劉景雁 吳青青 王晶晶

作者單位：102600 北京市大興區(qū)人民醫(yī)院超聲科

乳腺癌患者中約有50%～60%表現(xiàn)為激素受體陽性［1］，抗雌激素藥物他莫昔芬（TAM）的應(yīng)用對控制晚期激素受體陽性乳腺癌的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移療效顯著，但TAM的微弱雌激素樣副作用對子宮內(nèi)膜有一定影響。美國婦產(chǎn)科學(xué)會的研究［2］顯示，TAM的安全用藥時間可能會延長到10 年，絕經(jīng)后服用TAM 的婦女應(yīng)密切監(jiān)測子宮內(nèi)膜增生或癌癥癥狀。本組回顧性分析服用TAM 乳腺癌患者子宮內(nèi)膜的超聲表現(xiàn)，探討經(jīng)陰道超聲在監(jiān)測子宮內(nèi)膜病變中的價值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2010 年1 月至2019 年1 月我院及北京婦產(chǎn)醫(yī)院收治的經(jīng)病理證實的子宮內(nèi)膜病變患者94例，均有乳腺癌病史并服用TAM。良性組78例，年齡29 ～67歲，平均（48.8±6.7）歲，服用TAM 時間2.5（1.0～4.0）年，其中正常內(nèi)膜8 例，增生及復(fù)雜增生32例，息肉及息肉樣增生28例，萎縮內(nèi)膜10例；惡性組16例，年齡34 ～65歲，平均（52.1±8.9）歲，服用TAM 時間5.0（3.1～5.0）年，其中非典型增生5例，高分化腺癌2例，中低分化腺癌5例，漿液性癌2 例，惡性中胚葉混合瘤和透明細(xì)胞癌各1 例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

使用GE Voluson E 8彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道探頭，頻率5.0～7.5 MHz；采用機(jī)器預(yù)設(shè)的婦科檢查條件。囑患者檢查前排空膀胱，取膀胱截石位，將探頭套上一次性避孕套，同時在上面涂抹耦合劑，然后將探頭送入患者的陰道穹窿及宮頸部行多切面、多角度掃查。重點觀察子宮內(nèi)膜厚度、回聲是否均勻、有無小囊性改變、內(nèi)膜有無息肉樣變并記錄息肉樣變回聲（與子宮肌層比較）、內(nèi)膜與子宮肌層分界是否清晰、內(nèi)膜有無血流，以及有無宮腔積液等。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，不服從正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位距）表示，兩組間比較行獨立樣本t 檢驗或秩和檢驗；計數(shù)資料以例表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

惡性組子宮內(nèi)膜厚度0.7～5.1 cm，中位數(shù)（四分位距）為1.6（0.9，2.2）cm；良性組子宮內(nèi)膜厚度0.4～4.0 cm，中位數(shù)（四分位距）為1.1（0.8，1.5）cm，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.09）。

兩組子宮內(nèi)膜回聲是否均勻、內(nèi)膜是否出現(xiàn)小囊性變、內(nèi)膜是否出現(xiàn)息肉樣變、內(nèi)膜與肌層界限是否清晰及有無宮腔積液等方面比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。見表1 和圖1，2。

表1 兩組子宮內(nèi)膜病變聲像圖比較

圖1 惡性組子宮內(nèi)膜中低分化腺癌患者，服用TAM 3.0 年，少量陰道出血20 d，聲像圖表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜厚薄不均，內(nèi)膜多發(fā)息肉樣變，息肉樣變內(nèi)部較多條狀血流信號，宮腔大量積液

圖2 良性組子宮內(nèi)膜增生患者，服用TAM 2.5 年，中量陰道出血3 d，聲像圖表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚并多發(fā)小囊區(qū)，內(nèi)膜未見明顯血流信號

子宮內(nèi)膜回聲不均的77例患者中，內(nèi)膜厚度均一74例（包括毛糙，存在息肉樣變及囊性變內(nèi)膜），內(nèi)膜厚度不均3例，良惡性組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）；19 例子宮內(nèi)膜有息肉樣變的患者中，中高回聲息肉17例，低回聲息肉2例，良惡性組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 兩組子宮內(nèi)膜厚度及息肉回聲情況比較 例

討 論

TAM 作為一種非甾體類抗雌激素藥，是絕經(jīng)前后激素受體陽性乳腺癌內(nèi)分泌治療應(yīng)用最廣泛的藥物。長期以來，臨床醫(yī)師很關(guān)注因TAM 自身的雌激素激動效應(yīng)對多個系統(tǒng)尤其婦科引起的副作用，表現(xiàn)為刺激增殖、增加息肉、增生、子宮內(nèi)膜癌、卵巢囊腫甚至卵巢癌形成的風(fēng)險［3］，如何早期、快速篩查惡變病例并盡量減少對患者的有創(chuàng)操作及心理負(fù)擔(dān)一直是臨床工作的重點。本組回顧性分析服用TAM 乳腺癌患者子宮內(nèi)膜的超聲表現(xiàn)，探討經(jīng)陰道超聲在監(jiān)測子宮內(nèi)膜病變中的價值。

Seul等［4］發(fā)現(xiàn)應(yīng)用經(jīng)陰道超聲篩查絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜厚度（≥0.5 cm）并非預(yù)測服用TAM 女性子宮內(nèi)膜病理的可靠方法，認(rèn)為需進(jìn)一步明確更具體的超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)以確定子宮內(nèi)膜病理。本組通過回顧性分析經(jīng)陰道超聲在監(jiān)測子宮內(nèi)膜病變中的各項指標(biāo)，力求探尋一種有效的監(jiān)測方法。本組結(jié)果提示良惡性組子宮內(nèi)膜厚度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.09），認(rèn)為單純依靠子宮內(nèi)膜厚度不能判斷其良惡性，需結(jié)合其他聲像圖特點綜合分析；子宮內(nèi)膜回聲不均、宮腔出現(xiàn)息肉樣變、子宮內(nèi)膜與肌層界限不清、宮腔積液等情況在惡性組中出現(xiàn)幾率均較高，提示超聲檢查中如出現(xiàn)以上表現(xiàn)應(yīng)考慮內(nèi)膜惡變可能；而子宮內(nèi)膜出現(xiàn)囊性改變的病例在惡性組中發(fā)生幾率較低，提示超聲檢查中如出現(xiàn)該表現(xiàn)則應(yīng)考慮良性內(nèi)膜可能。此外，本組進(jìn)一步將回聲不均的子宮內(nèi)膜分為厚薄均一內(nèi)膜和厚薄不均內(nèi)膜，發(fā)現(xiàn)后者僅出現(xiàn)于惡性組，與良性組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；將息肉樣變的回聲進(jìn)一步分為中高回聲息肉和低回聲息肉，良惡性組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，故本組認(rèn)為在超聲檢查過程中，如內(nèi)膜厚度不均，有時甚至出現(xiàn)嚙齒樣改變時，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)惡變的幾率更高。

綜上所述，乳腺癌術(shù)后服用TAM發(fā)生子宮內(nèi)膜惡變患者的經(jīng)陰道超聲表現(xiàn)與良性病變者間存在差異，經(jīng)陰道超聲在預(yù)測子宮內(nèi)膜病理改變中具有較好的應(yīng)用價值。