符春妹，盛修貴，周啟明，李峻嶺，陳麗萍，李淑孌#

1國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，廣東 深圳518116

2華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院腫瘤科，廣東 深圳 518000

3國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，北京 100021

惡性腫瘤是一種慢性消耗性疾病，因腫瘤細(xì)胞代謝異常及抗腫瘤治療不良反應(yīng)影響，惡性腫瘤患者存在著較高的營養(yǎng)不良風(fēng)險。營養(yǎng)不良的腫瘤患者術(shù)后傷口愈合欠佳、住院時間延長、花費(fèi)增多，重度營養(yǎng)不良是醫(yī)院感染的危險因素之一。但是目前臨床醫(yī)師及患者對惡性腫瘤營養(yǎng)方面的觀念認(rèn)識不夠，存在一定的誤區(qū)，且干預(yù)方式存在不合理性。本研究旨在對比兩種篩查及評估工具，并隨機(jī)調(diào)查住院惡性腫瘤患者對營養(yǎng)不良風(fēng)險及其他相關(guān)知識的認(rèn)知度，以期更合理認(rèn)知腫瘤營養(yǎng)及指導(dǎo)臨床。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法，在2019年10月至2020年1月于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院南山腫瘤中心隨機(jī)抽取42例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～90歲；②均經(jīng)組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)明確診斷為惡性腫瘤；③入院時間＞1天；④神志清楚，并可以配合回答調(diào)查問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在交流障礙；②拒絕參與問卷調(diào)查；③病情危重?zé)o法配合完成測評。42例患者中，男性21例（50%），女性21例（50%）；年齡28～74歲，平均（57.76±10.56）歲；體重指數(shù)14.17～30.39 kg/m2；肺癌14例，消化道腫瘤11例，黑色素瘤6例，淋巴瘤、乳腺癌、卵巢癌、腎癌各2例，膀胱癌、鼻咽癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤各1例；11例患者合并感染，5例患者合并糖尿病或冠心病、肝炎，1例患者合并肝炎、肝硬化，1例患者合并下肢靜脈血栓；17例患者接受了營養(yǎng)支持，其中3例口服營養(yǎng)支持，14例部分靜脈營養(yǎng)支持。

1.2 調(diào)查方法

患者入院24 h內(nèi)采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查-2002（nutritional risk screening-2002，NRS-2002）和患者主觀全面營養(yǎng)評估（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）兩種量表進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，同時運(yùn)用自行設(shè)計的問卷調(diào)查表對患者進(jìn)行營養(yǎng)知識調(diào)查。以上兩種評估量表及調(diào)查問卷各發(fā)放42份，42份全部回收，回收有效率為100%。

1.2.1 NRS-2002 NRS-2002量表為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查的常用工具，包括疾病嚴(yán)重程度評分、營養(yǎng)受損評分（體重指數(shù)、近期體重變化和膳食攝入變化）、年齡評分（＞70歲以上，加1分），評分≥3分存在營養(yǎng)風(fēng)險。遵循NRS-2002方法，營養(yǎng)不足的診斷標(biāo)準(zhǔn)滿足以下3個標(biāo)準(zhǔn)中的至少1個：①體重指數(shù)＜18.5 kg/m2，或不能獲得體重指數(shù)，血清蛋白＜30 g/L（除肝腎功能不全者），并且一般狀況較差；②近3個月體重下降＞15%或近1個月體重下降＞5%；③入院前1周進(jìn)食量比正常飲食減少75%以上。

1.2.2 PG-SGA PG-SGA量表由患者自評與醫(yī)護(hù)人員評估兩部分構(gòu)成?；颊咦栽u包括體重、攝食情況、癥狀、活動和身體功能，醫(yī)護(hù)人員評估包括營養(yǎng)相關(guān)的疾病狀態(tài)、代謝狀態(tài)、體格檢查。兩部分總分為（A）營養(yǎng)良好（0～1分）、（B）可疑／中度營養(yǎng)不良（2～8分）、（C）重度營養(yǎng)不良（≥9分）3個等級。0～1分時無需干預(yù)，常規(guī)定期進(jìn)行營養(yǎng)狀況評分；2～3分由營養(yǎng)師、護(hù)士或臨床醫(yī)師對患者及家屬進(jìn)行教育指導(dǎo)，并針對癥狀和實驗室檢查進(jìn)行恰當(dāng)?shù)乃幬锔深A(yù)；4～8分需要營養(yǎng)干預(yù)及針對癥狀的治療手段；≥9分迫切需要改善癥狀的治療措施和恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持。

1.2.3 自制營養(yǎng)認(rèn)知調(diào)查問卷 采用自制調(diào)查問卷，內(nèi)容包括10個條目，采用問答形式收集平時常見及臨床工作中遇到的問題，并對患者有疑問的問題進(jìn)行講解，力求調(diào)查結(jié)果真實、準(zhǔn)確。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NRS-2002與PG-SGA結(jié)果的比較

NRS-2002評分顯示，42例患者中有7例患者≥3分，營養(yǎng)不良發(fā)生率為16.7%（7/42），其中2例≥5分，營養(yǎng)高風(fēng)險比例為4.8%（2/42）。5例患者體重指數(shù)＜18.5 kg/m2，2例患者近1個月體重下降＞5%。

PG-SGA評分顯示，14例患者存在中度或者可疑營養(yǎng)不良，1例患者存在重度營養(yǎng)不良，營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為35.7%（15/42）；其中11.9%的患者（總分≥9分）迫切需要營養(yǎng)干預(yù)。

兩種營養(yǎng)風(fēng)險篩查評估工具評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=15.120，P=0.008）。以NRS-2002評分為金標(biāo)準(zhǔn)，PG-SGA的陽性預(yù)測值為46.67%（7/15），陰性預(yù)測值為100%（27/27）。

2.2 營養(yǎng)認(rèn)知調(diào)查問卷結(jié)果

營養(yǎng)認(rèn)知調(diào)查問卷結(jié)果統(tǒng)計，患者自評營養(yǎng)不良發(fā)生率為42.8%（18/42），其中輕度營養(yǎng)不良19.0%，中度營養(yǎng)不良23.8%。50.0%（21/42）的患者認(rèn)為存在營養(yǎng)風(fēng)險，需加強(qiáng)營養(yǎng)支持。（表1）

3 討論

惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高，為20%～70%，甚至更高，其中以胃腸道癌、頭頸癌、肝癌患者為主。營養(yǎng)不良患者免疫力低，容易感染，對化療反應(yīng)差，預(yù)后較差。建議盡早行營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查，給予規(guī)范的個體化營養(yǎng)干預(yù)[1-4]。

目前營養(yǎng)評估工具較多，在確定患者的營養(yǎng)狀況方面，沒有任何一種工具評估始終一致，一種評估工具不適用于所有人群[5]。Ye等[6]研究結(jié)果顯示，NRS-2002、營養(yǎng)不良通用篩查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）和簡短營養(yǎng)評估表（short form of mini nutritional assessment，MNA-SF）3種篩選工具在老年胃腸道癌患者中的營養(yǎng)評估效率不同，因為原始設(shè)計有所不同，NRS-2002是確定誰需要營養(yǎng)支持，MUST能更好地識別老年胃腸道癌營養(yǎng)不良患者。歐洲腸外營養(yǎng)學(xué)會及中華腸外營養(yǎng)分會推薦NRS-2002為營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查工具。NRS-2002營養(yǎng)篩查風(fēng)險評分是由疾病嚴(yán)重程度評分、營養(yǎng)受損評分、年齡評分3項評分相加得出，但未包括患者合并不適癥狀、機(jī)體消耗狀態(tài)等。多項研究指出NRS-2002量表在腫瘤患者中應(yīng)用存在局限性，目前營養(yǎng)評估工具的評估標(biāo)準(zhǔn)不同，營養(yǎng)不良發(fā)生率可能被低估[7-9]。PG-SGA是由主觀整體評估（subjective generated assessment，SGA）量表改編而來。PG-SGA分醫(yī)護(hù)人員評估部分及患者評估部分，兩部分評分相加得出最終評估結(jié)果，將每個受試者分為營養(yǎng)良好（SGA A）、中度或懷疑營養(yǎng)不良（SGA B）及嚴(yán)重營養(yǎng)不良（SGA C），此外，還計算了PG-SGA總分，根據(jù)總分提出相應(yīng)的干預(yù)措施[10]。患者自評部分需回憶過去一段時間內(nèi)的體重、食欲及攝入量，其間可能有差誤。NRS-2002簡單易行，但是靈敏度和陰性預(yù)測值低，不能很好地反映腫瘤患者營養(yǎng)狀況；PG-SGA嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致、步驟多、花費(fèi)時間長、可能有回憶偏倚，但靈敏度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值均較高[11]。美國營養(yǎng)師協(xié)會推薦PG-SGA為癌癥患者營養(yǎng)篩查首選方法，PG-SGA可以識別住院癌癥患者的營養(yǎng)不良并對其進(jìn)行優(yōu)先排序。本調(diào)查統(tǒng)計結(jié)果顯示同一組患者用NRS-2002評估惡性腫瘤住院患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率（16.7%）明顯低于PG-SGA評估營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率（35.7%），NRS-2002評分＜3分組中有8例被PG-SGA評定為營養(yǎng)不良。本調(diào)查結(jié)果顯示11.9%的患者迫切需要營養(yǎng)干預(yù)（PG-SGA總分≥9分）。結(jié)合數(shù)據(jù)提示NRS-2002可能低估了住院腫瘤患者的營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率，PG-SGA應(yīng)用于腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險評估可更早及更全面地評估惡性腫瘤營養(yǎng)不良風(fēng)險。

表1 營養(yǎng)認(rèn)知調(diào)查問卷結(jié)果（n=42）

目前臨床醫(yī)師及患者對惡性腫瘤營養(yǎng)的觀念認(rèn)識不足，存在一定的誤區(qū)，干預(yù)方式存在不合理性。一項法國的研究顯示1093例腫瘤患者有39%存在營養(yǎng)不足，消化道腫瘤患者營養(yǎng)不足發(fā)生率可高達(dá)60%，但醫(yī)患之間對營養(yǎng)評估及重視度不足，診斷營養(yǎng)不足的患者中只有57.6%接受營養(yǎng)支持，55.0%的患者診斷癌癥前飲食已經(jīng)減少，只有41.4%的患者接受營養(yǎng)咨詢[8]。同樣中國的一項惡性腫瘤住院患者營養(yǎng)風(fēng)險評估和營養(yǎng)支持與臨床轉(zhuǎn)歸研究結(jié)果顯示，526例患者中46.58%（NRS≥3分245例）的患者存在營養(yǎng)風(fēng)險，但是營養(yǎng)支持率只有59.6%，且以腸外營養(yǎng)為多，腸內(nèi)營養(yǎng)只有15例，分析表明惡性腫瘤患者營養(yǎng)支持存在不合理性[12]。惡性腫瘤患者日常各類飲食的攝入存在明顯的增加、減少和過度禁用的情況，主要是認(rèn)為某類食物可以提高免疫力或者民間認(rèn)為某類食物易引起舊病復(fù)發(fā)，加重病情，但缺乏科學(xué)依據(jù)。叢明華等[9]研究顯示99.6%的腫瘤內(nèi)科患者存在膳食知識誤區(qū)，通過NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表發(fā)現(xiàn)15.6%的患者存在營養(yǎng)風(fēng)險，膳食調(diào)查顯示實際每日攝入能量為達(dá)目標(biāo)需要量的65.3%，而實際每日蛋白質(zhì)攝入量為達(dá)目標(biāo)需要量的74.4%。本調(diào)查結(jié)果顯示部分患者營養(yǎng)認(rèn)知存在很大的誤區(qū)，特別是在蛋白質(zhì)食物攝入及營養(yǎng)認(rèn)知上存在明顯誤區(qū)，61.9%的患者不吃魚及雞蛋等富含蛋白質(zhì)的食物，33.3%的患者認(rèn)為素食可滿足營養(yǎng)需求，71.4%的患者認(rèn)為湯富含多種營養(yǎng)元素，多飲湯而減少進(jìn)食肉類。31.0%的患者購買燕窩、靈芝、孢子粉等補(bǔ)品進(jìn)食。23.8%的患者營養(yǎng)知識獲取途徑單一且缺乏專業(yè)引導(dǎo)，根據(jù)自己的飲食習(xí)慣判斷飲食營養(yǎng)，35.7%的患者借鑒他人經(jīng)驗。對于惡性腫瘤患者的營養(yǎng)評估及教育方面，應(yīng)引起足夠的重視，在平時臨床診療過程中有針對性地盡早進(jìn)行營養(yǎng)宣教，糾正患者營養(yǎng)知識缺乏導(dǎo)致的營養(yǎng)誤區(qū)。應(yīng)用合理的營養(yǎng)評估工具及時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險，給予規(guī)范的膳食指導(dǎo)及腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持及干預(yù)，使?fàn)I養(yǎng)管理貫穿于整個診療過程中。

本調(diào)查研究缺點是單中心收集病例數(shù)較少，且自主設(shè)計問題較局限，結(jié)論尚需更多研究及臨床數(shù)據(jù)加以驗證。