的癌癥復(fù)發(fā)恐懼。領(lǐng)悟社會支持是個體在應(yīng)激過程中體驗到的被尊重、理解和支持的情緒反應(yīng)，能夠幫助個體減輕應(yīng)激，有效應(yīng)對。心理彈性屬積極心理學(xué)范疇，是個體在創(chuàng)傷性事件中積極應(yīng)對、良好適應(yīng)的過程，可能會減輕對癌癥復(fù)發(fā)恐懼的影響［5-6］。研究表明［7］，領(lǐng)悟社會支持高的個體往往心理彈性水平也越高，能夠降低創(chuàng)傷性事件對自己的影響。目前，國內(nèi)對癌癥復(fù)發(fā)恐懼的研究多集中在其現(xiàn)況調(diào)查及影響因素上，缺乏與心理彈性、領(lǐng)悟社會支持等積極心理相關(guān)的研究，對于三者關(guān)系的研究更是較少。本研究旨在探討心理彈性在膠質(zhì)瘤患者領(lǐng)悟社會支持與癌癥復(fù)發(fā)恐懼間的作用，為降低患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼，提高其生活質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

采取便利抽樣法，選取2018年7月—2019年12月在本院神經(jīng)外科住院的膠質(zhì)瘤患者128 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷為膠質(zhì)瘤；年齡18～70 周歲；意識清醒，能夠溝通和交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：危重癥患者；既往有精神障礙史無法交流者；合并有心、肺、腎等嚴(yán)重軀體疾病或其他部位原發(fā)腫瘤者?；颊咧橥猓栽竻⑴c本研究。本研究獲醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)同意。本研究共納入15 個自變量，樣本量測算采用自變量的5～10 倍［8］為75～150 例，考慮20%缺失率，本研究選擇最少樣本量為94 例。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計，共有兩部分組成，第1 部分為一般資料，包括性別、年齡、職業(yè)、居住地等；第2 部分為疾病資料，包括是否手術(shù)、疾病分級、有無復(fù)發(fā)等。

1.2.2 癌癥患者恐懼疾病進展簡化量表（fear of progression questionnaire-short form，F(xiàn)oP-Q-SF）本研究采用吳奇云等［9］修訂的中文版FoP-Q-SF量表，量表由生理健康、社會家庭2 個維度共12個條目構(gòu)成，采用5 級評分法（1～5 分），總分12～60 分，分?jǐn)?shù)越高表明患者對于疾病進展的恐懼程度越高，總分≥34 分提示復(fù)發(fā)恐懼心理功能失調(diào)。本研究量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.883。

1.2.3 心理彈性量表（Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC） CD-RISC 中文版由YU 等［10］翻譯修訂，包含堅韌、力量和樂觀3 個維度共25 個條目，采用5 級評分法（0～4 分），總分0～100 分，分?jǐn)?shù)越高表明心理彈性水平越高。該量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.91，各維度Cronbach’s α 系數(shù)為0.60～0.88。本研究量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.954。

1.2.4 領(lǐng)悟社會支持量表（Perceived social support scale，PSSS） PSSS［11］用于測評個體所感知、領(lǐng)悟到的社會支持的程度，包括家庭支持、朋友支持和其他支持3 個維度共12 個條目，采用7 級評分法（1～7 分），總分12～84 分，得分越高表明感受到的社會支持越多。量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.88，重測信度為0.85。本研究量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.840。

1.3 調(diào)查方法

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員向符合要求的患者說明研究目的和意義，征得同意后，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語進行現(xiàn)場問卷調(diào)查，當(dāng)場回收并檢查完整性，確保資料的有效性。共發(fā)放問卷140 份，回收有效問卷128 份，有效回收率為91.4%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 及AMOE 17.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)表示。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對影響因素與癌癥復(fù)發(fā)恐懼間的關(guān)系進行相關(guān)性分析并構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型（structual equation modeling，SEM）。一般來說，χ2/df 越接近1，表示模型擬合越好，擬合優(yōu)度指數(shù)（goodness of fit index，GFI）、調(diào)整后適配度指數(shù)（adjusted goodness of fit index，AGFI）、基準(zhǔn)化適配度指數(shù)（normed fit index，NFI）、增值適配度指數(shù)（incremental fit index，IFI）、比較適配度指數(shù)（comparative fit index，CFI）值大于0.90，漸進殘差均方和平方根（root mean square error of approximation，RMSEA）小于0.08 表示擬合合理［12］。膠質(zhì)瘤患者領(lǐng)悟社會支持、心理彈性與癌癥復(fù)發(fā)恐懼之間的關(guān)系采用Pearson 相關(guān)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膠質(zhì)瘤患者一般情況

128 例調(diào)查對象中，男76 例，女52 例，年齡27～69（42.54±5.54）歲；居住地為鄉(xiāng)村58 例，城鎮(zhèn)70 例；初中及以下65 例，高中45 例，大學(xué)及以上18 例；已婚98 例，未婚或其他30 例；病程<6 個月48例，6～12 個月43 例，13～24 個月23 例，>24 個月14例；發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移36 例。

2.2 膠質(zhì)瘤患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼得分情況

膠質(zhì)瘤患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼得分情況見表1。從表1可見，膠質(zhì)瘤患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼總得分為（29.52±8.30）分，條目均分為（2.46±0.69）分。其中總分≥34 分的患者共47 例占36.72%。

表1 膠質(zhì)瘤患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼得分情況（n=128；分，±S）

表1 膠質(zhì)瘤患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼得分情況（n=128；分，±S）

項目癌癥復(fù)發(fā)恐懼總體生理健康社會家庭條目數(shù)12 6 6得分29.52±8.30 16.48±5.45 13.04±3.85條目均分2.46±0.69 2.75±0.91 2.17±0.64

2.3 膠質(zhì)瘤患者領(lǐng)悟社會支持及心理彈性得分情況

膠質(zhì)瘤患者領(lǐng)悟社會支持得分情況見表2。從表2可見，膠質(zhì)瘤患者領(lǐng)悟社會支持總得分為（61.47±11.20）分，處于偏上水平，其中家庭支持均分最高，朋友支持均分最低。膠質(zhì)瘤患者心理彈性得分情況見表3。從表3可見，膠質(zhì)瘤患者心理彈性總得分為（52.94±10.05）分，處于中等水平，其中力量維度均分最高，樂觀維度均分最低。

表2 膠質(zhì)瘤患者領(lǐng)悟社會支持得分情況（n=128；分，±S）

表2 膠質(zhì)瘤患者領(lǐng)悟社會支持得分情況（n=128；分，±S）

項目領(lǐng)悟社會支持總體家庭支持其他支持朋友支持條目數(shù)12 444得分61.47±11.20 23.79±3.82 21.39±3.48 17.35±6.64條目均分5.12±0.93 5.59±0.96 5.35±0.87 4.34±1.67

表3 膠質(zhì)瘤患者心理彈性得分情況（n=128；分，±S）

表3 膠質(zhì)瘤患者心理彈性得分情況（n=128；分，±S）

項目心理彈性總體力量堅韌樂觀條目數(shù)25 8 13 4得分52.94±10.05 17.69±5.37 27.09±11.38 8.16±3.55條目均分2.12±0.40 2.21±0.67 2.08±0.88 2.04±0.89

2.4 膠質(zhì)瘤患者領(lǐng)悟社會支持、心理彈性、癌癥復(fù)發(fā)恐懼的相關(guān)性分析

膠質(zhì)瘤患者領(lǐng)悟社會支持、心理彈性、癌癥復(fù)發(fā)恐懼的相關(guān)性分析見表4。從表4可見，膠質(zhì)瘤患者領(lǐng)悟社會支持與癌癥復(fù)發(fā)恐懼呈負(fù)相關(guān)（P<0.01）；心理彈性與癌癥復(fù)發(fā)恐懼呈負(fù)相關(guān)（P<0.01）；領(lǐng)悟社會支持與心理彈性呈正相關(guān)（P<0.01），其中，朋友支持、堅韌維度與癌癥復(fù)發(fā)恐懼相關(guān)性較大。

表4 膠質(zhì)瘤患者領(lǐng)悟社會支持、心理彈性與癌癥復(fù)發(fā)恐懼的相關(guān)性 （n=128，r）

2.5 膠質(zhì)瘤患者領(lǐng)悟社會支持、心理彈性、癌癥復(fù)發(fā)恐懼的路徑分析

以癌癥復(fù)發(fā)恐懼為因變量，領(lǐng)悟社會支持為自變量，心理彈性為中介變量，采用最大似然法進行擬合，并根據(jù)修正指標(biāo)進行修正，構(gòu)建了心理彈性為中介效應(yīng)的結(jié)構(gòu)模型的路徑分析模型。結(jié)構(gòu)方程模型各項擬合參數(shù)為χ2/df=1.157，GFI=0.976，AGFI =0.942，NFI =0.967，CFI =0.986，RMSEA =0.053，IFI=0.974，RMR=0.006，結(jié)果提示，該模型擬合良好。膠質(zhì)瘤患者領(lǐng)悟社會支持、心理彈性、癌癥復(fù)發(fā)恐懼的路徑分析模型見圖1。由圖1可知，自變量領(lǐng)悟社會支持對中介變量心理彈性的效應(yīng)路徑系數(shù)為-0.544；中介變量心理彈性對因變量癌癥復(fù)發(fā)恐懼的效應(yīng)路徑系數(shù)為-0.890；自變量領(lǐng)悟社會支持對因變量癌癥復(fù)發(fā)恐懼的效應(yīng)路徑系數(shù)為-0.504；領(lǐng)悟社會支持、心理彈性、癌癥復(fù)發(fā)恐懼之間的路徑系數(shù)均顯著（P<0.05）。膠質(zhì)瘤患者領(lǐng)悟社會支持和心理彈性對癌癥復(fù)發(fā)恐懼具有直接效應(yīng)（路徑系數(shù)分別為-0.544、-0.890），領(lǐng)悟社會支持可通過心理彈性間接影響患者的癌癥復(fù)發(fā)恐懼，間接效應(yīng)等于路徑系數(shù)乘積，計算公式為：-0.484=0.544×（-0.890），中介效應(yīng)占總效應(yīng)的48.4%，各變量間的效應(yīng)值見表5。

圖1 膠質(zhì)瘤患者領(lǐng)悟社會支持、心理彈性、癌癥復(fù)發(fā)恐懼的路徑分析模型

表5 膠質(zhì)瘤患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼影響因素效應(yīng)值（n=128）

3 討論

3.1 膠質(zhì)瘤患者的心理彈性、領(lǐng)悟社會支持和癌癥復(fù)發(fā)恐懼狀況

心理彈性是個體內(nèi)在的積極心理品質(zhì)，是心理健康的重要保護因素。本研究結(jié)果顯示，膠質(zhì)瘤患者心理彈性得分為（52.94±10.05）分，低于YU等［10］報道的常模得分（65.4±13.9）分，說明個體在面對創(chuàng)傷或者罹患重大疾病時，心理彈性水平會下降。分析原因可能與膠質(zhì)瘤伴隨癥狀多、手術(shù)風(fēng)險大、并發(fā)癥多、致死率和復(fù)發(fā)率高等因素有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，膠質(zhì)瘤患者領(lǐng)悟社會支持得分為（61.47±11.20）分，其中家庭支持得分最高，朋友支持得分最低，可能與中國人習(xí)慣將家庭視為支持的主要來源有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，膠質(zhì)瘤患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼得分為（29.52±8.30）分，復(fù)發(fā)恐懼心理功能失調(diào)發(fā)生率為36.7%，與國內(nèi)對于膀胱癌患者［13］、乳腺癌患者［14］研究結(jié)果相似，高于國外對癌癥患者的研究結(jié)果［15］。結(jié)果提示，癌癥患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼不容樂觀。膠質(zhì)瘤惡性腫瘤的診斷、治療帶來的不良反應(yīng)等給患者生理和心理上都帶來了巨大的心理痛苦，此種痛苦體驗造成患者承受嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷，使患者在很長一段時間內(nèi)總是處于恐懼和擔(dān)憂中。

3.2 膠質(zhì)瘤患者的領(lǐng)悟社會支持、心理彈性和癌癥復(fù)發(fā)恐懼的相關(guān)性

本研究結(jié)果顯示，膠質(zhì)瘤患者領(lǐng)悟社會支持與癌癥復(fù)發(fā)恐懼呈負(fù)相關(guān)（r=-0.505，P<0.01），表明患者領(lǐng)悟社會支持水平越高，其癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平越低。研究表明［16］，領(lǐng)悟社會支持能預(yù)測個體的負(fù)面心理情緒，是促進行為和發(fā)展的重要因素。社會支持是個體重要的精神支柱，良好的社會支持可以幫助患者減輕心理痛苦程度，降低應(yīng)激反應(yīng)，減輕疾病不確定感；同時，領(lǐng)悟社會支持高的個體，在面對疾病的時候，更容易尋求親朋好友及醫(yī)護人員的幫助，緩解自己的不良情緒及內(nèi)心的心理壓力，增強治療的依從性，提高戰(zhàn)勝疾病的信心，從而降低癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平。本研究結(jié)果顯示，膠質(zhì)瘤患者心理彈性與癌癥復(fù)發(fā)恐懼呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.901，P<0.01），表明患者心理彈性水平越高，其癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平越低。研究表明［17］，恐懼條件反射主要由杏仁核皮質(zhì)介導(dǎo)，高心理彈性能有效抑制杏仁核內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)的活動，從而降低恐懼。另外，心理彈性高的個體，在面對疾病和困難時，通常會采用積極的應(yīng)對方式勇敢、樂觀地面對，從而降低癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平。本研究結(jié)果顯示，膠質(zhì)瘤患者領(lǐng)悟社會支持與心理彈性呈顯著正相關(guān)（r=0.544，P<0.01），領(lǐng)悟社會支持高的個體，其心理彈性水平也越高。領(lǐng)悟社會支持和心理彈性作為個體的內(nèi)外在保護因素，共同降低患者的癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平。

3.3 心理彈性在膠質(zhì)瘤患者領(lǐng)悟社會支持和癌癥復(fù)發(fā)恐懼間的中介效應(yīng)分析

本研究結(jié)果表明，領(lǐng)悟社會支持和心理彈性均對膠質(zhì)瘤患者的癌癥復(fù)發(fā)恐懼產(chǎn)生保護性作用，進一步研究表明，領(lǐng)悟社會支持既可以直接影響癌癥復(fù)發(fā)恐懼，又可以通過心理彈性對其產(chǎn)生間接影響，與FERRARI 等［18］研究結(jié)果相似。領(lǐng)悟社會支持對癌癥復(fù)發(fā)恐懼的直接影響表現(xiàn)在來自家庭、親朋好友及社會的情感、物質(zhì)及信息上的支持，幫助患者的面臨疾病時，能夠有效地整合各種可以利用的資源，緩沖壓力帶來的應(yīng)激反應(yīng)，降低疾病不確定感，從而盡快地適應(yīng)困境，加快心理健康的恢復(fù)。而心理彈性在領(lǐng)悟社會支持和癌癥復(fù)發(fā)恐懼中的中介效應(yīng)表現(xiàn)為心理彈性高的個體，能夠樹立內(nèi)在的積極性，在困境中更傾向于努力地尋求周圍的幫助，體驗到的支持更多，對支持的利用度也更高，從而克服疾病帶來的影響，采取樂觀、向上的態(tài)度應(yīng)對疾病。因此，心理彈性和領(lǐng)悟社會支持從內(nèi)、外兩個方面同時作用于癌癥復(fù)發(fā)恐懼，幫助患者更好地面對疾病。

本研究結(jié)果提示，醫(yī)護人員在對膠質(zhì)瘤患者進行癌癥復(fù)發(fā)恐懼干預(yù)時，一方面，評估患者社會支持的特點，充分調(diào)動患者的社會支持網(wǎng)絡(luò)，采取個性化、針對性的干預(yù)，同時重視患者自身對社會支持的領(lǐng)悟能力，可定期舉辦病友交流會、組織團體輔導(dǎo)活動等，通過自身自助以及同伴互助相結(jié)合的方式，改善其心理狀態(tài)，促使其在面對困難時，能夠積極主動向家庭、朋友、醫(yī)護人員等尋求幫助，從而降低復(fù)發(fā)恐懼；另一方面，可通過認(rèn)知行為療法、正念減壓療法、音樂療法等方式，提高其心理素質(zhì)，鍛煉其堅韌、自強等優(yōu)良品質(zhì)，幫助其在歷經(jīng)疾病后，仍然能夠自強不息、永不放棄，積極地配合治療和康復(fù)訓(xùn)練，不斷提高自我復(fù)原能力，堅強樂觀的應(yīng)對疾病，主動尋求多元化的社會支持，從而降低癌癥復(fù)發(fā)恐懼。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果表明，有36.7%的膠質(zhì)瘤患者存在復(fù)發(fā)恐懼心理失調(diào)，膠質(zhì)瘤患者的癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平隨著其領(lǐng)悟社會支持和心理彈性的增加而降低，并且心理彈性在患者領(lǐng)悟社會支持與癌癥復(fù)發(fā)恐懼起著一定的中介作用?？赏ㄟ^增強膠質(zhì)瘤患者的領(lǐng)悟社會支持水平來提高患者心理彈性水平，進而降低患者的癌癥復(fù)發(fā)恐懼。