張靜，顏麗華，許偉，徐志陽，丁現(xiàn)超

鄭州頤和醫(yī)院血液內科，鄭州 450018

彌漫大B細胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）是成年人最常見的惡性淋巴瘤之一，分為生發(fā)中心型（germinal center B cell，GCB）與非生發(fā)中心型（non-germinal center B cell，non-GCB）[1]。DLBCL病理上以彌漫性分布的惡性大B淋巴細胞為特征，病情嚴重者可危及生命[2]。及時治療可改善患者的生活質量并延長生存期，但由于DLBCL為一組異質性疾病，其臨床特征、組織學、免疫表型、細胞遺傳學和分子遺傳學在不同患者間存在差異，患者在治療過程中產(chǎn)生的反應及預后也各有不同，因此，對DLBCL發(fā)生、發(fā)展及預后相關指標進行研究成為熱點問題[3]。

Ki-67是一種核蛋白，與核糖體RNA轉錄有關，可作為細胞增殖活躍度的敏感指標[4]。原癌基因B細胞淋巴瘤/白血病-6（B cell lymphoma/leukemia-6，Bcl-6）蛋白是一種凋亡抑制因子，其功能與Ki-67相似，受Bcl-6調控的靶基因主要與細胞活化、分化和增殖相關[5]。本研究探討Ki-67、Bcl-6在DLBCL中的表達及與患者臨床病理特征及預后的關系，為臨床診斷和治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月至2017年10月在鄭州頤和醫(yī)院初治的DLBCL患者。納入標準：均行淋巴結活檢，并常規(guī)行免疫組織化學染色確診為DLBCL；生存期＞6個月；臨床資料完整。排版標準：合并壞死性淋巴結炎、傳染性單核細胞增多癥、轉移性腫瘤及髓外白血病等疾；合并嚴重惡病質、免疫系統(tǒng)等重要系統(tǒng)及器臟功能不全。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入71例DLBCL患者，其中男39例，女32例；年齡24～70歲，中位年齡52.5歲，≥60歲31例，＜60歲40例；臨床分期：Ⅰ+Ⅱ期35例，Ⅲ+Ⅳ期36例；乳酸脫氫酶（lactic acid dehydrogenase，LDH）水平：正常37例，增高34例；原發(fā)部位：淋巴結內45例，淋巴結外26例；國際預后指數(shù)（international prognostic index，IPI）0～1分41例，≥2分30例；Hans分型：GCB-DLBCL 43例，non-GCB-DLBCL 28例；近期療效：完全緩解（complete response，CR）+部分緩解（partial response，PR）41例，疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）+疾病進展（progressive disease，PD）30例。取 71例 DLBCL患者的DLBCL組織及其相應的癌旁正常組織。

1.2 免疫組化法檢測Ki-67、Bcl-6蛋白的表達情況

取DLBCL組織及其相應的癌旁正常組織制作成蠟塊連續(xù)切片，厚4～5 μm，放入80℃烤箱中烤片30 min后經(jīng)二甲苯脫蠟和梯度酒精水化；切片經(jīng)檸檬酸緩沖液煮沸法修復抗原，冷卻后用磷酸鹽緩沖液（phosphate buffered solution，PBS）沖洗；然后用3%過氧化氫阻斷內源性過氧化物酶活性；切片滴加鼠抗人但克隆抗體（一抗），4℃下孵育過夜；PBS緩沖洗切片后滴加通用型免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）抗體-辣根過氧化物酶（horseradish peroxidase，HRP）多聚體，37℃孵育15 min；PBS沖洗后采用現(xiàn)配二氨基聯(lián)苯胺（diaminobenzidine，DAB）試劑染色，蘇木素輕度復染細胞核沖洗脫水干燥后，中性樹膠封片，PBS代替一抗作為陰性對照。

1.3 判定標準

以腫瘤細胞內出現(xiàn)定位清晰的棕黃色或棕褐色顆粒為陽性，Bcl-6采用定性判斷，隨機選取10個高倍視野，根據(jù)著色強度和視野中陽性細胞所占比例進行評分[6]，著色強度：無著色計0分；淺黃色染色計1分，棕黃色染色計2分，棕褐色染色計3分；陽性細胞所占比例評分：＜25%計1分，25%～50%計2分，＞50%計3分。將著色強度評分和陽性細胞所占比例評分相乘：0～1分為陰性（-），2～4分弱陽性（+），5～8分為中等陽性（++），9～12分強陽性（+++），陰性和弱陽性為低表達，中等陽性和強陽性為高表達。Ki-67采用定量判定方法，將陽性細胞所占比例≥50%作為高表達（≥75%為強陽性表達），＜50%作為低表達。所有病理結果均經(jīng)2名以上病理學專家復核。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，DLBCL患者預后的影響因素采用Logistic回歸模型分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 Ki-67、Bcl-6蛋白表達情況的比較

DLBCL組織中Ki-67、Bcl-6蛋白高表達率均明顯高于癌旁正常組織，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 DLBCL組織和癌旁正常組織中Ki-67、Bcl-6蛋白表達情況的比較[n（%）]

2.2 不同臨床特征DLBCL患者DLBCL組織中Ki-67、Bcl-6蛋白表達情況的比較

不同性別、年齡、LDH水平、原發(fā)部位、IPI和Hans分型DLBCL患者DLBCL組織中Ki-67蛋白表達率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；臨床分期為Ⅲ+Ⅳ期、IPI≥2和近期療效為SD+PD的DLBCL患者DLBCL組織中Ki-67蛋白呈高表達，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=9.779、4.709、7.790，P＜0.05）。不同性別、年齡、原發(fā)部位、IPI和近期療效DLBCL患者DLBCL組織中Bcl-6蛋白表達率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；臨床分期為Ⅰ+Ⅱ期、正常LDH水平及GCB型DLBCL患者DLBCL組織中Bcl-6蛋白呈高表達，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=9.694、4.611、7.647，P＜0.05）。（表2）

表2 不同臨床特征DLBCL患者Ki-67、Bcl-6蛋白的表達情況

2.3 預后情況的比較

治療后，對所有患者隨訪3年，隨訪截止2019年10月30日。Ki-67蛋白高表達DLBCL患者的平均生存期分別為（31.49±1.70）個月，低于低表達DLBCL患者的（44.25±2.38）個月，差異有統(tǒng)計學意義（t=22.07，P＜0.01）；Bcl-6蛋白高表達DLBCL患者的平均生存期為（45.33±1.49）個月，高于低表達DLBCL患者的（25.23±2.01）個月，差異有統(tǒng)計學意義（t=41.13，P＜0.01）。（圖1、圖2）

圖1 Ki-67蛋白高表達（n=59）和Ki-67蛋白低表達（n=12）DLBCL 患者的生存曲線

圖2 Bcl-6蛋白高表達（n=58）和Bcl-6蛋白低表達（n=13）DLBCL 患者的生存曲線

2.4 DLBCL 患者預后影響因素的單因素分析

隨訪3年，71例DLBCL患者生存38例，單因素分析結果顯示，不同年齡、性別和原發(fā)部位DLBCL患者3年生存率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不同臨床分期、LDH水平、Hans分型、IPI、Ki-67蛋白表達情況和Bcl-6蛋白表達情況DLBCL患者3年生存率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表3）

2.5 DLBCL 患者預后影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的臨床分期、LDH水平、Hans分型、IPI、Ki-67蛋白表達情況和Bcl-6蛋白表達情況作為自變量，DLBCL患者的生存情況作為因變量納入非條件多因素Logistic回歸模型分析，結果顯示，臨床分期為Ⅲ+Ⅳ期、Hans分型為non-GCB型、Ki-67蛋白高表達、Bcl-6蛋白低表達是DLBCL患者預后的獨立危險因素（P＜0.05）。（表 4）

3 討論

DLBCL是淋巴瘤分類中發(fā)病率最高的亞型，其異質性較大，且具有較寬的細胞譜系，且常常起病兇險，嚴重威脅患者的生命健康[7]?；熓荄LBCL的主要治療手段，誘導化療病情緩解后實施鞏固化療、放療聯(lián)合自體造血干細胞移植可以明顯提高患者的長期生存率和總生存率[8]。相關研究顯示，40%～50%的DLBCL患者經(jīng)有效治療后近期生存率明顯提高，本研究生存分析結果顯示，Ki-67蛋白低表達和Bcl-6高表達DLBCL患者的生存期較長，與既往研究結果類似。但仍存在部分死亡病例，且部分患者緩解后可出現(xiàn)復發(fā)，因此，本研究探討Ki-67、Bcl-6的表達與DLBCL患者臨床病理特征和預后的關系。

表3 DLBCL患者預后影響因素的單因素分析

表4 DLBCL患者預后影響因素的多因素分析

Ki-67是一種非組蛋白性核蛋白，主要存在于增殖細胞核中[9]。Ki-67在細胞增殖的G1、S、G2和M期中均有表達，但在靜止的G0期不表達[10]。Ki-67在細胞不同分裂階段表達情況不同的特點，對反映細胞分裂和增殖狀態(tài)有重要意義，可將其作為評估腫瘤生長增殖情況的敏感指標。本研究顯示，DLBCL組織中Ki-67的高表達率達83.10%，明顯高于癌旁正常組織的9.86%，與DLBCL屬于侵襲性腫瘤密切相關。進一步研究Ki-67與DLBCL患者預后的關系發(fā)現(xiàn)，Ki-67蛋白高表達DLBCL患者的平均生存期為（31.49±1.70）個月，低于低表達DLBCL患者的（44.25±2.38）個月，這可能是因為腫瘤組織中凋亡細胞增多，導致更多的周圍細胞進入增殖周期，進而使G0期細胞比例減少，導致Ki-67蛋白高表達[11]。而Ki-67蛋白高表達率的升高從側面反映了腫瘤的快速增殖及低組織分化[12]。

原癌基因Bcl-6位于3q27染色體，可編碼一個鋅指蛋白，主要促進淋巴細胞分化和生發(fā)中心形成[13]。Bcl-6蛋白主要表達于正常的濾泡生發(fā)中心B細胞和CD4+T細胞，可抑制B淋巴細胞的終末分化[14]。本研究顯示，DLBCL組織中Bcl-6蛋白的高表達率為81.69%，分析其原因可能與體細胞的突變有關。陳文婷等[15]通過對163例初診DLBCL患者的臨床資料進行回顧性分析，結果發(fā)現(xiàn)，Bcl-6的表達水平與DLBCL患者總生存期和無進展生存期明顯相關。本研究結果顯示，不同年齡、性別和原發(fā)部位DLBCL患者3年生存率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不同臨床分期、LDH水平、Hans分型、IPI、Ki-67蛋白表達情況和Bcl-6蛋白表達情況DLBCL患者3年生存率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。進一步多因素分析發(fā)現(xiàn)，Ki-67蛋白高表達、Bcl-6蛋白低表達是DLBCL患者預后的獨立危險因素（P＜0.05）。此外，本研究還對其他影響DLBCL患者預后的獨立危險因素進行研究，結果顯示，臨床分期為Ⅲ+Ⅳ期、Hans分型為non-GCB型是DLBCL患者預后的獨立危險因素（P＜0.05）。這可能是因為Ki-67、Bcl-6蛋白的異常表達可影響腫瘤細胞增長、凋亡，導致患者出現(xiàn)不同臨床分期、癥狀從而影響預后，這些指標在一定程度上可作為評估DLBCL患者預后的指標。

綜上所述，Ki-67、Bcl-6在DLBCL患者中高表達，其表達水平與患者臨床病理特征及預后密切相關；臨床分期為Ⅲ+Ⅳ期、Hans分型為non-GCB型、Ki-67蛋白高表達、Bcl-6蛋白低表達是DLBCL患者預后的獨立危險因素，可作為預測患者預后的有效指標。