李莉，張可，熱娜古麗·努爾，張菁菁，吳星，王梅新

（1 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿三科腎病二科；2 新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院；3 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科；4 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，新疆烏魯木齊，830011）

慢性腎功能衰竭行腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是腎病后期延續(xù)患者生命的一種重要腎臟替代治療方法，能有效保護(hù)患者殘余腎功，是重要的專科護(hù)理內(nèi)容之一［1-2］。新疆地區(qū)地域遼闊，人群居住分散，腹膜透析作為一種居家透析方式，尤其適合在新疆地區(qū)開展。截止2014年，我國共有55 373 例腹膜透析患者，并呈持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)［3］，腹膜透析患者平時(shí)行居家治療，定期返院復(fù)查（包括因合并不適癥狀入院的患者），而住院的腹膜透析患者合并感染率達(dá)14.2%［4］，不僅降低患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重影響患者心理健康［5-6］。為減少該部分患者的感染發(fā)生率，有必要對(duì)腹膜透析患者發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查分析，才能保證患者的治療持續(xù)順利進(jìn)行。2018年1月—2019年2月本研究探討住院的腹膜透析患者透析期間合并感染的分布及感染率的影響因素，為PD 患者有效感染防控措施提供相應(yīng)依據(jù)，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣原則，選擇2018年1月—2019年2月本院收治的266 例腹膜透析住院患者，根據(jù)患者出院診斷中是否含有疾病感染的將患者分為感染組和非感染組。其中感染組125 例患者，非感染組141 例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：腹膜透析治療≥3個(gè)月；年齡>18 歲；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知障礙及既往精神史者；中途退出研究；合并有惡性腫瘤或免疫功能缺陷的；臨床資料不全患者；不愿配合調(diào)查者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。樣本含量大小的標(biāo)準(zhǔn)是可取變量數(shù)目的10～20倍，本研究中分析變量最多有11 個(gè)，按上限值計(jì)算則需要220 例考慮到樣本回收過程中岀現(xiàn)數(shù)據(jù)不完整及樣本遺失等情況，在此樣本含量的基礎(chǔ)上再增加10%，確定本研究樣本量至少為242 例，實(shí)際調(diào)查問卷為270 份，信息不全剔除無效問卷4份，有效266 份。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括年齡、性別、民族、學(xué)歷、職業(yè)、婚姻、住院次數(shù)、透析齡（按月計(jì)算）等；臨床資料包括是否伴有高血壓的腎功能衰竭、繼發(fā)于糖尿病的腎功能衰竭、原發(fā)腎小球疾病以及患者靜脈血實(shí)驗(yàn)室檢查、白細(xì)胞、白蛋白、尿素、肌酐、血紅蛋白、超敏C 反應(yīng)蛋白、D-二聚體等。PD 患者腹膜感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《腹膜透析相關(guān)感染治療指南（2010年修訂版）》［7］。

1.2.2 調(diào)查方法 根據(jù)課題組提前設(shè)計(jì)好的指標(biāo)，住院次數(shù)、透析齡（按月計(jì)算）這2 項(xiàng)指標(biāo)的數(shù)據(jù)是由2 名課題組成員本科室護(hù)士出院前在病房床邊詢問患者或家屬收集的，其余指標(biāo)均由本課題組成員2 名研究生從醫(yī)院病歷管理系統(tǒng)里調(diào)取。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或構(gòu)成比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位間距表示，比較采用秩和檢驗(yàn)中的Kolmogorov-Smirnov Z 檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹膜透析住院患者合并感染的系統(tǒng)分布

腹膜透析住院患者合并感染125 例，感染率為47.00%（125/266），未感染53.0%（141/266）。腹膜透析患者透析期間合并感染的系統(tǒng)分布見表1。由表1可見，呼吸系統(tǒng)感染率最高，占52.0%；其次是腹膜感染占33.6%，消化系統(tǒng)感染占19.2%，泌尿系統(tǒng)感染和其他部位，分別占7.2%和4.8%。

表1 腹膜透析住院患者中感染的分布及其比例 （n=125）

2.2 腹膜透析住院患者感染率的單因素分析

腹膜透析住院患者感染率單因素分析見表2。由表2可見，不同性別、透析齡、住院次數(shù)、伴有高血壓的腹膜透析住院患者感染率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

2.3 腹膜透析住院患者感染組與非感染組的臨床指標(biāo)比較

腹膜透析住院患者感染組與非感染組臨床指標(biāo)比較見表3。由表3可見，感染組和非感染組的肌酐比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其他項(xiàng)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

2.4 腹膜透析住院患者感染的影響因素Logistic回歸分析

以單因素分析中的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量，即性別、透析齡、住院次數(shù)、肌酐和伴高血壓進(jìn)行多元Logistics 回歸分析。變量賦值情況見表4，Logistic 回歸分析見表5。由表5可見，透析齡、住院次數(shù)>3 次、伴有高血壓和肌酐是腹膜透析患者感染的影響因素（均P<0.05）。

3 討論

3.1 腹膜透析住院患者感染發(fā)生分布情況及其分析

腹膜透析患者透析治療時(shí)出現(xiàn)引流不暢和導(dǎo)管堵塞、腹痛、腹膜炎等并發(fā)癥，不僅影響腹膜透析的效果，也導(dǎo)致患者感染風(fēng)險(xiǎn)增加［8］。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腹膜透析住院患者感染率為47.0%，略低于王小梅等［9］50%的水平，排除生理病理和醫(yī)療資源均衡性相關(guān)因素，這可能與本組研究對(duì)象所處地域特點(diǎn)有關(guān)。新疆氣候干燥，較國內(nèi)南方地區(qū)PD患者皮膚易保持干燥，不易出汗而導(dǎo)致腹膜透析管路的出口和隧道感染。

本研究發(fā)現(xiàn)，住院腹膜透析患者呼吸系統(tǒng)感染發(fā)生率最高，占52.0%，高于國內(nèi)同行董翔等［10］的30.5%和王坤等［11］的19.6%。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本院PD 患者發(fā)生急性呼吸道感染占呼吸系統(tǒng)感染的32.31%，肺部感染占67.7%，高于沈嵐等［12］報(bào)道的患者因肺部感染（28.6%）而退出PD 治療，考慮可能與本次調(diào)查的老年P(guān)D 患者（≥51 歲有113例）占總?cè)藬?shù)的42.48%有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道［13］，老年組PD 患者肺部感染的發(fā)生率顯著高于非老年組?？赡芘c老年患者自身免疫力低、營養(yǎng)狀態(tài)差等因素相關(guān)，增加獲得性肺炎的感染率。故PD 患者的呼吸道感染防治值得重視，對(duì)減少PD 患者的感染有一定意義。

表2 腹膜透析患者感染發(fā)生情況的單因素分析（n=266）

表3 腹膜透析住院患者感染組與非感染組臨床指標(biāo)比較 ［n=266，M（P25～P75）］

表4 自變量賦值方式

本研究腹膜透析患者腹膜感染率33.6%，構(gòu)成比居第2 位，高于王小梅等［9］研究的19.4%和陳娟娟等［14］研究的18.3%，而低于王青［15］研究的42.11%和田軍［16］研究的35.4%，基本位于國內(nèi)同行前期研究的中間水平。長(zhǎng)期透析使腹膜透析患者無菌意識(shí)逐漸淡薄，無菌操作依從性差；同時(shí)，隨著透析齡的延長(zhǎng)腹膜功能也逐漸減退，尤其是反復(fù)發(fā)生腹膜感染的PD 患者腹膜功能減退更嚴(yán)重，導(dǎo)致透析不充分引起心肺功能障礙，更易發(fā)生腹膜感染。

3.2 腹膜透析患者發(fā)生感染的影響因素分析

3.2.1 住院次數(shù)多 本研究顯示，住院次數(shù)是腹膜透析住院患者感染發(fā)生率的影響因素（P<0.05），原因是住院次數(shù)較多的患者，綜合身體狀況較差，各種感染的發(fā)生率更高，加之住院環(huán)境復(fù)雜，無法做到單人單間換液，換液前房間消毒，可能增加感染的機(jī)會(huì)。

3.2.2 肌酐濃度 本研究顯示，感染組PD 患者的肌酐高于非感染組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），正常情況下體內(nèi)肌酐產(chǎn)生的速度約1mg/min，肌酐僅通過腎小球?yàn)V過并以同樣速度排出，不再為腎小管重吸收。因此，肌酐濃度升高，可反映腎臟肌酐清除率下降和腎小球?yàn)V過率的下降。血肌酐高的PD 組患者，其殘余腎功能相對(duì)可能更差，更容易發(fā)生感染，與姚淑琴等［17］研究一致。

3.2.3 透析齡長(zhǎng) 本研究結(jié)果顯示，透析齡是腹膜透析患者合并感染的影響因素（P<0.05），其中PD 患者透析齡≥60 個(gè)月的感染風(fēng)險(xiǎn)是透析齡<60個(gè)月的1.896 倍。原因如下：一方面，隨著患者透析齡增加，腹膜防御功能下降。研究報(bào)道［18］，透析月齡的增加伴隨患者透析次數(shù)增多也進(jìn)一步增加發(fā)生感染的機(jī)率；另一方面，每次PD 透析丟失的蛋白高達(dá)6g 左右，如不及時(shí)糾正蛋白，隨著透析月齡的增加，其患低蛋白血癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。低蛋白血癥患者對(duì)病原體的防御能力低下，進(jìn)一步增加發(fā)生感染的機(jī)率，而且隨著透析時(shí)間延遲，患者蛋白質(zhì)-能量消耗，其抵御感染的風(fēng)險(xiǎn)能力也是逐漸降低的［18］。因此隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，患者整體感染的風(fēng)險(xiǎn)是增加的。因此臨床應(yīng)關(guān)注對(duì)PD 患者專業(yè)的飲食指導(dǎo)及合理的營養(yǎng)支持，保證熱量供給及適量的蛋白，其可改善PD 患者的營養(yǎng)狀況，增加機(jī)體抵抗力，防御感染的發(fā)生［18］。

表5 腹膜透析住院患者感染發(fā)生率的Logistic 回歸分析 （n=266）

3.2.4 伴有高血壓 本研究結(jié)果表明，伴有高血壓是腹膜透析患者合并感染的危險(xiǎn)因素（P<0.05），其中，合并高血壓患者的感染風(fēng)險(xiǎn)是非合并高血壓患者的2.118 倍，提示合并高血壓的腹膜透析患者更容易發(fā)生感染。與血液透析相比，腹膜透析可較好控制細(xì)胞外容量負(fù)荷，因而對(duì)血壓控制效果優(yōu)于血液透析，長(zhǎng)期血壓控制不佳的腹膜透析患者，可能導(dǎo)致患者殘余腎功能下降、透析不充分以及腹膜纖維化，會(huì)增加患者的心肌缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致免疫力下降，從而更易發(fā)生感染。故更重視合并高血壓腹膜透析患者血壓的監(jiān)測(cè)，可減少PD 患者整體感染的發(fā)生。

4 結(jié)論

綜上所述，腹膜透析患者合并感染的發(fā)生率較高，其中肺部感染發(fā)生率較高，腹膜炎次之。臨床應(yīng)針對(duì)高危因素采取有效預(yù)防措施，降低PD 患者感染發(fā)生。在治療過程中密切關(guān)注透析患者各種臨床癥狀，尤其關(guān)注合并高血壓、住院次數(shù)多、肌酐異常和透析齡長(zhǎng)的患者，做好出院后的隨訪指導(dǎo)宣教護(hù)理，從而有效降低新疆地區(qū)患者行腹膜透析期間合并感染的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。