陸軍軍醫(yī)大學(xué)陸軍特色醫(yī)學(xué)中心放射科 (重慶 400042)

唐雙明 李 然 鄧曉娟曠連勤 王 毅

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是CT和MRI技術(shù)的巨大進(jìn)步，為顯示人體解剖結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)提供了非常高的分辨率。在脊柱影像方面，CT和MRI提供的三維影像能與大體解剖學(xué)標(biāo)本相媲美，完全可作為教具用于醫(yī)學(xué)院校的人體解剖學(xué)教學(xué)。近年來，脊柱疾病的微創(chuàng)手術(shù)和介入治療得到了進(jìn)一步發(fā)展并不斷廣泛應(yīng)用于臨床，手術(shù)過程中常常需要借助影像學(xué)技術(shù)來確定病變位置、手術(shù)路徑和觀測治療情況[1-3]。因此，相比傳統(tǒng)解剖學(xué)，影像解剖學(xué)與臨床學(xué)科日常工作聯(lián)系更為緊密，臨床醫(yī)師熟悉相關(guān)影像解剖顯得愈來愈重要。本研究整合脊柱多模態(tài)影像與大體解剖標(biāo)本，并針對性應(yīng)用于相關(guān)臨床學(xué)科實習(xí)生和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的解剖學(xué)教學(xué)，以評價該課程的教學(xué)效果。

1 材料與方法

1.1 教學(xué)對象 第1組為我院創(chuàng)傷外科、骨科和急救醫(yī)學(xué)科29名臨床醫(yī)學(xué)本科實習(xí)醫(yī)師，其中男性21名，女性8名，年齡范圍21～24歲，平均(22.4±0.6)歲。第2組為我院創(chuàng)傷外科、骨科和急救醫(yī)學(xué)科35名規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師，均為臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)并獲得學(xué)士學(xué)位，其中男性22名，女性13名，年齡范圍22～29歲，平均(24.1±1.3)歲。兩組教學(xué)對象之間學(xué)歷、性別及年齡的比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，兩組教學(xué)對象均接受相同的教學(xué)課程、測試試題和調(diào)查問卷。

1.2 教學(xué)課程 解剖學(xué)教具與課件：①一套完整的脊柱骨骼標(biāo)本，包括頸椎、胸椎、腰椎及骶椎，對每個結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)術(shù)語予以詳細(xì)標(biāo)注，并行高分辨攝影制成課件用于課堂講授；②一套脊柱骨骼塑料模型，沒有標(biāo)注解剖學(xué)術(shù)語，并行高分辨攝影制成課件置于10臺電腦，用于分組討論學(xué)習(xí)。影像學(xué)課件與教具：①一套完整的脊柱X線、CT和MRI多模態(tài)影像課件，同樣對每個結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)術(shù)語予以詳細(xì)標(biāo)注，用于課堂講授；②另1套完整的脊柱X線、CT和MRI多模態(tài)影像資料，沒有標(biāo)注解剖學(xué)術(shù)語，與前述塑料模型課件一起置于相同的10臺電腦，用于分組討論學(xué)習(xí)。教學(xué)方法：①課堂講授按照脊柱骨骼標(biāo)本、X線、CT、MRI影像的順序進(jìn)行融合對照講解，授課時間為40分鐘；②分組討論學(xué)習(xí)每組5～7人共用一臺電腦，并結(jié)合脊柱骨骼塑料模型展開，教員可提供輔導(dǎo)和答疑，時間為40分鐘。

1.3 測試與調(diào)查 測試試題：本研究組成員事先準(zhǔn)備好50個有關(guān)脊柱解剖學(xué)方面的測試題，其中解剖學(xué)20題，影像學(xué)30題，總分100分，對64名學(xué)生分別于授課前后進(jìn)行兩次測試。問卷調(diào)查：第2次測試結(jié)束后要求學(xué)生再獨立完成一項匿名調(diào)查問卷，以確定他們對于將脊柱影像學(xué)整合入解剖學(xué)課程的認(rèn)識和態(tài)度。該調(diào)查問卷的主要內(nèi)容包括：①學(xué)習(xí)該課程感覺是否輕松；②以前是否經(jīng)歷過相關(guān)專項影像解剖學(xué)的學(xué)習(xí)；③影像解剖學(xué)是否有助于你對系統(tǒng)解剖學(xué)知識的理解；④是否同意該課程的進(jìn)一步推廣應(yīng)用；⑤影像解剖學(xué)是否有助于你的臨床實踐；⑥比較系統(tǒng)解剖學(xué)，影像解剖學(xué)是否與你的臨床工作更為緊密相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計分析軟件，行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗，對符合正態(tài)分布的資料以表示。組間學(xué)歷、性別的比較采用χ2檢驗，組間年齡及授課前后同組測試成績的比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 授課前后測試成績 授課前兩組學(xué)生的平均測試成績?yōu)榈?組(56.62±8.74)分，第2組(54.27±7.38)分。采用脊柱多模態(tài)影像與解剖學(xué)標(biāo)本整合課程授課后，第1組和第2組學(xué)生的平均測試成績分別為(92.48±6.56)分和(93.83±7.35)分，兩組學(xué)生的測試成績較授課前均有顯著提高，與授課前的平均成績相比，差異均非常顯著(P＜0.01)(表1)。通過授課，兩組學(xué)生的測試成績平均提高幅度分別為(63.33±5.46)%和(72.89±6.76)%。

2.2 匿名問卷調(diào)查結(jié)果 學(xué)生對脊柱多模態(tài)整合解剖學(xué)課程評價的問卷調(diào)查結(jié)果見表2，64名學(xué)生對該課程作出了很高的正面評價。該調(diào)查顯示，多達(dá)93.75%的學(xué)生以前從未接受過相關(guān)影像學(xué)解剖學(xué)的學(xué)習(xí)，75%的學(xué)生感覺學(xué)習(xí)該課程比較輕松，15.63%的學(xué)生感覺費力。82.81%的學(xué)生認(rèn)為該多模態(tài)整合解剖學(xué)課程值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用，且78.13%的學(xué)生感覺影像解剖學(xué)的學(xué)習(xí)有助于他們對系統(tǒng)解剖學(xué)知識的理解。在臨床實踐方面，全部學(xué)生均認(rèn)為專項影像解剖學(xué)的學(xué)習(xí)對他們的臨床實踐具有很大的幫助，且影像解剖學(xué)較系統(tǒng)解剖學(xué)與他們的臨床工作更為緊密相關(guān)。

3 討 論

人體解剖學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要基礎(chǔ)課程之一，對其全面深入理解是醫(yī)師進(jìn)行疾病診斷和治療實踐的基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)院校在校學(xué)生的人體解剖學(xué)課程，一般通過理論講授、小組討論、尸體解剖等方法進(jìn)行學(xué)習(xí)，基于尸體解剖標(biāo)本、模型和圖解的教學(xué)方法仍是人體解剖學(xué)教學(xué)的主要手段[4-5]。得益于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)數(shù)字化和解剖學(xué)教學(xué)資源的日趨豐富，醫(yī)學(xué)教育工作者借此能夠推動針對不同學(xué)科的專項解剖學(xué)教學(xué)。尤其是醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的進(jìn)步極大地提高了疾病診斷水平，并提供可供醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的豐富的活體影像解剖資料，與臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科的實際工作聯(lián)系更為緊密。因此，本研究將醫(yī)學(xué)影像與解剖學(xué)標(biāo)本進(jìn)行整合納入系統(tǒng)解剖學(xué)教學(xué)，必將對醫(yī)學(xué)生實習(xí)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床實踐帶來更大的幫助。

表1 授課前后兩組學(xué)生的平均測試成績

表1 授課前后兩組學(xué)生的平均測試成績

*與授課前比較P＜0.01

測試組別 授課前 授課后 提高幅度(%)第1組(n=29) 56.62±8.74 92.48±6.56* 63.33±5.46第2組(n=35) 54.27±7.38 93.83±7.35* 72.89±6.76

表2 多模態(tài)整合解剖學(xué)課程的問卷調(diào)查結(jié)果(n=64)

在脊柱外科、創(chuàng)傷外科和急救醫(yī)學(xué)等與脊柱解剖學(xué)密切聯(lián)系的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，如今這些學(xué)科醫(yī)師的臨床工作中接觸更多的則是X線、CT及MRI等提供的多模態(tài)影像學(xué)資料，醫(yī)學(xué)影像學(xué)與他們的日常工作更為密切相關(guān)。然而，本研究調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)學(xué)生在本專業(yè)相關(guān)影像解剖學(xué)方面的知識存在嚴(yán)重欠缺，僅6.25%的學(xué)生曾經(jīng)接受過專項影像解剖學(xué)的學(xué)習(xí)，這一結(jié)果也與授課前他們很差的測試成績是一致的，兩組學(xué)生的授課前平均成績僅為(56.62±8.74)分和(54.27±7.38)分。我們的調(diào)查結(jié)果也許不是一種局部現(xiàn)象，在中國其它地區(qū)和其它臨床學(xué)科，醫(yī)師們或許都存在相關(guān)影像解剖學(xué)知識欠缺的問題。

在歐美一些發(fā)達(dá)國家，部分醫(yī)學(xué)院校已采用不同形式將影像解剖學(xué)部分納入本科生教學(xué)課程[6-7]。對英國和愛爾蘭21所醫(yī)學(xué)院校的調(diào)查結(jié)果顯示，大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校正致力于將影像解剖學(xué)融入系統(tǒng)解剖學(xué)的教學(xué)實踐[6-7]。盡管如此，與中國的醫(yī)學(xué)院校情形相似，由于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院與臨床醫(yī)學(xué)院在行政管理和地理位置上均是分離的，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室缺乏通曉影像解剖學(xué)的師資力量，這些國家醫(yī)學(xué)院校將影像解剖學(xué)融入人體解剖學(xué)教學(xué)的工作進(jìn)展十分緩慢，解剖學(xué)課程中影像解剖學(xué)內(nèi)容常常被刪減，影像解剖學(xué)所占比重太少，且是否將影像解剖學(xué)納入授課內(nèi)容完全取決于教師的個人喜好，目前缺乏統(tǒng)一的教學(xué)大綱和標(biāo)準(zhǔn)[8]。

本研究初次整合脊柱多模態(tài)影像與大體標(biāo)本應(yīng)用于脊柱的解剖學(xué)教學(xué)，接受調(diào)查的64名學(xué)生對該課程作出了很高的正面評價。由于該課程將系統(tǒng)解剖與X線、CT及MRI影像解剖相互融合進(jìn)行講解，生動的脊柱多模態(tài)數(shù)字影像增強了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高了他們的學(xué)習(xí)積極性，課堂氣氛也變得十分活躍。因此，課后調(diào)查問卷印證大部分學(xué)生感覺學(xué)習(xí)輕松，影像解剖學(xué)提高了他們對系統(tǒng)解剖學(xué)知識的理解，并認(rèn)為該多模態(tài)整合解剖學(xué)課程值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。從測試成績來看，結(jié)果也表明該課程取得了很好的教學(xué)效果，盡管授課前學(xué)生的測試成績并不理想，但授課后兩組學(xué)生平均測試成績均在90分以上，成績提高幅度分別達(dá)到63.33%和72.89%。

從臨床實踐的角度，本調(diào)查結(jié)果顯示所有學(xué)生均認(rèn)為專項影像解剖學(xué)的學(xué)習(xí)對他們的臨床實踐具有很大的幫助，且影像解剖學(xué)較系統(tǒng)解剖學(xué)與他們臨床工作的聯(lián)系更為緊密。對于剛進(jìn)入臨床實踐階段的實習(xí)生及參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師，提高臨床技能是他們該階段最首要的學(xué)習(xí)任務(wù)，在臨床實踐過程中幾乎每天都要接觸或涉及到相關(guān)影像學(xué)，一些臨床操作更是離不開影像解剖學(xué)知識。例如，目前正日益廣泛開展的脊柱微創(chuàng)手術(shù)、脊柱疾病的介入治療等，這些手術(shù)大部分是在影像導(dǎo)向下完成[1-3]，包括病變的定位和范圍、手術(shù)路徑、以及治療終點的選擇，均需要十分熟練的影像學(xué)解剖學(xué)知識。因此，在醫(yī)學(xué)院校系統(tǒng)解剖學(xué)教學(xué)中整合影像解剖學(xué)知識十分必要，且隨著微創(chuàng)手術(shù)的廣泛普及，其重要性將會愈來愈大。

我們的多模態(tài)影像與解剖學(xué)標(biāo)本整合課程的教學(xué)實踐是一次有意義的嘗試，該課程能夠彌補當(dāng)前醫(yī)學(xué)院校人體解剖學(xué)教學(xué)中存在的不足，但要全面實施人體解剖學(xué)與影像解剖學(xué)的整合教學(xué)還有很多的準(zhǔn)備工作要做。目前，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院與臨床醫(yī)學(xué)院在行政管理和地理位置上的分離，從而導(dǎo)致各解剖學(xué)教研室教師普遍存在影像解剖學(xué)知識欠缺的問題，是限制該整合課程進(jìn)一步發(fā)展的主要原因。培養(yǎng)一批既精通系統(tǒng)解剖學(xué)又具有影像解剖學(xué)知識的教學(xué)人才是該課程全面展開的前提條件，當(dāng)務(wù)之急，解剖教研室需與醫(yī)院放射科密切協(xié)作，共享教學(xué)資源，或聘請放射科醫(yī)師作為影像解剖學(xué)教員，不失為解決問題的一種補充辦法。

綜上所述，本研究脊柱多模態(tài)影像與大體解剖標(biāo)本整合用于解剖學(xué)教學(xué)，為人體解剖學(xué)探索出了一種全新的教學(xué)模式。該課程的實踐取得了非常好的教學(xué)效果，能夠從?？平嵌葟浹a當(dāng)前臨床低年資醫(yī)師普遍存在的影像解剖學(xué)知識欠缺的問題。由于影像解剖學(xué)與醫(yī)學(xué)生臨床實踐聯(lián)系更為密切，并能促進(jìn)他們掌握臨床技能，因此，將影像解剖學(xué)融入系統(tǒng)解剖學(xué)課程是各醫(yī)學(xué)院校人體解剖學(xué)教研室值得考慮的一項重要工作。