劉坤鵬 殷 軍 彭亞瓊

作者單位：408000 重慶市涪陵中心醫(yī)院超聲科

患者女，73 歲，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛3 d，陣發(fā)性加重，未向腰背部放射。超聲檢查：左肝見一大小2.4 cm×1.6 cm低回聲結(jié)節(jié)，邊界清；CDFI 于結(jié)節(jié)內(nèi)未探及明顯血流信號(hào)，周邊探及一短棒狀血流信號(hào)（圖1）。超聲提示：①左肝低回聲結(jié)節(jié)，考慮膽管細(xì)胞癌；②脂肪肝。收入我院肝膽外科進(jìn)一步檢查，常規(guī)超聲表現(xiàn)同門診，超微血流成像示結(jié)節(jié)內(nèi)可探及少許血流信號(hào)（圖2）；超聲造影：左肝外葉下段（S3段）近包膜處實(shí)質(zhì)低回聲結(jié)節(jié)動(dòng)脈相周邊略呈不均勻稍高增強(qiáng)，內(nèi)部呈低增強(qiáng)，門脈相周邊呈低增強(qiáng)，內(nèi)部呈不均勻低增強(qiáng)，延遲相呈低至無(wú)增強(qiáng)（圖3）。CT 檢查：增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期肝Ⅲ段見一17 mm×15 mm 的稍低密度影，其邊緣見小片狀輕度強(qiáng)化影；門靜脈期顯示更清，延遲期強(qiáng)化范圍與門靜脈期相比似有向中心擴(kuò)大，病灶三期呈輕度持續(xù)強(qiáng)化。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲胎蛋白為2.02 ng/ml、糖類抗原199為8.60 U/ml，其余實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均無(wú)異常。術(shù)前診斷：①肝占位性病變；②脂肪肝。

患者于全身麻醉下行腹腔粘連松解術(shù)+肝左外葉切除手術(shù)，術(shù)中肝左外葉（S3段）可見一直徑約1.5 cm 的腫塊，質(zhì)地硬，呈灰白色，腫瘤平面低于肝表面，周邊未見衛(wèi)星灶，余肝臟質(zhì)地尚可，無(wú)肝硬化改變，肝十二指腸韌帶未捫及腫大淋巴結(jié)，將切除的左肝外葉標(biāo)本剖開見腫瘤剖面呈灰白色魚肉狀。病理結(jié)果：（左肝外葉）上皮樣血管內(nèi)皮瘤。

圖1 肝臟左葉低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，結(jié)節(jié)內(nèi)部未探及血流信號(hào)，周邊探及一短棒狀血流信號(hào)

圖2 超微血流成像示結(jié)節(jié)內(nèi)可探及少許血流信號(hào)

圖3 病灶及周圍肝實(shí)質(zhì)超聲造影圖（A～D分別為注射造影劑后22 s、51 s、103 s、343 s）

討論：肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤是一種來(lái)源于血管內(nèi)皮細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞的、介于血管瘤與血管肉瘤之間的罕見肝臟低度惡性腫瘤。其病因尚不清楚，目前普遍認(rèn)為可能與口服避孕藥、酒精、乙烯基、石棉、氧化釷膠體接觸史、肝臟外傷及病毒性肝炎史等有關(guān)。肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤臨床癥狀缺乏特異性，故術(shù)前誤診率較高。其聲像圖表現(xiàn)亦缺乏特異性，與肝血管瘤、轉(zhuǎn)移性肝癌及膽管細(xì)胞癌鑒別困難。本例誤診原因考慮為超聲醫(yī)師對(duì)本病缺乏認(rèn)識(shí)，加之本例臨床癥狀和常規(guī)超聲表現(xiàn)均無(wú)特異性。為明確診斷，本例采用了局部放大功能和超微血流成像技術(shù)，清晰顯示了二維聲像圖的細(xì)節(jié)和病灶內(nèi)微血管情況，為本病的鑒別診斷提供了準(zhǔn)確信息。