駐馬店市第二人民醫(yī)院放射科(河南 駐馬店 463000)

侯效芳 段釘釘 趙 宇楊水勤 吳 剛

神經(jīng)元核內(nèi)包涵體病(NIID)是一種罕見的神經(jīng)退行性疾病，其特征是在全身各個器官中存在嗜酸性包涵體，故其臨床特征多變，被認為是一個異質(zhì)性疾病。NIID具有高度可變的臨床表現(xiàn)，如精神神經(jīng)癥狀、小腦共濟失調(diào)和癡呆等，在臨床工作中較容易誤診，我們通過復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，發(fā)現(xiàn)皮髓質(zhì)交界處DWI上高信號是此病特征性影像學(xué)表現(xiàn)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

病例資料：患者，女，63歲。13年前無明顯誘因出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，與進食無關(guān)，凌晨0～2點發(fā)作頻繁，無頭痛、發(fā)熱、肢體抽搐，曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對癥治療，病情無好轉(zhuǎn)。1年前出現(xiàn)情緒改變，到我院以胃腸型神經(jīng)官能癥收住院，病情無改善，于半年前出現(xiàn)雙下肢不自主抖動，清醒時出現(xiàn)，睡眠時消失，伴便秘，大便約3～10天一次，長期口服通便藥物?；颊咦园l(fā)病以來，進食少，體重減輕約14公斤。四肢肌張力呈齒輪樣增高，有不自主運動。左側(cè)指鼻試驗欠穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)快速輪替試驗笨拙。雙側(cè)視力下降。四肢肌力V級，四肢肌張力呈齒輪樣增高，雙側(cè)輪替試驗緩慢，左側(cè)指鼻試驗欠穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)跟膝脛試驗穩(wěn)準(zhǔn)，閉目難立征陰性。雙下肢可見靜止性震顫，后拉試驗陰性。雙側(cè)針刺覺及音叉振動覺對稱。四肢腱反射未引出。

2 結(jié) 論

肌電圖診斷結(jié)論：1、雙側(cè)脛神經(jīng)F波潛伏期延長；2、R-R間期變化率：平靜呼吸時，變化率降低；深呼吸時，變化率降低，E/I降低提示：副交感神經(jīng)功能障礙可能，請結(jié)合臨床。

影像學(xué)檢查：雙側(cè)額頂葉、雙側(cè)側(cè)腦室周圍可見多發(fā)斑片狀長T1長T2信號，T2-flair呈高信號，邊緣模糊，DWI示雙側(cè)大腦半球皮髓質(zhì)交界區(qū)可見條帶狀高信號。增強后上述病變未見明確強化。腦室系統(tǒng)擴大，腦溝、裂增寬、加深。中線結(jié)構(gòu)居中。影像診斷：腦內(nèi)多發(fā)白質(zhì)異常信號，雙側(cè)額葉顯著，符合神經(jīng)元核內(nèi)包涵體病影像表現(xiàn)；腦萎縮。

3 討 論

NIID是一種罕見的以中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)以及內(nèi)臟器官內(nèi)嗜酸性透明包涵體為特征的慢性進展神經(jīng)退行性病變，由于其臨床特征多變，常被認為是一個異質(zhì)性疾病。

1968年Lindberg等報道1例28歲男性患者緩慢進展的多系統(tǒng)神經(jīng)疾病，神經(jīng)元和其他細胞可見嗜伊紅樣核內(nèi)包涵體[1]。1980年Sung等再次報道1例，稱之為神經(jīng)元透明樣核內(nèi)包涵體病[2-3]。以后陸續(xù)報道。以往該疾病確診需通過尸檢，目前通過皮膚活檢即可確診。比如本例既是。

NIID主要分未成年型和成人型，未成年型分兒童型和青少年型，最早3歲起病，一般11歲前發(fā)病[4]。成人型分散發(fā)型和家族型，家族性是否與遺傳有關(guān)，至今沒有被大家完全認可。

圖1 MRI平掃T2 flair像，雙側(cè)側(cè)腦室周圍、雙側(cè)額頂葉不均勻斑片狀高信號；圖2 MRI平掃T2WI像，雙側(cè)側(cè)腦室周圍、雙側(cè)額頂葉不均勻斑片狀高信號，額頂葉腦溝增寬、加深；圖3 DWI高b值像，皮髓質(zhì)交界區(qū)“火焰樣”高信號；圖4 MRI平掃T1 Flair像，雙側(cè)側(cè)腦室周圍、雙側(cè)額頂葉斑片狀略低信號；圖5-6 送檢皮膚組織免疫組織化學(xué)染色：部分汗腺細胞、脂肪細胞和纖維細胞的細胞核內(nèi)可見P62、泛素抗體強陽性染色的包涵體。

散發(fā)型NIID的臨床是以癡呆為主要表現(xiàn)，緩慢起病，逐漸進展是其特點。發(fā)病年齡在51～76歲之間，病程1～19年不等，有學(xué)者統(tǒng)計癡呆占(100%)為首發(fā)和最主要的臨床表現(xiàn)，但本例患者癡呆癥狀很輕，只是記憶力輕度減退，單從病人顱腦的影像表現(xiàn)，病人應(yīng)有嚴(yán)重的癡呆，筆者很是費解；自主神經(jīng)功能受損：如瞳孔縮小，膀胱功能障礙(尿失禁)，嘔吐，便秘，腹脹，惡病質(zhì)，體重減輕[3,5]，本例即是以惡心、嘔吐、便秘、流涎、體重減輕等癥狀為主；意識障礙，持續(xù)時間從幾小時到數(shù)天不等；感覺障礙：輕微震動感覺減退，可有末梢型麻木；肌力下降：輕微的四肢末端輕度下降；行為異常：易怒，言語不清，失語癥，沉迷于賭博；亞急性腦炎的癥狀，晚期可出現(xiàn)無動緘默癥；全面強直發(fā)作；其他：如震顫，強直，共濟失調(diào)。家族型臨床表現(xiàn)與散發(fā)型癥狀相似，只是所占比例不同。

成人型NIID影像：一些研究者發(fā)現(xiàn)皮髓質(zhì)交界處DWI上高信號，即使到了疾病晚期也不會深入到腦白質(zhì)如圖3，此可做為診斷標(biāo)志[6-7]，T2WI及FLAIR序列出現(xiàn)白質(zhì)高信號如圖1、2、5、6，無特異性，部分癡呆組中可出現(xiàn)局灶性水腫及強化灶。有學(xué)者統(tǒng)計，散發(fā)性患者皮髓質(zhì)交界DWI高信號(100%)，白質(zhì)高信號(97.4%)，側(cè)腦室擴張(97.4%)；家族性患者皮髓質(zhì)交界DWI高信號(81.8%)，白質(zhì)高信號(76.9%)，側(cè)腦室擴張(97.4%)。筆者仔細詢問了患者的家族史，父母系三代無此病臨床表現(xiàn)，故考慮本例屬散發(fā)性。病灶在MRI上的表現(xiàn)，隨時間可逐漸加重，并出現(xiàn)腦萎縮，本例腦萎縮較重，可能與此患者病程較長有關(guān)。Munoz-Garcia[1]等報道2例，發(fā)現(xiàn)患者額葉腦回中度萎縮，顳葉下部嚴(yán)重萎縮，顳上回未受累，嚴(yán)重萎縮區(qū)域的白質(zhì)堅硬、脫色；本例顳葉萎縮不嚴(yán)重，筆者考慮與其癡呆癥狀不明顯有關(guān)；MRI影像學(xué)強調(diào)DWI皮髓質(zhì)交界處高信號，注意不是白質(zhì)，不是灰質(zhì)，而是皮髓質(zhì)交界，而且病灶不以時間進展而消失，隨著病情進展，逐步在額、頂、顳枕葉皮層擴張的特征性影像改變[6-7]。

實驗室及電生理表現(xiàn)CSF蛋白升高，血清CK水平可升高，糖化血紅蛋白水平升高，神經(jīng)傳導(dǎo)檢查可有傳導(dǎo)速度下降，波幅降低。

皮膚病理表現(xiàn)以脂肪細胞、纖維母細胞、汗腺細胞核內(nèi)包涵體，包涵體直徑1.5～3μm，電鏡下為無膜纖維樣物質(zhì)，皮膚中這些包涵體伴在光鏡和電鏡下特征與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)如出一轍，活檢皮膚特征性核內(nèi)包涵體的存在可作為NIID的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。Haltia[8]等報道NII由圓形的、隨機排列的直徑8.5～9.5nm的微絲組成。NII周邊可見泛素陽性[9-11]。此病例送檢標(biāo)本取小腿部皮膚組織，蘇木精-伊紅染色顯示在部分汗腺細胞、脂肪細胞和纖維細胞的核內(nèi)可見嗜酸性包涵體。免疫組織化學(xué)染色顯示部分汗腺細胞、脂肪細胞和纖維細胞的核內(nèi)可見P62、泛素抗體強陽性染色的包涵體。電鏡觀察部分汗腺細胞、脂肪細胞和纖維細胞的核內(nèi)可見周邊有暈，由細絲物質(zhì)纏繞組成的包涵體結(jié)構(gòu)。

NIID是一種神經(jīng)系統(tǒng)變性病，目前尚無明確有效的藥物來治療，目前主要以對癥支持治療為主，如癲癇發(fā)作給與止抽治療，周圍神經(jīng)受累可給于營養(yǎng)神經(jīng)治療等，所以期待著越來越多的病例被發(fā)現(xiàn)，治療方法有所進展。

NIID的鑒別與診斷：多系統(tǒng)萎縮癥首發(fā)癥狀多是自主神經(jīng)功能障礙、帕金森綜合征和小腦性共濟失調(diào)。多系統(tǒng)萎縮癥的MRI表現(xiàn)是殼核、橋腦、小腦等明顯萎縮，特別在高場MRI，T2WI可見殼核背外側(cè)條帶狀弧形高信號、腦橋基底部“十字征”和小腦中腳高信號。帕金森病主要病變在黑質(zhì)和紋狀體通路，因多巴胺生成減少，導(dǎo)致靜止性震顫、肌張力增高、運動遲緩，“面具臉”和“三曲姿勢”較為特征。脊髓小腦共濟失調(diào)型代謝性腦病的臨床特征是中年發(fā)病，除小腦共濟失調(diào)外，可伴有眼球運動障礙；視神經(jīng)萎縮錐體束征、周圍神經(jīng)病和癡呆等，其影像學(xué)目前沒發(fā)現(xiàn)明顯特征性表現(xiàn)。部分NIID患者合并糖尿病，而血糖的波動可以導(dǎo)致發(fā)作性腦病，周圍神經(jīng)病變，自主神經(jīng)損害，特別是一些血糖控制不良的患者，在臨床上也會造成一定診斷干擾。