李牧玲，王曉艷，白雪潔，胡瑞丹，劉楊揚(yáng)，侯佳坤，鄭曉霞，周宏珍

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院1 護(hù)理部，2 神經(jīng)外科，廣東廣州，510515）

《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告2018》報(bào)道［1］，腦卒中是我國(guó)成年人致死、致殘的首位病因，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)。作為一種高致殘率的慢性疾病，腦卒中患者因面癱導(dǎo)致的外貌改變、視聽言語障礙、運(yùn)動(dòng)吞咽功能障礙等，導(dǎo)致生活無法自理，需要依賴照顧者長(zhǎng)期照護(hù)等問題，往往會(huì)給患者帶來一定程度的羞恥體驗(yàn)，這類因疾病而帶來的羞恥體驗(yàn)被稱之為病恥感［2］。病恥感的產(chǎn)生會(huì)直接影響患者的情緒及心理健康，降低其生活質(zhì)量，且這種影響隨著病恥感程度的增高而加重。此前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于病恥感的研究并無專一的量表用于評(píng)估腦卒中患者的病恥感，缺乏專一性。為深入分析了解病恥感對(duì)腦卒中患者的影響，盡早識(shí)別患者病恥感程度，本課題組前期基于腦卒中病恥感感知理論框架構(gòu)建了適合我國(guó)國(guó)情的腦卒中患者病恥感量表（stroke stigma scale，SSS），經(jīng)驗(yàn)證具有良好的信度與效度［3］。但由于時(shí)間及樣本量的限制，研究者未能對(duì)探索出來的因子進(jìn)行驗(yàn)證性因素分析。因此，本課題組應(yīng)用驗(yàn)證性因素分析的方法探討該量表的內(nèi)在結(jié)構(gòu)關(guān)系，檢驗(yàn)結(jié)構(gòu)效度，以便為科學(xué)開展腦卒中患者心理健康工作提供科學(xué)的評(píng)價(jià)工具，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選擇2018年6月—12月在廣州市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院住院的650 例腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲;②符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，并經(jīng)CT 或MRI 檢查后確診; ③距首次確診腦卒中時(shí)間≥7d;④意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn);有閱讀、溝通和理解能力。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在嚴(yán)重生理缺陷或重大疾病; ②存在認(rèn)知障礙、精神疾病。退出標(biāo)準(zhǔn)：研究過程患者情緒改變可能加重病情?；颊呔橥鈪⑴c本研究。

1.2 研究工具

SSS 量表：包括軀體障礙（4 個(gè)條目）、社會(huì)交往（3 個(gè)條目）、受歧視經(jīng)歷（4 個(gè)條目）和自我感受（5個(gè)條目）4 個(gè)維度共16 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，分別為從不、偶爾、有時(shí)、經(jīng)常、總是，分別賦予1～5 分，各條目分?jǐn)?shù)總分為16～80 分，得分越高代表病恥感程度越高?？偭勘砀鳁l目?jī)?nèi)容效度為0.910 ～1.000，量表內(nèi)容效度為0.989；總量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.916，各維度Cronbach’s α系數(shù)為0.771～0.864；量表重測(cè)信度為0.924（均P<0.01），各維度重測(cè)信度為0.735～0.886，具有良好的信度與效度［3］。

1.3 樣本量及抽樣方法

根據(jù)樣本量為問卷?xiàng)l目10～15倍的原則［5］，SSS 量表共16 個(gè)條目需要樣本160～240 例，考慮10%的失訪率，樣本量擴(kuò)大為176～264 例。本研究共發(fā)放問卷650 份，調(diào)查途中退出研究者40 例，共回收610 份問卷，問卷數(shù)據(jù)存在缺失則剔除，最終回收有效問卷587 份，有效回收率為96.22%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Excel 進(jìn)行數(shù)據(jù)尋入，雙人雙次尋入并核對(duì)糾錯(cuò)后，使用SPSS24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料采用（±s）描述，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)與百分比描述。使用Mplus7.4 構(gòu)建模型，驗(yàn)證該模型是否與實(shí)際數(shù)據(jù)適配。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 構(gòu)建模型

1.5.1 構(gòu)建模型的方法 驗(yàn)證性因素分析是結(jié)構(gòu)方程模型應(yīng)用的一種，結(jié)構(gòu)方程模型分析又稱為協(xié)方差結(jié)構(gòu)分析，是以變量的協(xié)方差矩陣為基礎(chǔ)分析變量之間的關(guān)系［6］。傳統(tǒng)的結(jié)構(gòu)方程模型是建立在連續(xù)性變量的基礎(chǔ)上，處理變量間的線性關(guān)系，也稱為線性關(guān)系模型，這要求在理論上數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布。本次研究的樣本均屬于類別變量，大多數(shù)情況下不選擇線性相關(guān)模型，即參數(shù)估計(jì)方法不選擇極大似然法（maximum likelihood，ML）而改用加權(quán)最小二乘法（weighted least square，WLS）。理論上如需使用WLS 方法進(jìn)行參數(shù)估計(jì)，要求有較大的樣本量，WEST 等［7］建議樣本量>2500，才能得到穩(wěn)定的參數(shù)估計(jì)值，本次研究樣本量為587 例，未達(dá)到要求的樣本量，故選用加權(quán)最小二乘法配合對(duì)角加權(quán)矩陣伴均值-方差校正卡方檢驗(yàn)（weighted least squares means and variance adjusted，WLSMV）。WLSMV 專為處理類別數(shù)據(jù)設(shè)計(jì)，當(dāng)樣本量較小時(shí)，其參數(shù)估計(jì)結(jié)果仍較好［8］。模型構(gòu)建中，潛變量及觀測(cè)變量?jī)?nèi)涵意義見表1。

表1 結(jié)構(gòu)方程模型各變量?jī)?nèi)涵意義

1.5.2 模型擬合適配指標(biāo) 模型擬合 （Model Fit）用于評(píng)價(jià)樣本方差-協(xié)方差矩陣與理論模型生成的方差矩陣之間的差距。模型擬合評(píng)價(jià)可分為兩類［9］：假設(shè)檢驗(yàn)和近似擬合檢驗(yàn)。在WLSMV 中常用的擬合指標(biāo)有：卡方自由度比值（χ2/df）、漸進(jìn)殘差均方和平方根（root mean square error of approximation，RMSEA）、Tucker-Lewis 指數(shù)（簡(jiǎn)稱TLI）、相對(duì)擬合指數(shù)（comparative fit index，CFI）及加權(quán)誤差均方根（weighted root mean square residual，WRMR）。其適配標(biāo)準(zhǔn)為：卡方自由度比值（χ2/df）推薦2.0～5.0 作為模型可接受的范圍［10］；TLI 及CFI指數(shù)均>0.90，認(rèn)為擬合好［11-12］；RMSEA 值為0.08～0.10 表示模型尚可［13］；WRMR 值認(rèn)為<1.0 表示模型擬合好［14］。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

所調(diào)查的587 例患者中，男381 例（64.91%），女206 例（35.09%）；年齡20～97 歲，平均（61.95±15.67）歲?；橐鰻顩r：未婚16 例（2.72%），已婚519例（88.42%），離異11 例（1.87%），喪偶41 例（7.00%）。文化程度：小學(xué)及以下252 例（42.93%），初中152例（25.89%），高中/中專135 例（23.00%），大專31例（5.28%），大學(xué)及以上17 例（2.90%）。職業(yè)情況：有工作195 例（33.22%），退休278 例（47.36%），無工作或下崗114 例（19.42%）。

2.2 初始模型構(gòu)建結(jié)果

根據(jù)腦卒中病恥感理論框架，基于所構(gòu)建的結(jié)構(gòu)方程模型，首先假設(shè)軀體障礙對(duì)社會(huì)交往有直接影響（H1），軀體障礙對(duì)受歧視經(jīng)歷有直接影響（H2），軀體障礙對(duì)自我感受有直接影響（H3），社會(huì)交往對(duì)受歧視經(jīng)歷有直接影響（H4），社會(huì)交往對(duì)自我感受有直接影響（H5），受歧視經(jīng)歷對(duì)自我感受有直接影響（H6），得到初始驗(yàn)證性因素分析模型（見圖1），根據(jù)假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果（見表2），接受H2、H3、H5、H6（均P<0.05），認(rèn)為軀體障礙對(duì)受歧視經(jīng)歷、軀體障礙對(duì)自我感受、社會(huì)交往對(duì)自我感受、受歧視經(jīng)歷對(duì)自我感受均可能有直接影響，拒絕H1 和H4（均P>0.05），認(rèn)為軀體障礙對(duì)社會(huì)交往以及社會(huì)交往對(duì)受歧視經(jīng)歷可能沒有直接影響。近似檢驗(yàn)結(jié)果顯示χ2/df =7.00，WRMR =1.504，RMSEA=0.101，CFI=0.943，TLI=0.931（見表4），χ2/df 值，RMSEA 值及WRMR 值未達(dá)到擬合參考標(biāo)準(zhǔn)，提示模型的初始模型構(gòu)建擬合效果不夠理想，因此需要對(duì)模型進(jìn)行修正。

2.3 修正后模型構(gòu)建結(jié)果

在初始模型的檢驗(yàn)結(jié)果中 （見表2），軀體障礙→社會(huì)交往和社會(huì)交往→受歧視經(jīng)歷的路徑系數(shù)均較小，且P>0.05，根據(jù)BERGER 等［15］提出的HIV 患者病恥感感知理論和CATALDO 等［16］的肺癌患者病恥感感知理論結(jié)合腦卒中患者患病后生理、心理和社會(huì)變化的特點(diǎn)，考慮軀體障礙是通過受歧視經(jīng)歷間接對(duì)社會(huì)交往產(chǎn)生影響，而受歧視經(jīng)歷的產(chǎn)生是由于患者軀體障礙等原因?qū)е禄颊咴谏鐣?huì)交往中受到羞恥，因此刪除軀體障礙→社會(huì)交往（H1），社會(huì)交往→受歧視經(jīng)歷（H4）的直接影響路徑。得到修正后驗(yàn)證性因素分析模型路徑圖（見圖2）及潛變量之間影響路徑及路徑系數(shù)的假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果（見表3），修正后模型影響路徑均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。近似檢驗(yàn)結(jié)果顯示χ2/df=6.804，WRMR=1.505，RMSEA=0.099，CFI=0.945，TLI=0.933（見表4），修正后模型除χ2/df 值及WRMR 值未達(dá)到擬合參考標(biāo)準(zhǔn)，其余均顯示修正模型擬合度較好。

表2 初始模型的軀體障礙、社會(huì)交往、受歧視經(jīng)歷、自我感受之間的檢驗(yàn)結(jié)果

圖1 腦卒中患者病恥感量表的初始驗(yàn)證性因素分析模型路徑圖

圖2 腦卒中患者病恥感量表修改后的結(jié)構(gòu)方程模型路徑圖

表3 修改后模型的軀體障礙、社會(huì)交往、受歧視經(jīng)歷、自我感受之間的檢驗(yàn)結(jié)果

3 討論

3.1 腦卒中患者病恥感量表的結(jié)構(gòu)效度評(píng)價(jià)

根據(jù)朱敏芳等［3］在參考大量文獻(xiàn)和理論基礎(chǔ)上，經(jīng)德菲爾專家咨詢及探索性因素分析確定了SSS 量表的因素概念。本研究對(duì)SSS 量表進(jìn)行了進(jìn)一步的驗(yàn)證性因素分析，以檢驗(yàn)總量表的結(jié)構(gòu)效度。在驗(yàn)證性因素分析中，評(píng)價(jià)量表結(jié)構(gòu)擬合效果的指標(biāo)有很多，不同的指標(biāo)由于受干擾因素的影響不同，對(duì)模型的評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)也不盡相同，且無單一指標(biāo)可以作為是否接受模型的唯一標(biāo)準(zhǔn)［17］。因此，本研究結(jié)合多個(gè)適配指標(biāo)進(jìn)行了綜合評(píng)價(jià)，分析結(jié)果顯示，χ2/df、WRMR 值未達(dá)到模型適配標(biāo)準(zhǔn)（見表4），分析其原因可能為：①考慮到本研究的抽樣方法采取便利抽樣法，抽取的樣本可能會(huì)存在偏倚，對(duì)研究結(jié)果造成了影響；②但需要特別指出的是χ2對(duì)樣本量特別敏感，傾向于隨樣本量的增加而變大的現(xiàn)象。當(dāng)樣本量很大時(shí)，即使觀測(cè)的方差-協(xié)方差矩陣和模型隱含的方差-協(xié)方差直接的差異很小也很容易得到顯著的卡方差異，幾乎拒絕所有擬合好的模型［18］。候杰泰等［6］認(rèn)為，χ2/df僅校正了自由度的影響并沒有消除樣本量的影響，所以僅憑它的大小很難說明模型好壞。WRMR值也同樣對(duì)樣本量大小尤為敏感，與χ2表現(xiàn)出高度正相關(guān)。因此，在樣本量越大，WRMR 值也會(huì)變大［14］。結(jié)合上述原因的影響，不能僅憑以上指標(biāo)作為拒絕模型的理由。通過結(jié)合腦卒中病恥感感知理論框架及各直接路徑假設(shè)檢驗(yàn)的結(jié)果，刪除H1、H4（均P>0.05）的直接影響路徑后，修正后模型直接影響路徑均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表3），且RMSEA、CFI 、TLI 三種適配指標(biāo)相對(duì)而言受樣本量影響較小，其指標(biāo)均達(dá)到擬合標(biāo)準(zhǔn)，是較好的擬合指數(shù)。綜合來看，SSS 量表因素理論結(jié)構(gòu)模型與測(cè)量模型數(shù)據(jù)擬合良好，具有良好的結(jié)構(gòu)效度。

表4 模型修正前后各適配指標(biāo)值

3.2 腦卒中患者病恥感量表的理論分析

在理論上，腦卒中患者對(duì)疾病認(rèn)知程度和社會(huì)對(duì)殘障人士或腦卒中患者的態(tài)度以及了解程度會(huì)直接影響腦卒中患者的自我感知，從而導(dǎo)致患者自身因?yàn)榧膊∪毕荻兊米宰鸬拖?，社?huì)交往中感到孤獨(dú)，受到不公平的對(duì)待，進(jìn)一步產(chǎn)生消極心理，可能會(huì)出現(xiàn)意識(shí)、軀體、情感等一系列改變。本研究的結(jié)果再次驗(yàn)證了腦卒中患者軀體障礙、社會(huì)交往、受歧視經(jīng)歷和自我感受4 個(gè)因素之間存在相互關(guān)系。修正后模型中檢驗(yàn)結(jié)果中（見表3），社會(huì)交往對(duì)自我感受（H5）的直接效應(yīng)為0.920，受歧視經(jīng)歷對(duì)自我感受（H6）的直接效應(yīng)為0.771，皆比初始模型的路徑系數(shù)有所提高，說明社會(huì)交往經(jīng)歷及患者周圍人士的態(tài)度對(duì)腦卒中患者的自我感受具有重要的影響，家人朋友同事及照顧者對(duì)卒中患者的態(tài)度能夠有效改變患者對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)和反應(yīng)，因此應(yīng)多鼓勵(lì)腦卒中患者積極參與社會(huì)交往，提高患者家屬及親友對(duì)腦卒中的了解程度，指導(dǎo)其用正確的方式照顧患者，引導(dǎo)患者產(chǎn)生積極的心理反應(yīng)，降低病恥感對(duì)患者引起的不良影響。修正后的檢驗(yàn)結(jié)果中（見表3），軀體障礙對(duì)受歧視經(jīng)歷（H2）的直接效應(yīng)為0.115，數(shù)值略偏低說明受歧視經(jīng)歷的產(chǎn)生除了軀體障礙這單一因素以外，可能還有許多其他因素會(huì)讓患者產(chǎn)生受歧視的經(jīng)歷，軀體障礙對(duì)自我感受（H3）的直接效應(yīng)為0.592，進(jìn)一步證明了身體功能狀態(tài)會(huì)對(duì)患者所體現(xiàn)的病恥感狀態(tài)的內(nèi)心感受造成直接影響，并很大程度的決定患者心理狀態(tài)。根據(jù)初始檢驗(yàn)結(jié)果顯示（見表2），軀體障礙對(duì)社會(huì)交往（H1），社會(huì)交往對(duì)受歧視經(jīng)歷（H4）均可能是通過間接作用影響患者病恥感，其影響效應(yīng)依次為0.104 和0.062，說明軀體障礙對(duì)社會(huì)交往、社會(huì)交往對(duì)受歧視經(jīng)歷的影響力是有限的，還有許多其他因素對(duì)患者的社會(huì)交往及受歧視經(jīng)歷產(chǎn)生影響。例如，研究表明［19］，腦卒中患者的抑郁程度與病恥感存在正相關(guān)關(guān)系，抑郁程度越深病恥感越高。卒中抑郁患者表現(xiàn)為心境低落，興趣降低，抗拒與外界溝通，嚴(yán)重抑郁患者可能會(huì)產(chǎn)生自殺的嚴(yán)重后果。這表明不僅軀體障礙對(duì)社會(huì)交往的影響會(huì)產(chǎn)生病恥感，心理狀態(tài)的改變也會(huì)對(duì)社會(huì)交往產(chǎn)生影響，從而產(chǎn)生病恥感。生存質(zhì)量是另外一個(gè)對(duì)病恥感造成影響的因素［2］，生存質(zhì)量與病恥感呈現(xiàn)了負(fù)相關(guān)，生存質(zhì)量越低心理負(fù)面情緒越嚴(yán)重，病恥感程度越高。因此，在測(cè)量腦卒中患者病恥感水平，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行規(guī)范化管理的過程中需要采取更多的綜合性評(píng)價(jià)措施，更多地關(guān)注患者抑郁傾向，提高并改善患者的生存質(zhì)量，結(jié)合患者的文化程度、自理能力等因素進(jìn)行具體及時(shí)的干預(yù)。

4 結(jié)論

本研究以腦卒中患者作為研究對(duì)象，選擇在本市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院進(jìn)行量表的應(yīng)用。通過結(jié)構(gòu)方程模型的驗(yàn)證性因素分析驗(yàn)證顯示，腦卒中患者病恥感量表中軀體障礙、社會(huì)交往、受歧視經(jīng)歷和自我感受4 個(gè)因子的相互聯(lián)系程度緊密，修正后的腦卒中患者病恥感量表模型擬合較好，可作為評(píng)估腦卒中患者病恥感水平的工具。但本次研究取樣范圍較為局限，僅在本市內(nèi)某一家醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，抽樣方法以便利為主，可能會(huì)出現(xiàn)選擇偏倚，具有一定的局限性。未來研究將擴(kuò)大量表的應(yīng)用范圍，制定更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)某闃臃椒ǎ员闾岣吡勘淼呐R床適用性和科學(xué)性。