陳 萍 唐春霖 陳凱旋 譚 鷹 馬寬生 夏 鋒 馮 凱 柴躍龍 郭燕麗

超聲引導(dǎo)下射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）是目前微創(chuàng)治療肝腫瘤的常用方法，具有實(shí)時(shí)、無輻射、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)［1］。傳統(tǒng)的單極射頻消融（MRFA）因腫瘤治療邊緣不足或無足夠的壞死體積，容易引起殘留。無接觸多極射頻消融（No-touch RFA）是近年提出的治療肝腫瘤的新方法［2］，其使用多根電極針置于腫瘤周邊進(jìn)行治療，不直接穿刺腫瘤，要求引導(dǎo)RFA 治療的超聲醫(yī)師準(zhǔn)確測(cè)量病灶大小并定位腫瘤的邊緣位置。術(shù)中使用超聲造影引導(dǎo)RFA 治療能夠?qū)崿F(xiàn)精準(zhǔn)定位，實(shí)時(shí)顯示穿刺進(jìn)針過程，確保穿刺的準(zhǔn)確性和安全性，有助于臨床制定消融計(jì)劃，提高RFA 治療成功率［3］。本研究回顧性分析在我院肝膽外科行超聲造影引導(dǎo)下M-RFA 和No-touch RFA 治療肝腫瘤患者的病歷資料，分析兩種治療方法的療效，比較其臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2015 年2 月至2017 年5 月在我院肝膽外科行超聲造影引導(dǎo)下M-RFA 和No-touch RFA 治療肝腫瘤的患者94例，其中M-RFA組44例，男39例，女5例，年齡24～76 歲，平均（54.0±11.9）歲，病灶平均直徑（16.45±4.44）mm，有乙肝病史者43例；No-touch RFA組50 例，男46 例，女4 例，年齡33～76 歲，平均（51.4±10.4）歲，病灶平均直徑（19.65±4.94）mm，有乙肝病史者47 例，丙肝病史者1 例，酒精性肝病患者1 例；兩組術(shù)前病灶大小比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝腫瘤，均為單發(fā)病灶，腫瘤直徑<25 mm；無腹水，無嚴(yán)重的心、肝、肺等重要器官功能障礙；術(shù)前凝血功能、血常規(guī)及肝腎功能檢查結(jié)果均正常。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器與試劑：使用西門子Acuson Sequoia 512 和邁瑞Resona 7 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率4.5～5.0 MHz；配備實(shí)時(shí)造影匹配成像技術(shù)，機(jī)械指數(shù)0.04～0.06。RFA 使用四川綿陽立德電子股份有限公司生產(chǎn)的LDRF-120S 型多極射頻消融儀。超聲造影劑為意大利Bracco 公司生產(chǎn)的注射用六氟化硫微泡（SonoVue?），加入5.0 ml 生理鹽水振蕩均勻配制成造影劑混懸液備用。

2.方法：RFA 治療前1 周行超聲造影、肝腫瘤特異性MRI 或增強(qiáng)CT 兩種以上影像學(xué)檢查，確定腫瘤位置、大小、數(shù)量、血供及周邊毗鄰情況。治療時(shí)采用超聲造影實(shí)時(shí)引導(dǎo)，于患者肘靜脈團(tuán)注超聲造影劑混懸液2.0 ml～2.5 ml，再次確定腫瘤范圍、邊界及其毗鄰關(guān)系?；颊哂谌砺樽硐滦蠷FA 手術(shù)，選取最佳進(jìn)針路徑，避開大血管、膽管及周邊重要臟器，確定射頻電極針的數(shù)量及消融時(shí)間，穿刺點(diǎn)作體表標(biāo)記，于超聲造影引導(dǎo)下行穿刺活檢，然后將射頻電極針經(jīng)皮穿刺進(jìn)入肝內(nèi)。M-RFA 組采用一根電極針直接穿刺腫瘤，電極針置于腫瘤的中心位置（圖1A）；No-touch RFA 組則采用無瘤原則，將兩根電極針置于腫瘤周邊（圖1B），電極針不接觸腫瘤，兩根針同時(shí)進(jìn)行消融。超聲造影實(shí)時(shí)監(jiān)控消融治療，評(píng)估滅活范圍，確認(rèn)一過性強(qiáng)回聲的范圍超過腫瘤大小后，拔出消融針，退針過程中常規(guī)對(duì)針道進(jìn)行消融，退針后超聲觀察消融區(qū)域、周邊及肝周，記錄有無出血、氣胸等并發(fā)癥。

3.療效評(píng)價(jià)：RFA 術(shù)后3 d 內(nèi)復(fù)查超聲造影，比較兩組腫瘤滅活情況，并檢查患者肝功能、血小板、甲胎蛋白（AFP）等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，記錄有無并發(fā)癥發(fā)生。隨訪24個(gè)月，于RFA術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月及24 個(gè)月復(fù)查超聲造影、肝腫瘤特異性MRI 或增強(qiáng)CT。超聲造影評(píng)價(jià)療效指標(biāo)：動(dòng)脈相原病灶區(qū)域消融滅活范圍大于原病灶大小，呈無增強(qiáng)區(qū)，無殘留的增強(qiáng)活性區(qū)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s 表示，組間比較行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或百分比表示，行χ2檢驗(yàn)。生存分析采用Kaplan-Meier 生存曲線表示，組間比較行Log-Rank 檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組治療后腫瘤滅活情況比較

RFA 治療結(jié)束時(shí)，病灶區(qū)域呈氣化強(qiáng)回聲區(qū)（圖2A），術(shù)后3 d內(nèi)復(fù)查超聲造影，原病灶區(qū)域呈無增強(qiáng)區(qū)（圖2B）。M-RFA組44例患者經(jīng)RFA治療后超聲造影測(cè)量腫瘤滅活范圍平均值為38.36 mm×31.31 mm，其中4例患者腫瘤殘存少許活性增強(qiáng)區(qū)，消融不完全，腫瘤完全滅活率為90.90%（40/44）；No-touch RFA 組50 例患者經(jīng)RFA 治療后超聲造影測(cè)量腫瘤滅活范圍平均值為46.70 mm×35.82 mm，其中1例患者腫瘤消融不完全，殘存少許活性增強(qiáng)區(qū)，腫瘤完全滅活率為98.00%（49/50）。兩組腫瘤完全滅活率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

圖2 M-RFA組同一患者RFA治療結(jié)束時(shí)及治療后2 d超聲造影圖

二、兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

M-RFA組AFP陽性患者21例，術(shù)后1個(gè)月9例明顯下降，12例轉(zhuǎn)陰；No-touch RFA組AFP陽性患者20例，術(shù)后1 個(gè)月6 例明顯下降，14 例轉(zhuǎn)陰，兩組術(shù)前術(shù)后AFP 水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.001）。兩組患者術(shù)后堿性磷酸酶水平較均術(shù)前略有上升，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其余實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（±s）

與同組術(shù)前比較，*P<0.001。AFP：甲胎蛋白

組別M-RFA組術(shù)前術(shù)后1個(gè)月No-touch RFA組術(shù)前術(shù)后1個(gè)月AFP（μg/L）145.07±383.43 49.28±135.35*132.71±362.73 45.72±111.75*總膽紅素（μmol/L）20.02±33.33 20.61±34.43 19.81±7.76 18.48±7.67白蛋白（g/L）39.59±45.31 39.65±46.55 44.09±4.92 44.55±5.34堿性磷酸酶（U/L）110.03±158.45 115.46±161.79 110.57±56.16 127.43±63.78血小板計(jì)數(shù)（×109/L）84.76±130.27 92.00±52.56 119.77±48.02 118.73±41.12

三、兩組術(shù)后隨訪情況比較

兩組患者均于RFA治療后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、18 個(gè)月、24 個(gè)月復(fù)查超聲造影、肝腫瘤特異性MRI、增強(qiáng)CT，兩組無瘤生存率情況見圖3。術(shù)后隨訪24個(gè)月，No-touch RFA 組無瘤生存率為68.00%（34/50），MRFA組無瘤生存率為47.73%（21/44），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.041）。

圖3 兩組RFA治療后無瘤生存曲線圖

四、并發(fā)癥

兩組RFA 術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，M-RFA 組出現(xiàn)少量反應(yīng)性胸腔積液3 例，少量出血1 例；Notouch RFA 組出現(xiàn)少量反應(yīng)性胸腔積液2 例，少量出血2 例；兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

研究［4］證實(shí)，超聲引導(dǎo)下RFA是治療最大徑<3 cm肝腫瘤應(yīng)用最廣泛、最有效的治療方法之一，可作為手術(shù)治療的替代方法。RFA 是通過高頻電磁波產(chǎn)生生物能源，形成>60°C 的溫度造成熱損傷，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞蛋白質(zhì)變性和組織凝固性壞死。消融治療的目標(biāo)是一次性完全消融，因此，消融治療前準(zhǔn)確檢出病灶、測(cè)量其大小、明確腫瘤邊界及術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)并精準(zhǔn)定位是成功消融的關(guān)鍵，但如何提高術(shù)中定位的準(zhǔn)確性仍然是一個(gè)難題［5］。目前，通常使用常規(guī)超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)RFA 治療，但由于常規(guī)超聲對(duì)腫瘤邊界判斷不夠準(zhǔn)確，特別是常規(guī)超聲顯示不清的病灶，在RFA 術(shù)中無法準(zhǔn)確定位，影響治療效果［6］。研究［7］表明，超聲造影能客觀反映肝腫瘤大小及對(duì)周圍組織的浸潤情況，可以準(zhǔn)確界定腫瘤范圍及邊界。因此，使用超聲造影實(shí)時(shí)引導(dǎo)RFA治療能有效提高治療效果。

直接穿刺腫瘤M-RFA 治療的主要不足是僅能提供有限的壞死體積，可能會(huì)引起治療邊緣不足，且直接穿刺使腫瘤周圍癌細(xì)胞受到擠壓，導(dǎo)致腫瘤壓力增大，更容易發(fā)生腫瘤局部殘留和短期肝內(nèi)轉(zhuǎn)移［8］。No-touch RFA 是一種新興的局部消融技術(shù)，其治療方法是使用多根電極針穿刺到肝內(nèi)，置于腫瘤周邊，避免直接穿刺腫瘤，在技術(shù)層面，其超越了常規(guī)M-RFA治療，要求引導(dǎo)治療的超聲醫(yī)師準(zhǔn)確測(cè)量病灶大小并定位腫瘤的邊緣位置。文獻(xiàn)［9］報(bào)道，No-touch RFA 可以降低肝腫瘤播散和腹腔出血的風(fēng)險(xiǎn)。Hocquelet等［2］報(bào)道，No-touch RFA 較直接穿刺技術(shù)能更好地控制腫瘤局部復(fù)發(fā)。本研究應(yīng)用超聲造影引導(dǎo)下MRFA 和No-touch RFA 兩種方法治療肝腫瘤患者，結(jié)果顯示超聲造影測(cè)量M-RFA 組腫瘤滅活范圍平均值為38.36 mm×31.31 mm，No-touch RFA 組為46.70 mm×35.82 mm，為射頻消融后制定合理的RFA 治療方案提供了準(zhǔn)確依據(jù)。

AFP 是判斷肝細(xì)胞癌預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)，若術(shù)后半個(gè)月AFP 仍未降低或恢復(fù)到正常水平，預(yù)示體內(nèi)可能存有殘余癌灶。本研究結(jié)果顯示，No-touch RFA組腫瘤完全滅活率明顯高于M-RFA 組（98.00% vs.90.90%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；RFA治療后隨訪24個(gè)月，No-touch RFA組無瘤生存率明顯高于M-RFA組（68.00% vs. 47.72%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.041）。Seror 等［9］研究認(rèn)為M-RFA 是從腫瘤的中心位置向腫瘤周邊離心性消融，可能無法保證足夠的消融安全邊緣，而No-touch RFA 是從腫瘤周邊到中心位置向心性消融，確保了足夠的消融安全邊緣。本研究也認(rèn)為No-touch RFA 消融范圍大，對(duì)病灶消融徹底，不容易產(chǎn)生殘留，復(fù)發(fā)率低，與文獻(xiàn)［9］報(bào)道一致。

超聲造影不僅可用于RFA 術(shù)前評(píng)估、術(shù)中引導(dǎo)，還可作為評(píng)估療效的一種有效手段。本研究所有患者RFA 治療后3 d 內(nèi)復(fù)查超聲造影，將消融后壞死區(qū)域與原病灶位置進(jìn)行比較，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)殘留灶。本研究5例患者存在少許活性增強(qiáng)區(qū)，提示消融不完全，分析原因主要是病灶直徑>20 mm且病灶鄰近大血管。

本研究的局限性：①對(duì)于常規(guī)超聲顯示不清的病灶及靠近膈頂部或腸道的病灶，因超聲造影動(dòng)脈相持續(xù)時(shí)間短，無法對(duì)整個(gè)肝臟進(jìn)行檢查，檢查敏感性不高；②樣本量較小，且患者未隨機(jī)分配，存在一定偏差；③目前國內(nèi)開展No-touch RFA 技術(shù)的醫(yī)院較少，缺乏多中心大規(guī)模的前瞻性研究作為對(duì)照。

綜上所述，超聲造影可以準(zhǔn)確引導(dǎo)定位、監(jiān)測(cè)RFA 治療及有效評(píng)估術(shù)后療效。與M-RFA 相比，超聲造影引導(dǎo)下No-touch RFA 治療方法療效顯著，可明顯提高肝腫瘤患者的無瘤生存率，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。