郭華麗 王 倩 侯志敏 李曉美 喬英艷

糖尿病患者心血管并發(fā)癥的發(fā)病率非常高，嚴(yán)重危害其健康，因此，早期預(yù)防和治療糖尿病患者心血管并發(fā)癥成為臨床研究的重點(diǎn)［1］。近年來國內(nèi)外對糖尿病心血管疾病的研究主要集中在左室功能［2］，關(guān)于左房功能的研究相對較少。分析左房結(jié)構(gòu)和功能對心血管疾病的診斷、治療、預(yù)后，以及在疾病治療的潛在目標(biāo)方面具有臨床實(shí)用性，其重塑已被證實(shí)是一個(gè)敏感指標(biāo)［3］。二維斑點(diǎn)追蹤（tow-dimensional speckle tracking imaging，2D-STI）可以敏感地發(fā)現(xiàn)左房結(jié)構(gòu)或功能的改變?；诖?，本研究應(yīng)用2D-STI 評價(jià)糖尿病患者早期左房結(jié)構(gòu)和功能的改變，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對象

選取2019年3～10月于我院就診的糖尿病患者55例，其中單純糖尿病患者25例（糖尿病組），糖尿病性心肌病患者30 例（DCM 組），所有糖尿病患者均符合第8 版《內(nèi)科學(xué)》2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，血糖控制尚可或欠佳，糖化血紅蛋白濃度>7%。糖尿病組中男14 例，女11 例，年齡18～70 歲，平均（49.44±12.09）歲，心臟舒張、收縮功能均正常。DCM 組中男13 例，女17 例，年齡18～70 歲，平均（48.95±8.35）歲；符合以下任一項(xiàng)：①在排除其他引起心臟結(jié)構(gòu)和功能改變的情況下，左室舒張和（或）收縮功能減低；②心腔比例明顯增大，早期表現(xiàn)為左房增大；③在糖尿病基礎(chǔ)上出現(xiàn)心律失?；蛐牧λソ叩刃呐K改變；④出現(xiàn)心肌缺血、心絞痛、心電圖ST段壓低等癥狀。排除心臟瓣膜病、先天性心臟病、高血壓病、酒精中毒、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、非糖尿病引起的心律失常，以及近期或既往服用影響心肌藥物及聲窗顯示欠佳者。另選與上述兩組年齡、性別相匹配的健康志愿者20 例（正常對照組），男8例，女12例，年齡18～70歲，平均（44.10±13.01）歲。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受檢者均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器：使用Philips EPIQ 7 C 彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1矩陣探頭，頻率1～5 MHz，幀頻60～100幀/s；配備Qlab 10.5后處理軟件。

2.方法：患者取左側(cè)臥位，同步連接心電圖，常規(guī)測量左室舒張末內(nèi)徑（LVIDd）、室間隔厚度（IVS d）、左室后壁厚度（LVP Wd）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左房前后徑（LAAD），以及二尖瓣口舒張?jiān)?、晚期峰值流速（E、A）及E/A值。使用Simpson 雙平面法估測左房最大容積（LAVmax），計(jì)算左房最大容積指數(shù)（LAVImax）。連續(xù)采集3 個(gè)心動(dòng)周期數(shù)據(jù)，導(dǎo)入后處理軟件。手動(dòng)描記左房，在描記左房心內(nèi)膜時(shí)，注意避開肺靜脈及其左房附屬結(jié)構(gòu)，獲得左房各階段及整體縱向應(yīng)變和應(yīng)變率，測量左房收縮期峰值應(yīng)變（SS）、收縮期峰值應(yīng)變率（s-SR）、舒張?jiān)缙趹?yīng)變率（e-SR）及舒張晚期應(yīng)變率（a-SR）。所有數(shù)據(jù)均測量3 次，取平均值。

所有受檢者均記錄身高、體質(zhì)量，實(shí)驗(yàn)室檢查檢測血常規(guī)、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）及糖化血紅蛋白（HbA1c）。

3.重復(fù)性檢驗(yàn)：從DCM組中隨機(jī)選取10例患者圖像，由兩名檢查者分別進(jìn)行心肌應(yīng)變分析，計(jì)算觀察者間的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)；1周后由其中一名檢查者再次進(jìn)行心肌應(yīng)變分析，計(jì)算觀察者內(nèi)的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，多組間比較采用單因素方差分析；組間兩兩比較行SNK-q檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、各組一般資料及實(shí)驗(yàn)檢查指標(biāo)比較

各組一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較見表1。各組間兩兩比較，年齡、性別、身高及體質(zhì)量指數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，DCM 組病程較糖尿病組長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與正常對照組比較，糖尿病組和DCM 組HbA1c、TC、TG、LDL 均增高，HDL 減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），糖尿病組與DCM 組比較，TC、TG、LDL、HDL差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、各組超聲檢測參數(shù)比較

各組超聲檢測參數(shù)比較見表2。各組間兩兩比較，LVIDd、IVS d、LVP Wd、LVEF、LAAD、LAVmax 及LAVImax 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。糖尿病組與正常對照組比較，E、A 及E/A 值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與正常對照組比較，DCM 組E 減低，A 增高，E/A 值明顯減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。與正常對照組比較，糖尿病組和DCM 組SS、s-SR、e-SR 均減低，DCM組較糖尿病組減低更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；糖尿病組a-SR 均高于正常對照組和DCM組，DCM 組高于正常對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見圖1。

表1 各組一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（x±s）

表2 各組超聲檢測參數(shù)比較（x±s）

圖1 各組左房整體縱向應(yīng)變及應(yīng)變率圖像

三、重復(fù)性檢驗(yàn)結(jié)果

觀察者內(nèi)的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.979（P<0.001），觀察者間的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.970（P<0.001）。

討 論

糖尿病引起心肌損害的發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，有研究［5］指出，高血糖是糖尿病患者心肌病變的中心環(huán)節(jié)，是心肌代謝異常的觸發(fā)因素，會(huì)導(dǎo)致心肌多種調(diào)節(jié)機(jī)制受損，如游離脂肪酸代謝異常、膠原沉積及纖維變性等，進(jìn)而出現(xiàn)心肌功能障礙。糖尿病性心肌病是糖尿病的主要并發(fā)癥之一［6］，其以舒張功能障礙為特征，是獨(dú)立于高血壓病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的一種以增加心肌纖維化、降低心室順應(yīng)性、使心室舒張和收縮功能不全的心肌疾病［7］。左房功能與左室舒張功能密切相關(guān)，其結(jié)構(gòu)重構(gòu)和功能改變是左室舒張受限的敏感指標(biāo)。近年來，2D-STI在診斷高血壓病、糖尿病、心房顫動(dòng)患者左房結(jié)構(gòu)和功能的細(xì)微改變方面表現(xiàn)出極高的敏感性和特異性［8-9］。基于此，本研究應(yīng)用2D-STI 評價(jià)2 型糖尿病患者早期左房結(jié)構(gòu)和功能的細(xì)微改變，為臨床診斷糖尿病引起的心肌病變提供更可靠、簡便的方法。

左房功能主要包括存儲(chǔ)功能、管道功能及泵功能。SS 和s-SR 代表左房儲(chǔ)存功能，即左房舒張功能，此時(shí)，左房心肌達(dá)到最大伸展及形變；e-SR 代表左房管道功能，為左室舒張?jiān)缙谛姆啃募】s短率；a-SR 代表左房泵功能，即左房收縮功能，為左室舒張晚期左房主動(dòng)收縮時(shí)心房心肌縮短率。左房心肌彈性是調(diào)節(jié)左房存儲(chǔ)功能的重要因素，隨年齡增加，左房心肌彈性減低，并不斷纖維化［10］。另外，彌漫性心肌纖維化可導(dǎo)致心肌硬度的改變，進(jìn)而引起左室舒張功能障礙［11］。因此，推測糖尿病患者左房心肌纖維化、左房硬度改變、彈性減低是糖尿病患者左房存儲(chǔ)功能障礙的主要原因。本研究中DCM 組患者糖尿病病程較糖尿病組患者長，心肌纖維化進(jìn)一步加重，致左房心肌順應(yīng)性減低，直接影響左房心肌最大伸展及形變程度，左房存儲(chǔ)功能降低。左房存儲(chǔ)功能代表左房順應(yīng)性和主動(dòng)舒張能力，其降低被認(rèn)為是早期心力衰竭的標(biāo)志［12］。2D-STI 可早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者左房存儲(chǔ)功能的改變，為早期發(fā)現(xiàn)心力衰竭提供敏感指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，與正常對照組比較，糖尿病組E、A及E/A值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明其舒張功能正常，SS、s-SR及e-SR均減低（均P<0.05）；DCM組患者E、A及E/A值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），表明其舒張功能受損，SS、s-SR、e-SR 減低更明顯（均P<0.05），提示糖尿病患者早期左房存儲(chǔ)和管道功能減低并非僅由左室舒張功能障礙引起，而是獨(dú)立于左室舒張功能障礙因素，與Davarpasand 等［9］研究結(jié)果一致。本研究中，糖尿病組患者舒張功能正常，e-SR 減低，發(fā)展至糖尿病心肌病階段，患者左室舒張功能障礙，e-SR 減低更明顯，一方面是由于糖尿病患者心肌細(xì)胞長期處于高血糖狀態(tài)所致，另一方面是由于發(fā)展至糖尿病心肌病階段，左室舒張功能障礙，心肌順應(yīng)性減低，左室舒張?jiān)缙诘热菔鎻垥r(shí)間縮短，左室內(nèi)充盈壓增高，對直接來自肺靜脈及左房內(nèi)的血液抽吸作用減低，進(jìn)一步影響左房管道功能。與Posina等［13］研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，糖尿病組左房存儲(chǔ)和管道功能均減低，左房助力泵功能代償性增高，以保持左室舒張期血容量。隨著病程延長，DCM 組患者心肌纖維化程度進(jìn)一步加重，左房硬度增加、順應(yīng)性減低，收縮力即泵功能出現(xiàn)改變。DCM組患者左房3個(gè)生理功能均減低，左室舒張期殘留于左房內(nèi)的血容量增加，左房代償性增大，以增加左室舒張期充盈量，滿足患者外周循環(huán)血量，進(jìn)一步解釋了其早期除舒張功能減低外，最早出現(xiàn)心臟器質(zhì)性病變是左房大小改變的原因［14］。由于本研究DCM 組患者左房大小改變的樣本量較少，今后還需進(jìn)一步深入研究。另外，心肌游離脂肪酸代謝異常、鈣穩(wěn)態(tài)失調(diào)及氧化應(yīng)激等共同作用也可能導(dǎo)致心肌功能障礙，左房存儲(chǔ)、管道及泵功能減低，本研究未對上述因素進(jìn)行分析，今后仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，糖尿病患者早期左室舒張功能正常，但其左房存儲(chǔ)和管道功能均已受損，糖尿病心肌病階段左房泵功能也隨之損害。2D-STI可以敏感地發(fā)現(xiàn)糖尿病患者左房功能改變，為臨床早期干預(yù)提供可靠依據(jù)。