成都市第二人民醫(yī)院(四川 成都 610017)

劉 東 湯芹芹 顏 銘李遠東 蘇 瑋 姜 鵬李京霞 焦世華

神經(jīng)損傷性神經(jīng)病理性疼痛為神經(jīng)系統(tǒng)損傷或者部分疾病發(fā)病直接引起疼痛，這種疼痛嚴重影響患者生活質量[1]，其中皰疹病毒感染引起的神經(jīng)病理性疼痛尤其常見。調查數(shù)據(jù)顯示，病理性疼痛患者中有近30%患者疼痛由皰疹病毒導致脊神經(jīng)背根節(jié)損傷所致[2]。目前臨床上一般應用抗抑郁類或者抗癲癇類藥物來治療此癥，雖然能夠有效緩解患者疼痛感受，但是患者服藥后不良反應較大，停止治療后疼痛容易復發(fā)，綜合治療效果不佳[3]。脈沖射頻神經(jīng)調控術可以精確、快速確定病灶部位，具有微創(chuàng)、不良反應發(fā)生率低以及患者痛苦少等優(yōu)點，已經(jīng)逐漸應用于諸多疼痛疾病治療中[4]。本研究對我科2016年9月至2018年3月應用脈沖射頻神經(jīng)調控術以及經(jīng)椎間孔藥物(臭氧+消炎鎮(zhèn)痛液)注射術治療皰疹性脊神經(jīng)損傷性神經(jīng)病理性疼痛患者相關資料予以總結分析，進一步明確脈沖射頻神經(jīng)調控術在疼痛治療方面優(yōu)勢。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2016年9月至2018年3月疼痛科收治90例帶狀皰疹性脊神經(jīng)損傷性神經(jīng)病理性疼痛患者相關治療資料，納入標準：①患者帶狀皰疹性神經(jīng)病理性疼痛診斷：依據(jù)患者癥狀、病史、ND4量表調查以及體格檢查等諸多結果證實；②疼痛病史超過1個月；③對治療所用方式耐受；④患者資料完整。排除標準：①并發(fā)其他神經(jīng)所致疼痛；②機體主要器官功能障礙；③聽覺或者交流存在障礙；④意識或者精神有問題者；⑤應用其他方式治療者。依據(jù)治療方式不同分為藥物組(n=40)與觀察組(n=50)，藥物組患者接受CT引導下經(jīng)椎間孔藥物(臭氧+消炎鎮(zhèn)痛液)注射術治療，觀察組患者接受CT引導下脊神經(jīng)脈沖射頻神經(jīng)調控術治療。藥物組中男16例，女24例；年齡30～70歲，平均(51.54±6.37)歲；病程0.6～3個月，平均(1.67±0.54)個月。觀察組中男20例，女30例；年齡28～73歲，平均(51.84±6.29)歲；病程0.4～3個月，平均(1.51±0.62)個月。兩組患者一般資料進行比較后顯示沒有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，存在可比性。

1.2 方法 觀察組患者接受CT引導下脊神經(jīng)脈沖射頻神經(jīng)調控術治療。所有患者術前接受體檢確定感覺疼痛部位以及疼痛對應脊神經(jīng)節(jié)段，將相關疼痛對應脊神經(jīng)節(jié)段作為手術需要調控的對應神經(jīng)根。應用CT掃描時脊柱序列定位疼痛對應脊神經(jīng)節(jié)段脊神經(jīng)根的具體位置，隨后行CT斷層掃描(層厚1mm)，明確最佳穿刺途徑，其選取標準為：①進針位置角度以及深度要保證穿刺針能夠通過椎間孔到達對應脊神經(jīng)節(jié)段脊神經(jīng)根(最好是脊神經(jīng)背根節(jié))；②穿刺路徑可以充分利用相應椎體節(jié)段上下關節(jié)突進行，先穿刺到關節(jié)突前外側，再輕微調整穿刺針滑進椎間孔，要避免對脊髓、神經(jīng)根袖、硬膜囊等結構的損傷；③椎體并發(fā)嚴重骨質增生的患者，則需通過調整CT斷層掃描頭傾角度來確定穿刺路徑。所有患者取俯臥位，同時予乳酸林格液不間斷緩慢靜滴。依據(jù)CT掃描制定最佳穿刺路徑進行穿刺，穿刺針管應用10cm長16G專用射頻配套穿刺套管針，將穿刺針穿刺到位后，隨后使用配套10cm長9G射頻電極置入穿刺到位的套管針，開始測試患者反應并調節(jié)穿刺針的位置，整個過程均需要在CT引導下進行。CT引導下確定穿刺針最佳位置后，應用美國施樂輝射頻治療儀進行脈沖射頻神經(jīng)調控治療，射頻溫度為42℃，每個調控節(jié)段完成時長為480s×2次，完成后取出射頻電極，然后仔細回抽射頻套管針，觀察確定無腦脊液、無硬膜囊和神經(jīng)根袖損傷后，經(jīng)射頻套管針給入臭氧5mL+消炎鎮(zhèn)痛液(1%利多卡因2mL+德寶松1mL+甲鈷胺2mL)。

藥物組患者接受CT引導下經(jīng)椎間孔藥物(臭氧+消炎鎮(zhèn)痛液)注射術治療，患者穿刺路徑、定位以及準備等所有工作均與觀察組相同，局部麻醉情況下應用16G型號普通穿刺針進行穿刺，穿刺造影方式與觀察組相同，準確穿刺到位后，仔細回抽穿刺針，觀察確定無腦脊液、無硬膜囊和神經(jīng)根袖損傷后，經(jīng)穿刺針給入臭氧5mL+消炎鎮(zhèn)痛液(1%利多卡因2mL+德寶松1mL+甲鈷胺2mL)。

1.3 觀察指標 比較兩組患者治療前后相關疼痛評分，治療前后神經(jīng)功能評分以及血清炎癥因子水平、治療效果、不良反應發(fā)生率。血清炎癥因子包括白介素-10(IL-10)和腫瘤壞死因子(TNF-α)，在患者治療前后晨起空腹時采集外周靜脈血離心獲得上清液應用酶聯(lián)免疫吸附法測定。不良反應包括腹痛、硬膜刺破后頭痛、淺感覺減退。

表1 兩組患者治療前后相關疼痛評分比較[x±s]

表2 兩組患者治療前后神經(jīng)功能評分以及血清炎癥因子水平比較[x±s]

表3 兩組患者治療效果比較[例(%)]

表4 兩組患者不良反應發(fā)生率比較[例(%)]

1.4 評價標準 疼痛評分[5]：在治療前后應用視覺模擬評分法(VAS)評估患者疼痛程度，應用現(xiàn)存疼痛強度(PPI)以及疼痛分級指數(shù)(PRI)評估患者治療前后疼痛強度以及分級情況。

神經(jīng)功能評分[6]：在治療前后應用神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)與改良Barthel指數(shù)評估患者神經(jīng)功能情況與日常生活能力。NIHSS評分越高說明患者神經(jīng)功能損傷越重，改良Barthel指數(shù)越高則表示患者日常生活能力越好。

治療效果評價：病愈：VAS評分較治療前降低80%以上，停止鎮(zhèn)痛劑用藥；顯效：VAS評分較治療前降低60%～79%，較少鎮(zhèn)痛劑用藥；有效：VAS評分較治療前降低40%～59%，鎮(zhèn)痛劑用藥量減少；無效：VAS評分較治療前降低不足40%或者增加，鎮(zhèn)痛劑用藥量增多。總有效率=病愈率+顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計學方法 本研究數(shù)據(jù)采取SPSS20.0軟件分析，評分與血清炎癥因子指標等計量資料，差異比較采用t檢驗，表示為，總有效率以及不良反應發(fā)生率等計數(shù)資料表示為例(%)，采用χ2檢驗進行差異比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后相關疼痛評分比較 兩組患者治療后VAS評分、RPI評分以及PPI評分顯著下降(P＜0.05)，治療后觀察組患者上述疼痛評分明顯低于藥物組患者(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療前后神經(jīng)功能評分以及血清炎癥因子水平比較 治療后兩組患者改良Barthel指數(shù)與IL-10水平較治療前上升，NIHSS評分與TNF-α水平較治療前下降差異比較具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，治療后觀察組患者改良Barthel指數(shù)與IL-10水平明顯高于藥物組，NIHSS評分與TNF-α水平顯著低于藥物組(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者治療效果比較觀察組患者治療總有效率高于藥物組患者，差異比較具有統(tǒng)計學意義(94.0%VS70.0%，P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生率比較 觀察組與藥物組患者不良反應發(fā)生率分別為12%與15%，兩組發(fā)生率比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表4。

3 討 論

帶狀皰疹性神經(jīng)病理性疼痛為皰疹病毒感染脊神經(jīng)損傷后重要并發(fā)癥之一，其是以疼痛感受敏感以及自發(fā)疼痛為表現(xiàn)的慢性疼痛類疾病，臨床學者們普遍認為其發(fā)生多與神經(jīng)功能障礙、交感神經(jīng)興奮、脊髓解剖結構變化以及感覺神經(jīng)放電異常等情況有關[7-8]。臨床治療皰疹性神經(jīng)病理疼痛主要采用手術與藥物方式，服用藥物可以有效緩解輕度以及中度疼痛，但是其對重度疼痛治療效果較差，患者需要接受微創(chuàng)介入神經(jīng)射頻調控手術改善疼痛感受[9]。射頻神經(jīng)調控術可用于多種神經(jīng)病理性疼痛治療，其主要分為標準射頻毀損術以及脈沖射頻調控術[10]，本研究中藥物組單純應用藥物(臭氧+消炎鎮(zhèn)痛液)注射術治療與觀察組應用脊神經(jīng)脈沖射頻調控術，后者屬于神經(jīng)介入與藥物(臭氧+消炎鎮(zhèn)痛液)注射術相結合治療。

本研究中兩組患者應用不同微創(chuàng)介入方式進行止痛治療，兩組患者治療后VAS評分、RPI評分以及PPI評分顯著下降，治療后觀察組患者上述疼痛評分明顯低于藥物組患者，提示兩種方式均可有效止痛，但是觀察組應用脊神經(jīng)脈沖射頻調控術結合藥物注射止痛效果較好。本研究中藥物組應用藥物為臭氧+消炎鎮(zhèn)痛液(1%利多卡因2ml+德寶松1ml+甲鈷胺2ml)，其可以直接作用于損傷神經(jīng)元，促使神經(jīng)完及神經(jīng)根周圍的炎性粘連分離，局部神經(jīng)水腫快速恢復，達到止痛目的；觀察組患者應用脈沖射頻調控術止痛機制涉及多個方面：治療所產生場效應是損傷神經(jīng)疼痛閾值，致使患者對疼痛感受鈍化；同時治療所產生熱效應會影響患者血液循環(huán)，加速神經(jīng)以及全身能量代謝，其在一定程度上能夠修復受損神經(jīng)細胞，促進患者神經(jīng)結構重塑，達到緩解患者疼痛目的[11-12]。觀察組患者治療總有效率(94.0%)高于藥物組患者(70.0%)，進一步說明脈沖射頻調控術治療神經(jīng)病理性疼痛效果顯著。研究顯示，皰疹病毒感染脊神經(jīng)損傷后分泌各種炎性因子，致使患者疼痛加重，造成神經(jīng)元分泌化學遞質數(shù)量改變，影響感覺傳導；另一方面炎癥因子致使患者容易出現(xiàn)神經(jīng)源性炎癥，誘使患者感受器對疼痛感受敏感化[13]。患者神經(jīng)在未接受治療前即存在一定損傷，而神經(jīng)調控不會使神經(jīng)受到進一步傷害，影響患者日常生活。本研究中治療后觀察組患者改良Barthel指數(shù)與IL-10水平明顯高于藥物組，NIHSS評分與TNF-α水平顯著低于藥物組，提示患者治療后炎癥因子水平下調。脊神經(jīng)脈沖射頻調控術對患者神經(jīng)功能障礙改善較大，能夠有效提高患者日常生活能力。脊神經(jīng)脈沖射頻調控術可以對受損神經(jīng)進行定位，治療頻率以及溫度可控，患者治療后并發(fā)癥少，安全性高。本研究中觀察組患者不良反應發(fā)生率(12.00%)，與藥物組(15%)比較無顯著差別，進一步證明脈沖射頻調控術安全性。

綜上所述，CT引導下脊神經(jīng)脈沖射頻調控術治療皰疹性脊神經(jīng)損傷性病理性疼痛效果顯著，可有效改善炎癥因子水平，能有效緩解患者的神經(jīng)病理性疼痛，且并發(fā)癥少，安全性高，值得臨床推廣應用。